ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА

Одним из основных, весьма живучих источников операционных ошибок в офтальмохирургии является слабое знание врачом топографической анатомии вообще и в области глазницы в частности.

Известно, что область век и окружающие их ткани снабжены большим количеством чувствительных и двигательных нервных окончаний, а также артериальных, венозных и лимфатических сосудов (см. гл. 1, рис. 9, 12, 14).

Волокна лицевого нерва, обеспечивающие двигательную иннервацию орбитальной части круговой мышцы век, проходят на большой глубине — почти на уровне надкостницы. Вот почему введение новокаина в поверхностные и даже средние слои этой мышцы для временной блокады ее двигательной активности (акинезия) при прочих равных условиях проявится меньшим эффектом, чем в случае, когда этот же раствор будет введен в более глубокие отделы.

Введение при акинезии инъекционной иглы в поверхностные или в средние слои височной части круговой мышцы века нежелательно еще и потому, что в этой области имеется много артериальных и венозных сосудов, которые проходят относительно неглубоко (в отличие от сосудов, расположенных в верхневнутренней части входа в глазницу). Поэтому при движении иглы в поверхностных или средних слоях круговой мышцы века в наружной области будущего операционного поля вероятность повреждения сосудов и формирования внутримышечных гематом существенно возрастает.

Своеобразен также ход лимфатических сосудов в этой области. Массивная инъекция раствора вблизи височного края глазницы чревата блокадой лимфатических путей, идущих к предушному лимфатическому узлу. Отсюда велика опасность развития послеоперационной «слоновости» верхнего века, которая иногда наблюдается после операций на глазном яблоке.

На рис. 33 представлена схема глубокой структуры век, лишенных кожно-мышечной пластинки. Знание топографии этой зоны важно при тех подготовительных манипуляциях, которые, в частности, обеспечивают дополнительное расширение глазной щели (кантотомия, кантолиз). Рассечение наружной спайки век ножницами не должно доходить до кости, так как именно здесь — над наружной спайкой в толще орбитальной мышцы века в вертикальном направлении — проходят артериальные и венозные сосуды, повреждение которых сопровождается длительным кровотечением.

Рис. 33. Схема глубокой структуры век (по: Duke-Elder S. [2]): 1 — хрящ верхнего века; 2 — хрящ нижнего века; 3 — внутренняя спайка век и слезный мешок; 4 — наружная спайка век; 5 — мышца, поднимающая верхнее веко; 6— тарзоорбитальная фасция; 7 — части фасции, проецирующиеся на конъюнктивальную полость; 8 — основная слезная железа и ее протоки.

Очень важно отчетливо представлять топографию конъюнктивального мешка. При сомкнутых веках хорошо видно, что конъюнктивальный мешок асимметричен. В частности, глубина верхнего свода примерно в 1,5 раза больше нижнего (см. рис. 33 и гл. 1, рис. 12), а общая протяженность конъюнктивы верхнего века почти в 4 раза превышает протяженность конъюнктивы нижнего века.

При взгляде кверху верхний свод, естественно, смещается в том же направлении. И площадь конъюнктивы, покрывающей верхнюю часть глазного яблока, уменьшается. При этом нижний свод укорачивается за счет перехода части конъюнктивального свода на поверхность склеры. К сожалению, рассмотренные топографические особенности не всегда учитываются при ретробульбарной инъекции, в связи с чем резко увеличивается вероятность повреждения иглой конъюнктивы при выполнении данной манипуляции через кожу века и недостаточном отклонении взора кверху.

При отклонении глазного яблока книзу (например, путем подтягивания уздечного шва) высота конъюнктивального мешка от края века уменьшается ровно настолько, насколько увеличивается покрытие конъюнктивой свода верхней половины глазного яблока. В результате верхний свод может опуститься до упора в браншу расширителя, что ограничит свободу дальнейшего отведения глазного яблока книзу (естественно, наряду с возрастающим натяжением верхней прямой мышцы). Между прочим, это обстоятельство вынуждает воздерживаться от использования векорасширителей с избыточно выступающими в сторону сводов захватами бранш при операциях в зоне верхнего лимба.

При отклонении центра роговицы книзу глубина верхнего свода уменьшается, несмотря на то, что часть конъюнктивы свода, переходя на поверхность склеры, создает противоположное впечатление. Эти отношения позволят более четко представить себе технику кантолиза и избежать ошибки при выполнении этой процедуры.

Толщина слизистой оболочки глазного яблока зависит в основном от мощности ее субэпителиального слоя, которая, как известно, в пожилом возрасте существенно снижается. Показателем этой толщины, как и выраженности расположенной глубже vaginae bulbi, может являться отчетливость контурирова- ния сквозь покровные ткани крупных эписклеральных сосудов.

Линия прикрепления собственно конъюнктивы к глазному яблоку спереди в основном проходит по лимбу, заходя в верхней его части на 1-2 мм на поверхность роговицы. В хирургическом плане линией прикрепления конъюнктивы к роговице следует считать тот предел, далее которого тупым путем конъюнктиву отслоить от роговицы уже не удается. Это очень важно учитывать при вскрытии глазного яблока из-под лоскута конъюнктивы, выкроенного основанием к лимбу, на меридиане от 10 до 14 часов, так как позволяет проводить лимбальные и даже роговичные разрезы без нарушения целостности эпителиального пласта слизистой оболочки.

Расположенная под конъюнктивой глазного яблока vagina bulbi представляет собой ткань, в которой следует различать наружный листок, внутренний листок и заключенную между ними многослойную соединительную ткань.

Наружный листок прикрепляется к склере в 1-2 мм кзади от линии лимба. Таким образом, между линией прикрепления эпителиальной пластинки конъюнктивы на роговице и линией прикрепления наружного листка vaginae bulbi к склере в области лимба образуется зона, которую целесообразно выделить как роговично-склеральное «хирургическое» кольцо, где выход на фиброзную капсулу режущим инструментом можно осуществить без повреждения vaginae bulbi и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов (конечно, после предварительной отсепаровки эпителиального пласта конъюнктивы от ее подслизистого слоя). В верхнем отделе глазного яблока роговичная часть этого кольца, которая имеет серповидную форму, настолько широка, что позволяет соединять края лимбального разреза швами из-под откинутого лоскута конъюнктивы, не повреждая иглой ни слизистую оболочку, ни vaginae bulbi.

Начинаясь вблизи лимба, наружный листок vaginae bulbi простирается над склерой в проекции цилиарного тела, далее вступает в связь с прямыми мышцами глазного яблока и сопровождает их кзади до вершины глазницы, образуя фасциальные влагалища мышцы и связывающую их межмышечную «фасциальную связку».

Именно эта фасциальная связка вместе с прямыми мышцами образует так называемую мышечную воронку (см. гл. 13, рис. 124). Внутри этой воронки располагается цилиарный узел, блокада которого обеспечивает хорошую ретробульбарную анестезию. Полагаем, что без учета этих топографических особенностей мышечной воронки выполнить правильную ретробульбарную анестезию невозможно.

В мышечной воронке расположены также зрительный нерв, нижняя глазная вена и глазная артерия, повреждение которых при инъекции лекарственных веществ в эту область служит источником тяжелых осложнений. Поэтому для такой инъекции лучше пользоваться не очень острой иглой.

Внутренний листок vaginae bulbi спереди прикрепляется к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Начиная с этой зоны она покрывает глазное яблоко, заканчиваясь у кольцевой линии, которая не доходит до зрительного нерва примерно на 3-4 мм.

Таким образом, наружный листок vaginae bulbi спереди простирается почти до лимба, а внутренний — лишь до линии прикрепления прямых мышц глаза.

Но vaginaе bulbi состоит не только из этих двух листков. В экваториальной и преэкваториальной зонах между этими листками находится довольно рыхлая соединительная ткань, имеющая четко выраженную слоистую структуру. Каждому, кто выполнял операцию с подходом к фиброзной капсуле в этой зоне, хорошо известны трудности, которые испытывает хирург, если одновременно не просекаются оба листка vaginae bulbi: как правило, инструменты начинают «вязнуть» в ее слоях, особенно если здесь была сделана ранее инъекция новокаина.

На участках склеры, где внутренний листок vaginae bulbi отсутствует (т. е. кпереди от линии его прикрепления к глазному яблоку), эти промежуточные соединительнотканные слои начинают прикрепляться непосредственно к эписклере. Такое сращение сильнее всего выражено в межмышечных промежутках на височной половине глазного яблока. Несколько слабее эта связь выражена в симметричных участках внутренней части глазного яблока. Именно поэтому процедура отделения vaginae bulbi от эписклеры в промежуточных меридианах отнюдь не ограничивается разрезом наружного листка вдоль линии пара- лимбальной фиксации, а требует еще и инструментальной отсепаровки соединительнотканных элементов vaginae bulbi кзади: от лимба по крайней мере на 4-5 мм.

В этом плане исключение составляют участки склеры, расположенные кпереди от линии прикрепления прямых мышц глаза. На этих участках соединительнотканные элементы vaginae bulbi тратятся на формирование влагалищ мышечных сухожилий. Видимо, поэтому кпереди от мышц vaginae bulbi представлена фактически одним лишь наружным листком, который фиксируется только у лимба. Теперь понятно, почему меридиан 12 часов является излюбленным местом для производства антиглаукомных операций. И это несмотря на то, что в этой зоне сосудистая сеть в эписклере выражена сильнее, чем в косых меридианах.

При манипуляциях на vaginae bulbi с последующим ушиванием ее разреза возможны ошибки и по той причине, что она обладает выраженной эластичностью.

Большинство операций, как известно, выполняется в верхней половине глазного яблока. Офтальмохирурги хорошо знают, что сухожилие верхней косой мышцы проходит под брюшком верхней прямой мышцы (см. гл. 1, рис. 17). По аналогии многие полагают, что такое же соотношение наблюдается и в нижней части глазного яблока. Однако это не так. Здесь, наоборот, сухожилие нижней косой мышцы располагается над брюшком нижней прямой мышцы (лишь в зоне наружной прямой мышцы оно действительно проходит под ее сухожилием, рис. 35). Поэтому при манипуляциях в нижней части глазного яблока нужно проявлять особую осторожность, чтобы не повредить волокна нижней косой мышцы.

На рис. 34 представлены усредненные данные по хирургической топографии мышечно-склеральных взаимоотношений в передней половине глазного яблока. Как видно, каждая из мышц характеризуется своими топографическими особенностями, которые всегда следует иметь в виду при операциях, связанных с прошиванием или пересечением их сухожилий. Особенно это относится к тем прямым мышцам, которые имеют косую линию прикрепления.

Кроме указанных на рисунке значений, желательно знать, что двигательные нервы прямых мышц входят в мышечные волокна примерно в 25 мм от места их прикрепления к склере. Поэтому, расщепляя или перерезая эти мышцы даже на довольно большом расстоянии от склеры, хирург практически не рискует повредить основные стволики двигательных нервов.

В этом отношении еще более безопасны манипуляции с сухожилием верхней косой мышцы, которая получает двигательную иннервацию глубоко в глазнице, за блоком.

Рис. 34. Длина и хирургическая топография прикрепления сухожилий прямых мышц правого глаза к склере (все размеры в миллиметрах указаны стрелками): 1 — наружная прямая мышца; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — внутренняя прямая мышца; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — нижняя косая мышца; 7 — лимб.

Иное дело — нижняя косая мышца. Волокна глазодвигательного нерва входят в эту мышцу примерно у медиального края нижней прямой мышцы. Поэтому при манипуляциях на нижней прямой мышце легко повредить ветвь глазодвигательного нерва, иннервирующего нижнюю косую мышцу. Иными словами, манипуляции на нижней косой мышце надо ограничивать областью нижненаружного квадранта.

Известно, что наружные прямые мышцы имеют почти одинаковую длину — 40-42 мм. Тем не менее их пассивная растяжимость при тракциях уздечным швом не одинакова: для нижней прямой мышцы она составляет 7 мм, а для остальных — 10 мм. Из этого следует, что глазное яблоко без повреждения мышцы можно отвести путем тракции за уздечный шов книзу примерно настолько, что верхняя часть лимба займет положение, которое соответствует месту нижнего лимба при взгляде прямо (сдвиг примерно на 60° против 45° отклонения глазного яблока при естественном его повороте в крайнюю позицию). А эффект уздечного шва, накладываемого на нижнюю прямую мышцу, меньше. И это следует учитывать при операциях в нижней половине глазного яблока.

При хирургических вмешательствах в верхней части глазного яблока надо помнить еще и о том, что верхняя прямая мышца имеет тесную фасциальную связь с мышцей, поднимающей верхнее веко. Избыточные и по силе, и по длительности тракции уздечным швом за верхнюю прямую мышцу в ходе операции могут явиться причиной развития длительного послеоперационного птоза, возникновение которого после операции на глазном яблоке так удивляет многих начинающих офтальмохирургов.

В ходе некоторых операций на глазном яблоке (циркляж, другие вмешательства по поводу отслойки сетчатки, диасклеральное извлечение инородного тела и др.) места прикрепления прямых мышц к эписклере могут служить полезным ориентиром для отсчета продвижения инструментов по задней полусфере глаза. Величины, характеризующие расстояние до экватора глазного яблока и до зрительного нерва от линии прикрепления прямых мышц по дуге, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Отстояние средних точек в линиях прикрепления глазодвигательных мышц

от анатомических ориентиров

На рис. 35 приведена схема задней проекции глазного яблока с примерным значением отстояния важных в хирургическом плане образований (зрительный нерв, задние цилиарные сосуды и нервы, вортикозные вены) от экватора и от линии прикрепления косых мышц глаза. Правда, они довольно условны, так как топография этой зоны подвержена значительной индивидуальной изменчивости.

При всех манипуляциях за экватором глазного яблока всегда надо помнить об анатомических особенностях проходящих здесь вортикозных вен. Речь идет о том, что все четыре вортикозные вены выходят из склеры на разном расстоянии от лимба: нижненазальная и нижневисочная в 18-19 мм, верхненазальная — в 20 и верхневисочная — в 22 мм от лимба, а входит каждая из них из сосудистой оболочки в склеру примерно на 4 мм ближе от места выхода ее из склеры. Это и обеспечивает ее косой ход в склеральной ткани.

Знание этого позволит предупредить возможность возникновения сильного кровотечения под прямым действием инструмента или в случае, когда по ходу операции планируется выполнить разрез средних и глубоких слоев склеры в этих зонах. Это необходимо учитывать при операциях по поводу отслойки сетчатки, когда она включает в себя элемент проведения циркляж- ной ленты. Ведь нижние вортикозные вены входят из хороидеи в склеру всего на расстоянии 14,5-15 мм от лимба, т. е. в 1,5-2 мм от линии экватора

Рис. 35. Хирургическая топография заднего отдела глазного яблока (для правого глаза) (по: Зальцман М., 1913 [1]): 1 — зрительный нерв с оболочками; 2 — проекция центральной ямки; 3 — верхненосовая вортикозная вена; 4 — нижненосовая вортикозная вена; 5 — нижневисочная вортикозная вена; 6— верхневисочная вортикозная вена; 7 — вход в глазное яблоко длинных задних ресничных артерий и нервов; 8 — вход задних коротких ресничных артерий; 9 — сухожилие верхней косой мышцы; 10 — верхняя прямая мышца; 11 — нижняя косая мышца; 12 — нижняя прямая мышца; 13, 14 — горизонтальные прямые мышцы.

глаза. Малейшая неточность — и интрасклеральные участки этих вен окажутся под действием циркляжной ленты со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями.

О бережном отношении к крайне деликатной системе кровоснабжения глазного яблока, практически лишенной коллатералей, приходится думать и тогда, когда объектом манипуляции становится задний отдел глазного яблока (например, пломбировка разрыва сетчатки в области заднего полюса) или ретробульбарная часть зрительного нерва (к примеру, при стимулирующих хирургических процедурах). На рис. 36 показана схема кровоснабжения этой зоны глаза, которая позволит хирургу более тщательно планировать траектории движений концов расслаивающих и режущих инструментов (см. также гл. 1, рис. 21).

Крайне важна информация о так называемой «подвеске» глазного яблока, которая обеспечивает его центральное положение в глазнице при вертикальном положении тела. Анатомические структуры, входящие в эту «подвеску», представляют собой прочную, но весьма эластичную фасциальную связь сухожильных влагалищ наружных мышц глаза со стенками орбиты (в основном в горизонтальном меридиане). Заметна она и в верхнем отделе глазницы,

Рис. 36. Топография тканей в области выхода зрительного нерва из глаза (разрез): 1 — зрительный нерв; 2 — vaginae bulbi; 3 — задний «свод» тенонова пространства; 4 — задние длинные ресничные артерии; 5 — цинново артериальное кольцо; 6 — задние короткие ресничные артерии; 7 — центральные арте- риола и венула сетчатки.

где в систему включено влагалище мышцы, поднимающей верхнее веко. Эта довольно подвижная система располагается вне vaginae bulbi и позади свода конъюнктивы. Наиболее выражена она в плоскости экватора по нижней полусфере глаза (связка Локвуда), так как именно на эту часть приходится основной вес (масса) глазного яблока.

Учитывая чрезвычайную значимость этого аппарата для положения глазного яблока в орбите и его двигательной функции, операции на склере надо проводить после рассечения конъюнктивы и vaginae bulbi с обязательным выходом в субтенониальное (теноново) пространство. При этом все манипуляции по улучшению обзора в заднем отделе глазного яблока (наложение крючков, ретракторов, временное пересечение мышц и др.) надо проводить с максимальной осторожностью, чтобы не наносить избыточную травму окружающему глазное яблоко связочному аппарату (см. гл. 1, рис. 8).

Наружная оболочка глаза — фиброзная капсула является наиболее прочным образованием глазного яблока и составляет как бы его «скелет». Общая ее длина в переднезаднем направлении зависит от многих обстоятельств (возраст, пол, клиническая рефракция и т. д.) и колеблется в относительно широких пределах.

Столь же неодинакова величина, характеризующая окружность наружной оболочки глаза в зоне экватора. Но в среднем можно считать, что по внешней стороне она равна примерно 75 мм. Не учитывая этого обстоятельства, можно впасть в ошибку, скажем, при заготовке ленты для кругового вдавливания склеры (в ходе операции против отслойки сетчатки).

Несмотря на сравнительно малую площадь роговицы, величины, определяющие ее диаметр, кривизну, толщину и другие параметры, значительно варьируются (см. гл. 1, табл. 1).

Вне зависимости от пола и возраста толщина роговицы несколько уменьшается, причем при прочих равных условиях ее толщина в нижней половине всегда остается меньшей, чем в верхней. При планировании почти сквозных разрезов во избежание перфорации хирург должен ориентироваться на это, а также учитывать индивидуальную толщину роговицы именно в нижней, более тонкой, ее части (табл. 3).

Таблица 3

Толщина роговицы в нижних ее секторах при различном отстоянии

от центра

Применительно к оперативной офтальмологии имеет смысл привлечь внимание к следующим особенностям тканей, составляющих роговицу.

Связь переднего эпителия и передней пограничной пластинки даже в нормальной роговице довольно слабая. Поэтому малейшее неосторожное касание любым инструментом (даже ватным банничком или марлевой салфеткой) сопровождается слущиванием эпителиального покрова. Многие не придают этому обстоятельству должного значения, так как считают, что целостность роговицы благодаря хорошей регенеративной способности эпителия довольно быстро восстанавливается. Это действительно так. Но, во-первых, деэпителизация даже на очень малом участке роговицы всегда сопровождается выраженным болевым рефлексом. Спрашивается, зачем больному во время операции на глазном яблоке предоставлять эту дополнительную «услугу», которая в послеоперационном периоде на протяжении нескольких часов (а иногда и дней) является причиной болевых ощущений. Во-вторых, для роговицы, лишенной на том или ином участке эпителия, существует реальная опасность инфицирования.

Многие хирургические вмешательства выполняются в ситуации, когда роговица непосредственно вовлечена в патологический процесс (острый ке- ратоконус, эндотелиально-эпителиальная дистрофия и др.), который сопровождается не только нарушением ее прозрачности, но и значительным утолщением из-за отека стромы (до 2-3 мм). В этих условиях слабая связь между эпителием и передней пограничной пластинкой проявляется особенно отчетливо (эпителий снимается пластами). Более того, нарушается прочная связь и между внутренними слоями собственного вещества роговицы. Здесь нередко образуются щелевидные пространства, заполненные жидким содержимым. Заметим, кстати, что наличие таких потенциальных полостей в собственном веществе позволяет при необходимости вводить лекарственные вещества в растворе непосредственно в толщу роговицы в довольно больших количествах.

Расщепление собственного вещества в той или иной степени ослабляет сопротивление роговицы внутриглазному давлению. В итоге в последующем формируется выпячивание с одновременным истончением роговичной ткани.

Отек роговицы с утолщением ее ткани происходит и в зоне сквозных ранений (разрезов) роговицы. При таких измененных тканях надо проявлять особую бдительность и все манипуляции выполнять с большой осторожностью. Но очень важно еще и правильно соединить края разреза роговицы после окончания основного этапа внутриполостной операции для того, чтобы обеспечить хорошую адаптацию операционной раны. Дело в том, что выраженность отека краев раны роговицы, а следовательно, и их толщина на разных участках (в частности, в зависимости от расстояния до лимба) могут быть различны. Особенно после избыточно длительного вмешательства.

Со стороны передней камеры роговица выстлана задним эпителием (эндотелием). Через его гексагональные клетки, которые располагаются одним пластом, осуществляется регулярное и строго дозированное поступление камерной влаги в роговицу. К сожалению, почти при всех хирургических вмешательствах, сопровождающихся вскрытием передней камеры, какая-то часть этих клеток повреждается (струей жидкости, которая вводится в переднюю камеру, кончиками инструментов, контактирующих с задним эпителием, и т. д.). Небольшие дефекты, как правило, «затягиваются» за счет уплощения и раздвигания этих клеточных элементов (но не за счет их размножения).

При потере определенной части гексагональных клеток нормальная функция эндотелия нарушается. В результате изменяется водный баланс в роговице и, как следствие, развивается тяжелейшее осложнение — эндотелиальноэпителиальная дистрофия.

Следует особо подчеркнуть, что клинические признаки эндотелиальноэпителиальной дистрофии, связанной с хирургическим вмешательством, могут развиваться не в ближайшие дни после операции и тем более не на операционном столе. Это создает иллюзию отсутствия ответственности хирурга за возникновение столь грозного осложнения, которое нередко приводит почти к полной утрате зрительных функций.

Поврежденные эндотелиальные клетки часто вовлекают в патологический процесс соседние здоровые участки. И, распространяясь per continuitatem, этот процесс постепенно захватывает практически всю заднюю поверхность роговицы. В итоге — тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия.

Нужно помнить и о том, что в пожилом возрасте и в норме количество этих ценнейших клеток убывает. Так что драма — недостаточность эндотелиального пласта — может развиться и спустя много лет после операции, но в существенной мере — вследствие нее!

Задняя пограничная пластинка, толщина которой даже в пожилом возрасте достигает лишь 20-30 мкм (у новорожденных 2-3 мкм), относится к разряду довольно прочных тканей. Тем не менее при грубых манипуляциях со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка нередко разрывается на протяжении нескольких миллиметров. При этом она отслаивается от стромы и в силу своей анизотропной эластичности сворачивается в типичную «трубочку».

Эта «трубочка», как правило, не опасна. Лишь при значительной длине ее концы могут давить на задний эпителий и вызывать его хроническую трав- матизацию. Поэтому если во время операции задняя пограничная пластинка будет повреждена, лучше попытаться под контролем щелевого освещения оторвать ее свернувшуюся часть, так как заставить «прилечь» ее все равно невозможно (если только пришить при очень уж большом по площади отслоении).

Как известно, задняя пограничная пластинка начинается в зоне переднего пограничного кольца Швальбе, которая соответствует передней границе фильтрующих участков угла передней камеры.

Поскольку основание передней камеры имеет форму почти правильного круга, то и переднее пограничное кольцо Швальбе, и край задней пограничной пластинки — тоже почти правильные окружности (диаметром около 12 мм). По линии горизонтального меридиана видимый по поверхности диаметр прозрачной роговицы соответствует ее поперечнику и в самых глубоких слоях. В вертикальном меридиане периферия задней пограничной пластинки оказывается прикрытой как бы вползающей в роговицу склерой. Это создает предпочтительные условия для вмешательств на передней камере через разрезы именно в верхнем и нижнем участках глазного яблока, где отсепаровка конъюнктивы в сторону центра роговицы возможна на большем протяжении, чем в других секторах.

Таким образом, известная асимметричность строения фиброзной капсулы в области перехода роговицы в склеру (лимб), как и асимметричность глазной щели создает серию предпосылок, объясняющих, почему излюбленным местом вскрытия глазного яблока в зоне лимба при выполнении наиболее распространенных операций является верхний (в крайнем случае нижний) сектор, а не боковые меридианы. Во-первых, в боковых меридианах роговичносклеральная зона наиболее открыта для внешнего наблюдения и поэтому послеоперационные рубцы здесь особенно заметны. Во-вторых, в этих участках подход к передней камере через субконъюнктивальный разрез, с учетом последующей необходимости наложения герметизирующих швов, может сопровождаться выходом лезвия на дренажную зону камерного угла. В отличие от этого в верхнем и нижнем секторах наклонная структура лимба и смещение линии прикрепления конъюнктивы в сторону роговицы при любом профиле разреза обеспечивают достаточную свободу для наложения швов и вместе с тем — выход внутреннего края разреза роговой оболочки не на фильтрующую зону, а на известном удалении от нее.

Осуществляя разрез роговицы с выходом лезвия в переднюю камеру через заднюю пограничную пластинку, следует помнить о ее эластических свойствах и тенденции к сокращению площади своей поверхности.

Асимметричность лимба — не единственная нерегулярность в строении роговицы. Ход коллагеновых пучков ее собственного вещества весьма далек от «радиальности», «циркулярности», которые хотелось бы найти в роговице. Здесь доминируют пучки фибрилл, в общем-то ориентированные крестообразно, как бы исходящие из тех волокон склеры, которые тянутся к лимбу от мест прикрепления прямых мышц глаза. Из такого строения следует, что меридиональные разрезы роговицы менее всего склонны к зиянию не в «косых» меридианах, а в секторах 3, 6, 9 и 12 часов, и что параллельные лимбу разрезы как раз в этих зонах склонны к зиянию более всего (и к формированию роговичного астигматизма также!).

Лимбальное кольцо фиброзной капсулы глаза играет особую роль в поддержании стабильности объема глазного яблока и его тургора, а следовательно, и в обеспечении постоянства длины по переднезадней оси глаза и его клинической рефракции. Здесь, во внутреннем углублении склеры (рис. 37), размещается аппарат, обеспечивающий дозированный отток постоянно воспроизводимой жидкости из глаза (см. гл. 1, рис. 16, 24).

Отграниченный от передней камеры пластом проницаемой для внутриглазной жидкости трабекулярной ткани, углубленный в склеру синус (Шлем- мов канал) связан с системой влагосодержащих сосудов (водяные вены) и далее — с венозной эписклеральной сетью. Более низкое, чем в глазе, давление в этих венах в конечном счете и обеспечивает отток внутриглазной жидкости.

Считается, что выключение 1/3 длины венозного синуса склеры сгустком крови, экссудатом, рубцовым процессом делает эту систему оттока влаги несостоятельной и приводит тем самым к развитию вторичной глаукомы. Именно поэтому без нужды манипулировать инструментами в зоне угла передней камеры не рекомендуется.

Плотность и толщина склеры также неодинаковы. Чем глубже в ее толще располагаются коллагеновые волокна, тем больше их прочность, тем выше общая плотность склеральной ткани. Что касается толщины, то на протяжении от лимба до экватора она составляет примерно 0,6 мм. Исключение составляют участки склеры под сухожилиями прямых мышц глаза. Здесь она истончается примерно в 2 раза, что значительно затрудняет манипуляции и по расслаиванию ткани, и по наложению швов на края разрезов. В этих зонах хирург должен быть очень осторожен, особенно при наложении «несквозных» швов. Кзади от экватора толщина склеры постепенно нарастает и в области заднего полюса составляет 1-1,5 мм.

Наиболее богаты сосудами те участки эписклеры, которые располагаются кпереди от мест прикрепления прямых мышц глаза. Здесь с мышц на поверх-

Рис. 37. Топография тканей в цилиоангулярной зоне (меридиональный разрез): 1 — передняя ресничная артериола; 2 — большой артериальный круг радужки (ресничного тела); 3 — малый артериальный круг радужки; 4 — реку- рентный стволик; 5 — артериола ресничного отростка; 6 — трабекула; 7 — венозный синус склеры; 8 — «водяные» венулы; 9 — эписклеральная венула; 10 — хрусталик; 11 — роговица.

ность глазного яблока переходят семь передних цилиарных артерий (одна артерия из наружной прямой мышцы и по две — с остальных прямых мышц) и, наоборот, подходят к мышцам из глаза соответствующие вены. Перерезка всех прямых мышц из-за этого чревата угрозой развития некротических процессов в переднем отделе глазного яблока.

В промежуточных меридианах перилимбальная зона содержит меньшее количество кровеносных сосудов, чем зоны «прямых» меридианов.

Следует помнить о том, что в области эмиссариев, где эписклеральные сосудистые стволики как бы ныряют в толщу склеры, в фиброзной капсуле существуют настоящие сквозные каналы, связывающие наружную поверхность склеры с внутренней. Далее эти сосуды склеры переходят в ткань цилиарного тела и радужки, принимая участие в образовании большого артериального круга радужки. Часто топографически этот «большой круг» связывают с радужкой, полагая, что он размещается в ее прикорневой зоне.

Если это действительно так, то почему базальная иридэктомия крайне редко сопровождается появлением крови в передней камере? Современные руководства по анатомии глаза подчеркивают, что круговая сеть сосудов, которая формируется за счет передних и задних длинных цилиарных артерий и обеспечивает кровоснабжение радужки и цилиарного тела, располагается не в прикорневой зоне радужки, а в цилиарном теле. Кстати, передние цилиарные артерии входят в область глаза не над склеральной шпорой, от которой отходит радужка, а примерно в 1 мм кзади от склеральной шпоры, т. е. в пространство, которое занимает передняя часть цилиарного тела. Ведь во время цикло- диализа (с выходом в переднюю камеру через разрез в склере) почти всегда наблюдается поступление крови в переднюю камеру. Если же иридоциклоди- ализ выполнить со стороны передней камеры и при этом не проводить шпатель далее 1 мм за склеральную шпору, то гифема практически не возникает, особенно тогда, когда такой «обратный» циклодиализ осуществляется в промежуточных меридианах.

Tunica vasculosa bulbi включает радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку. С фиброзной капсулой tunica vasculosa сращена в двух местах: по линии склеральной шпоры, где фиксируются корень радужки и передний край ресничного тела, и вокруг диска зрительного нерва.

Кроме этих двух мест прочной фиксации tunica vasculosa bulbi, как упоминалось, связана со склерой в местах прохождения из склеры сосудов. Это — передние ресничные артерии и вены, задние короткие и задние длинные ресничные артерии, вортикозные вены.

Ресничное тело и собственно сосудистая оболочка связаны со склерой почти по всей поверхности еще и «спрессованной» в нормальных условиях системой эластических фибрилл. Цилиохороидальный отдел tunicae vasculosae bulbi представляет собой зафиксированную с двух сторон оболочку, передняя часть которой образована утолщенным мышечным кольцом шириной около 5 мм. Задние концы более глубоко расположенных меридиональных волокон ресничной мышцы переходят в эластические фибриллы собственно сосудистой оболочки и мембраны Бруха (последняя выстилает собственно сосудистую оболочку изнутри).

При сокращении ресничной мышцы вся эта система эластических волокон и мембран натягивается. Вот почему в старых руководствах ресничная мышца совершенно справедливо обозначена как musculus tensor chorioideae.

Расположенные более поверхностно волокна ресничной мышцы своими задними концами входят в состав эпихориоидеи — системы тонких соединительнотканных пластинок, расположенных под склерой. Через них эти мышечные волокна фиксируются непосредственно к внутренней поверхности склеры. Далее кзади с помощью подобных, но более коротких пластинок к внутренней поверхности склеры фиксируется и сама собственно сосудистая оболочка.

Длина и ход этих пластинок различны: чем более кзади они отходят от поверхности увеального тракта, тем меньше их длина, тем под большим углом они ориентируются к склере. Подобное строение супрахориоидальной ткани обеспечивает максимальную подвижность в направлении сзади-вперед именно зубчатой линии и передних участков сосудистой оболочки, которые смещаются к склеральной шпоре при сокращении ресничной мышцы. Вместе с тем следует допустить, что эта эластичная супрахориоидальная система усиливает способность сосудистой оболочки возвращаться в исходное состояние после расслабления ресничной мышцы. Возможно также, что включенные в супрахориоидальные пластинки группы гладкомышечных волокон («мышечные звезды») представляют собой один из анатомических субстратов активной аккомодации вдаль, поскольку при их сокращении должны укорачиваться пластинки и происходить дополнительное растяжение ресничной мышцы, находящейся «в состоянии покоя».

С учетом высказанной гипотезы о возможной роли супрахориоидеи в акте дезаккомодации («аккомодации вдаль») следует избегать, без крайней на то необходимости, обширных расслаивающих манипуляций в субсклеральном пространстве кзади от проекции ресничного тела. В то же время аналогичная манипуляция в зоне самого ресничного тела может производиться сравнительно спокойно. Ведь здесь его внешняя поверхность вообще не связана со склерой (кроме узкого участка склеральной шпоры). По этой же причине введенная на каком-либо меридиане в эту область жидкость свободно распределяется кольцом по всей поверхности ресничного тела.

Наличие субсклерального пространства и эластичность ресничного тела сосудистого тракта в какой-то мере обеспечивают возможность сквозных разрезов склеры без повреждения увеальной ткани. Тем не менее эту процедуру лучше заканчивать инструментами, не имеющими заостренного конца, причем в момент рассечения глубоких слоев склеры следует стремиться удерживать кромку лезвия под возможно малым углом к дну раны, а еще лучше — воспользоваться оптимальным для данной цели режущим инструментом — трепаном.

Особую тщательность во всех действиях, конечно же, нужно соблюдать при последующих манипуляциях, которые выполняются уже непосредственно на тканях tunicae vasculosae bulbi. Так, прежде чем продолжить эти действия, края разреза склеры лучше развести миниатюрным ранорасширителем. Далее при достаточном увеличении следует обнаружить сравнительно крупные сосуды в собственно сосудистой оболочке и при расслаивающих манипуляциях попытаться их обойти для того, чтобы не допустить обильного кровотечения. При этом надо учитывать, что толщина собственно сосудистой оболочки не превышает 0,2-0,3 мм и что с внутренней стороны в норме она очень тесно связана с сетчаткой. Незапланированное нарушение этой физиологической спайки может явиться причиной разрыва сетчатки и развития очень грозного осложнения — отслойки сетчатки.

Если операция выполняется над проекцией ресничного тела, то всегда следует помнить о его исключительно важной функции — продукции внутриглазной жидкости и ни в коем случае без крайней нужды не производить действий, которые могли бы в последующем нарушить гидродинамическое равновесие глаза (конечно, если речь не идет о гипотензивных операциях).

При многих операциях вскрытие глазного яблока должно производиться над зоной, соответствующей корню радужки. При этом в качестве ориентира обычно используется область лимба. Несмотря на четкую и, казалось бы, сравнительно простую задачу — выполнить сквозной разрез склеры точно над корнем радужки, молодые офтальмохирурги не так уж редко допускают ошибку и фиброзная капсула оказывается рассеченной либо слишком «роговично» — в области угла передней камеры, либо «склеральнее», чем надо, — над поверхностью ресничного тела. Во избежание этих ошибочных действий советуем учитывать топографию лимба и помнить, что ширина его у разных людей не одинакова. Но если ошибка все же случилась, то она должна быть своевременно обнаружена и учтена в дальнейших действиях. В качестве ориентира может быть рекомендовано следующее.

Если разрез оказался выполненным над проекцией угла передней камеры, то эластичная радужка сразу же вставляется в края разреза и зрачок, деформируясь, подтягивается в эту сторону. При ригидной радужке сдвиг ее ткани наблюдается, однако, не всегда, но зато происходит большее или меньшее истечение влаги с частичным опорожнением передней камеры.

Мышечно-отростчатая зона ресничного тела в обычных условиях достаточно массивна. При необходимости (например, при закрытии травматического циклодиализа) она достаточно уверенно может прошиваться иглой без опасения вызвать сквозной разрыв ткани или даже обильное кровотечение.

Плоская (задняя) часть ресничного тела, являющаяся местом выбора для введения в стекловидное тело инструментов, имеет ширину от 3 мм (с внутренней стороны) до 4 мм (с наружной стороны), что составляет несколько более половины общей его ширины (около 5 мм назально и 6 мм — темпораль- но). Передняя часть с внутренней стороны представлена цилиарной «короной» из особых отростков, ориентированных в просвет задней камеры глаза (см. гл. 1, рис. 16, 24). Продуцирующие камерную влагу ресничные отростки богаты сосудами и при нормальных размерах тяготеют к середине камеры (рис. 38, а). Большие отростки могут контактировать с задней поверхностью корня радужки (рис. 38, б) и попадают здесь вместе с ней под ножницы при выполнении периферической иридэктомии по ошибочной технологии. Ампутация вершины ресничного отростка, как правило, сопровождается сильным, трудно останавливаемым кровотечением.

Наоборот, относительно заднее расположение отростков ресничного тела в сочетании с большим поперечником хрусталика и его относительно передней позицией из-за относительно избыточного по объему стекловидного тела (рис. 38, в) может приводить к извращению пути движения водянистой влаги — в стекловидное тело вместо передней камеры — и к развитию тяжелого осложнения антиглаукомных фильтрующих операций — «злокачественной» глаукоме.

Задние отроги ресничных отростков переходят на плоскую часть хрусталика в виде постепенно убывающих в толщине «валиков». Расположены они очень плотно, причем в промежутках между ними кзади тянутся пучки волокон связки, поддерживающей хрусталик. Не только эти валики, но и сосуды, и пучки ресничной мышцы ориентируются в основном в переднезаднем (меридиональном) направлении. Поэтому меридиональные разрезы (расслоения) этой зоны ресничного тела, как и зоны самих отростков, представляются более щадящими для аккомодационного аппарата и более безопасными, чем поперечные, идущие параллельно лимбу.

Рис. 38. Варианты топографии задней камеры: 1 — хрусталик; 2 — радужка; 3 — передняя пограничная пластинка стекловидного тела; 4 — ресничные отростки.

Обнажая при операции через разрез склеры поверхность tunicae vasculosae bulbi, можно ошибиться и принять за нее наиболее глубокие слои склеры, окрашенные местами в коричневый цвет из-за внедрения в нее меланофоров. Попытка войти инструментом в «супрахориоидальное пространство» из такого несквозного разреза терпит, естественно, неудачу, так как расслоить склеру на этом уровне почти невозможно, а форсируя усилия, можно прорвать все оболочки насквозь. Признак выхода на истинную поверхность tunicae vasculosae bulbi — это легкое выбухание темной ткани, «влажный» блеск ее поверхности, наличие сосудов и главное — явная смещаемость в стороны под действием конца тупого инструмента.

Считается общепринятым, что цвет радужки зависит от количества содержащегося в ее клетках пигмента. Так, в светлой радужке соединительнотканные клетки стромы почти не содержат пигмента; он находится только в пигментном слое, покрывающем заднюю поверхность радужки, и просвечивает через ткань стромы голубым цветом. С таким объяснением можно согласиться, но лишь частично. Дело в том, что цвет радужки, на наш взгляд, должен быть обусловлен не только количеством пигмента, но и плотностью структуры той ткани, через которую этот пигмент виден. Значит, цвет радужки может подсказать хирургу степень плотности мезодермального слоя, которую он сможет учесть во время манипуляций на радужке. При этом можно исходить из следующего.

Если радужка больного имеет голубой цвет, то ее ткань весьма рыхлая и содержит мало пигмента. Зеленый цвет также свидетельствует о рыхлости ткани, но с достаточным содержанием пигмента.

Плотная ткань радужки обеспечивает серый оттенок (если пигмента мало) либо коричневый (если его много).

Толщина радужки колеблется от 0,2 мм (в зоне перехода в ресничное тело) до 0,4 мм (по линии малого артериального круга радужки). Это обстоятельство всегда надо помнить и быть крайне осторожным, чтобы не допустить случайного отрыва радужки от ресничного тела при манипуляциях в этой зоне (см. гл. 1, рис. 20).

В радужке различают 2 листка: мезодермальный (передний) и эктодермальный (задний).

В мезодермальном листке следует различать две части. Волокна поверхностного слоя (передний пограничный слой), имеющие более рыхлое строение, являются основанием сосудистой системы, которая во внутриутробном периоде была предназначена для питания развивающегося хрусталика. Обычно вся эта сосудистая система впоследствии рассасывается. Но у некоторых лиц от нее остаются отдельные тонкие перемычки, которые связывают переднюю поверхность мезодермального листка радужки с поверхностью хрусталика или с аналогичной зоной противоположной части радужки. Во время внутриглазных манипуляций в области зрачка специально пересекать эти перемычки не следует.

Рыхлое строение поверхностного слоя мезодермального листка радужки, как правило, не позволяет наложить на него соединяющие швы, хотя визуально он нередко выглядит толще остальной части этой ткани. Более того, следует иметь в виду, что связь между отдельными волокнами этого слоя не очень прочна и в принципе вполне возможно их нежелательное расслоение при манипуляциях инструментом в данной зоне. Кстати, расслоение поверхностных слоев мезодермального листка радужки при дистрофическом процессе также обусловлено рассмотренной анатомической особенностью.

Глубокий слой мезодермального листка радужки, который состоит из сосудов, фибрилл и клеток, содержащих в протоплазме хроматофоры, имеет более плотное строение. Именно поэтому данная часть радужки служит основным морфологическим субстратом для соединения краев хирургического разреза швами, равно как и при восстановлении конфигурации радужки после ее повреждений. При этом, если сквозной дефект радужки имеет меридиональное (или близкое к нему) направление, хирург может ограничиться захватом в шовную петлю только мезодермального слоя. При такой глубине проведения шовной петли, как правило, хорошо сопоставляются края раны. Если разрез выполнен параллельно лимбу, то шовная петля должна пройти через всю толщу радужки с захватом волокон дилататора зрачка. Иначе при сокращении этой мышцы, да еще в сочетании с центростремительным действием сфинктера зрачка, может возникнуть реальная угроза зияния раны. Конечно, здесь и шаг швов должен быть меньшим, чем при ушивании разреза меридионального направления.

Разрез (или повреждение) радужки в области сфинктера зрачка всегда сопровождается зиянием раны, если дефект пересекает зрачковый край. Правильный (сквозной) захват в шовную петлю радужки в области сфинктера зрачка обычно обеспечивает надежное закрытие раны. Но при этом почти всегда остается деформация зрачкового края в виде треугольных выемок с вершиной в области узла. Исправить это состояние можно наложением дополнительного шва на самый край зрачковой зоны радужки, но, конечно же, не на пигментную кайму, которая шовную нить удержать не сможет.

Выступающие между криптами участки на поверхности радужки выстланы эндотелием, который является продолжением эндотелия роговицы. Но, в отличие от роговицы, здесь эндотелий представлен не сплошным слоем — в глубине крипт он отсутствует. Эта анатомическая особенность позволяет радужке выполнять очень важную функцию — поглощать камерную влагу и быть основным «мусоросборщиком» передней камеры.

Мезодермальный слой радужки не только участвует в фагоцитозе различных чужеродных взвесей из камерной влаги. Он способен включать в себя и относительно крупные инородные тела, вплоть до передних опорных элементов интраокулярных линз, конечно, при условии, если контакт их с радужкой излишне травмирует ткань или когда химический состав этих элементов вызывает значительную реакцию ткани (за 10-15 лет радужка может даже как бы «перекусить» капроновую петлю интраокулярной линзы толщиной в 0,2 мм!).

Вот почему в последнее время некоторые офтальмохирурги отказались от интраокулярных линз с передними опорными элементами в виде дужек, которые при постоянной игре зрачка все время «скребут» поверхность защитного слоя радужки. При этом возникает еще одно, ранее уже упомянутое, тяжелое осложнение, связанное с повреждением эндотелиального покрова, но уже не роговицы, а прикорневой зоны радужки. Надо полагать, что возникающий именно здесь процесс дегенерации эндотелия переходит затем через структуры угла передней камеры на роговицу и в итоге является первопричиной возникновения эндотелиально-эпителиальной дистрофии у тех больных, у которых механический контакт элементов интраокулярной линзы с задней поверхностью роговицы несомненно может быть исключен.

Мезодермальный слой радужки сзади плотно соединен с тонкими, но довольно прочными волокнами мышцы, расширяющей зрачок. Последний, в свою очередь, прилежит непосредственно к пигментному листку радужки, который состоит из двух слоев клеток. Передний, примыкающий к мышце, служит продолжением пигментного эпителия сетчатки, а задний — продолжением непосредственно сетчатки, которая в недифференцированном виде одевает и цилиарное тело, и радужку. У зрачкового края оба слоя переходят друг в друга, образуя так называемую пигментную бахромку (зрачковую кайму). Ширина этой каймы зависит от диаметра зрачка: чем он больше, тем шире эта темнокоричневая блестящая кайма, выходящая на поверхность радужки.

В силу разных причин может наступить расслоение этих двух слоев пигментного листка с формированием кисты. Это свидетельствует о том, что слой пигментных клеток на данном участке не пропускает или почти не пропускает жидкость. Такое обстоятельство надо учитывать и в хирургии радужки. Так, если при выполнении периферической иридэктомии задний пигментный листок остается интактным, то цель оперативного вмешательства остается не достигнутой — жидкость из задней камеры не будет поступать в переднюю. А такое осложнение у начинающих офтальмохирургов встречается довольно часто, и хирург должен быть готов к тому, чтобы устранить этот осложняющий фактор, тем более что для этого пригоден сравнительно простой прием.

Дело в том, что пигментный листок радужки, мало проницаемый для жидкости, в механическом плане относительно непрочен. Во всяком случае, достаточно легкого перемещения ватного банничка по его поверхности в просвете колобомы, чтобы получить сквозное отверстие. И вместе с тем пигментный листок радужки в естественных условиях с успехом выполняет важную механическую функцию: ведь эта поверхность, как известно, постоянно перемещается по хрусталику (при изменении диаметра зрачка). Более того, пигментный слой почти не травмируется и при постоянном трении радужки о заднекамерные опорные элементы искусственного хрусталика!

Тем не менее, во время хирургических манипуляций в области задней поверхности радужки грубые, незапланированные движения инструментом могут сопровождаться потерей пигментного эпителия. Об этом можно судить по появлению отдельных прозрачных полос и пятен на участках, лишенных пигментного эпителия, четко видимых на просвет при осмотре в отраженном свете микроскопа. Это почти всегда сопровождается таким осложнением, как образование сращений между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика (при его отсутствии — со стекловидным телом).

Не исключено, что возникновение таких «задних синехий» после операций в зоне радужки обусловлено именно этим фактором — излишней травма- тизацией пигментного эпителия радужки (с ее задней стороны).

Более того, мы полагаем, что вообще задние синехии в основном являются следствием нарушения целости пигментного листка. И в ряде случаев — практически без повышенного выброса фибрина в переднюю камеру. Таких клинических наблюдений более чем достаточно. Другое дело, что причина, вызвавшая нарушение пигментного листка, может быть обусловлена различными факторами — воспалительным, дистрофическим, травматическим.

Считаем уместным рассмотреть еще одну анатомическую особенность строения задней поверхности радужки, которая, возможно, имеет отношение к осложнениям, связанным с острым нарушением гидродинамического равновесия в глазу после некоторых операций, сопровождающихся вскрытием глазного яблока.

На задней поверхности радужки имеются покрытые пигментным эпителием радиально идущие складки. Часть из них — это относительно крупные, «структурные» складки, которые занимают пространство от зрачкового края до корня радужки. Их положение мало зависит от ширины зрачка. Значит, они порождаются самим строением радужки.

Более короткие, так называемые сократительные, складки занимают в основном околозрачковую зону. Именно благодаря этим складкам между поверхностью хрусталика и довольно плотно контактирующей с ним радужкой в нормальных условиях всегда сохраняются щелевидные пространства, служащие, очевидно, для перемещения жидкости из задней камеры глаза в переднюю, причем по мере расширения зрачка выраженность этих складок уменьшается.

Говоря о ресничном теле и о радужке, нельзя не упомянуть вкратце об их активном участии в течении послеоперационного периода. Почти любое вмешательство на глазном яблоке со вскрытием оболочек вызывает воспалительную реакцию тканей увеального тракта. Чем более травматично шла операция, тем выраженнее эта реакция. Отек радужки с неизбежным сужением зрачка, выброс белка в камерную влагу, оседание его на хрусталике и задней поверхности роговицы (преципитаты), формирование спаек между радужкой и сумкой хрусталика — вот основные объективные признаки внутриглазных морфологических изменений при всяком послеоперационном иридоциклите. Чем выражен- нее эти признаки, тем более серьезные осложнения могут ожидать больного в будущем. Поэтому следует стремиться к максимальной атравматичности операций со вскрытием глазного яблока, к минимальной длительности периода резкой операционной гипотонии, когда из сосудов увеального тракта активно сочится плазма крови, пропитывая окружающие ткани и создавая основу последующего воспалительного процесса.

Именно в связи с этим особое значение приобретает техника «закрытой» внутриглазной хирургии, когда все инструментальные манипуляции осуществляются на практически герметизированном глазу, при нормальном или близком к нормальному внутриглазном давлении.

В зрелом возрасте хрусталик представляет собой прозрачную, слегка желтоватую, сильно преломляющую свет биологическую линзу, которая при взгляде спереди (или сзади) имеет форму круга диаметром около 9-10 мм (см. гл. 1, рис. 27).

Передняя поверхность хрусталика менее выпукла, сферична и почти не отклоняется от поверхности шара с радиусом кривизны в среднем около 11 мм. Задняя поверхность больше напоминает параболоид с кривизной вершины, равной примерно 6 мм. Из-за этой асферичности длина дуги задней, более выпуклой, поверхности (между противоположными точками экватора) на 0,5 мм больше той же дуги передней поверхности и составляет около 10 мм. Это значит, что длина разреза фиброзной капсулы, требующаяся для извлечения помутневшего хрусталика целиком без его заметной деформации (т. е. без риска порвать капсулу), должна быть никак не менее 10 мм.

Сагиттальный размер (толщина) хрусталика в детском возрасте равен примерно 2,6 мм, в зрелые годы — 3,6 и в старческом возрасте достигает 5 мм.

Масса хрусталика в детские годы составляет примерно 65 мг. К 20-30-летнему возрасту она уже приближается к 200 мг и в старческие годы увеличивается до 250 мг. Так как масса хрусталика растет не адекватно увеличению его объ- ема, с возрастом плотность вещества хрусталика увеличивается, причем постепенное отвердение первоначально гелеподобного вещества хрусталика начинается в зоне его эмбрионального ядра. Постепенно распространяясь, оно захватывает корковые слои, формируя, так сказать, «хирургическое ядро» хрусталика. В терминальной стадии оно почти достигает общих размеров хрусталика.

О толщине сформировавшегося плотного ядра хрусталика и, следовательно, о его размерах до операции можно судить биомикроскопически по отчетливому изменению степени опалесценции при входе оптической призмы из передних кортикальных слоев в область ядра и при выходе из него в заднюю кору.

Нормальное положение хрусталика и связь его с окружающими тканями обеспечиваются волокнами ресничного пояска (цинновой связки) и гиалоиднокапсулярной связкой (связка Вигера). Первая состоит из большого количества гладких, упругих, бесструктурных, тесно прилегающих друг к другу нитей. Гиалоидно-капсулярная связка играет меньшую роль в фиксации хрусталика. Тем не менее, полное смещение хрусталика в стекловидное тело или извлечение хрусталика целиком из глаза возможны лишь при нарушении этой связки.

Все вещество хрусталика заключено в капсулу (сумку) — тонкую, бесструктурную, сильно преломляющую лучи света высокоэластичную и довольно плотную мембрану. Поскольку волокна ресничного пояска прикрепляются к сумке в области экватора не непрерывным «рядом», а пучками и в связи с дольчатым строением самого хрусталика край его представляет собой не ровную, а волнистую, с многочисленными возвышениями и углублениями окружность.

Офтальмохирургу очень важно иметь представление о различиях в строении передней и задней частей капсулы, т. е. частей, покрывающих переднюю и заднюю поверхности вещества хрусталика. Толщина капсулы неоднородна, передняя ее часть даже в центре толще, чем задняя, и у полюсов в среднем соответствует 0,02 и 0,04 мм. Самые толстые места капсулы образуют два концентричных экватору пояса: один на передней, другой на задней поверхности.

Пояс наибольшей толщины передней сумки располагается приблизительно на расстоянии 3 мм от переднего полюса хрусталика и сформирован двумя слоями: кутикулярным и зонулярным. Эта двухслойность капсулы возникает вследствие того, что к «основной» сумке, которая одевает хрусталик в сплошную «рубашку», в зонах и переднего, и заднего утолщений напластовываются окончания волокон ресничного пояска. Таким образом, и переднее, и заднее кольцо утолщения сумки в биомеханическом плане есть не что иное, как укрепленная «для прочности» зона фиксации его связочного аппарата. В известной мере это относится и к экваториальному кольцу, где зонулярный слой тоже присутствует, хотя и не столь выражен.

С возрастом зонулярный слой (пластинка) передней сумки нередко теряет прозрачность, отслаивается от кутикулярной пластинки (отслойка zonulae lamellae). Следует иметь в виду, что отпадающий зонулярный материал способен закупоривать дренажную область камерного угла и приводить к возникновению особой формы глаукомы.

Естественно, что на тех участках, где за счет двухслойности передней части сумки толщина ее наибольшая, все манипуляции, связанные с проколами и разрезами, более удобны. Во-первых, потому, что здесь легче выдержать запланированную линию разреза. Во-вторых, тут края разреза под операционным микроскопом всегда видны более четко, чем на соседних, более тонких, участках.

Следует помнить еще об одной особенности рассечения передней капсулы в рассматриваемой области. Известно, что волокна ресничного пояска очень эластичны. Поэтому периферическая часть рассеченной в этой области сумки, как правило, оттягивается к экватору и, следовательно, заходит под край радужки даже при медикаментозно расширенном до 6-7 мм зрачке. По аналогичной причине повреждение сумки в этом месте дает наибольшее зияние раны и минимальную склонность к ее «самогерметизации».

Как ни удивительно, сферичность передней сумки хрусталика не связана напрямую с консистенцией и формой подлежащего коркового вещества. И при плотном хрусталике, и при частичном лизисе коры, и даже при почти полном разжижении хрусталика отраженные от передней сумки хрусталика в ходе биомикроскопии лучи света не теряют своей правильной ориентации. Очевидно, решающим в этом отношении является не плотность кортикального вещества, а избыточное внутрисумочное давление. Но в хирургическом (а не в оптическом) плане все же полезно знать физическое состояние кортикального слоя — ведь чем больше разжижено кортикальное вещество, тем легче оно аспирируется в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты. А склонность сумки к разрывам в непредсказуемых направлениях весьма зависит от того, что за «подложка» имеется под сумкой хрусталика.

Если передние корковые структуры разжижены частично, то о внутрисумочной подвижности ядра косвенно могут свидетельствовать частые малоамплитудные смещения сравнительно крупных включений в передней коре в вертикальном направлении.

О значительном разжижении коры при катаракте свидетельствует смещение ядра хрусталика под действием силы тяжести вниз с соответствующей деформацией оптического среза, верхняя часть которого на участке между сумкой и ядром выглядит явно шире, чем нижняя.

Непосредственно под передней сумкой хрусталика до экватора располагается однослойный кубический эпителий (задняя сумка эпителия не имеет). Он делится на две части. Первая выстилает внутреннюю поверхность передней сумки. Она не участвует в образовании хрусталиковых волокон и предназначена лишь для питания хрусталика. Повреждение этой части, как правило, сопровождается обширным помутнением хрусталикового вещества. Вторая часть — это очень узкая кайма эпителия, которая располагается в зоне экватора хрусталика (герментативная зона). Она принимает непосредственное участие в образовании новых хрусталиковых волокон на протяжении всей жизни.

Эта информация, с нашей точки зрения, очень важна для офтальмохирурга. Необходимо хорошо представлять себе также образование и расположение пластов хрусталиковых волокон. Из экваториальной (герментативной) зоны эпителиальные клетки за счет деления медленно смещаются кзади по внутренней поверхности периферии задней сумки, вклиниваясь между ней и подлежащим хрусталиковым веществом. При этом каждая последняя в ряду клетка как бы «ныряет» вглубь и сплющивается в плоскую шестигранную в сечении вытянутую вперед и назад призму. Лишившись ядра, клетка превращается в полноправное хрусталиковое волокно, которое по мере вытяжения изгибается по поверхности уже образовавшегося ранее чечевицеобразного блока волокон. А затем все новыми и новыми волокнами, погружающимися от экватора, она постепенно отдавливается к центру, вливаясь в итоге в массив ядра. Конечная длина хрусталиковых волокон достигает при этом 8-10 и даже 12 мм.

Поскольку процесс этот идет равномерно по всему экватору, нетрудно понять, что от экваториальной сумки к центру хрусталика одновременно отщепляются сотни рядом расположенных по кругу волокон. Они обретают общую «судьбу», претерпевая общую динамику, и медленно погружаются внутрь хрусталика в сущности единым пластом.

Волокна, входящие в каждый такой пласт, имеют одинаковый «возраст». Неполное «возрастное» сродство их соседним пластам объ-ясняет сравнительную легкость хирургического разделения слоев в коре хрусталика (путем размывания, аспирации, тракции и т. д.).

Но не следует думать, что все волокна каждого пласта растут своими концами до тех пор, пока спереди и сзади не достигнут оси хрусталика, т. е. не упрутся в концы волокон, растущих с противоположного направления. Так хрусталик формируется лишь у низших позвоночных. Если бы и у человека дело обстояло так, то высокая острота зрения была бы едва ли возможна, так как в самой важной оптической зоне соседствовали бы свыше 2000 межклеточных «стыков», прозрачность которых, судя по биомикроскопическому виду «хрусталиковых швов», явно понижена. И действительно, у человека хрусталик построен очень хитроумно. Чтобы избежать оптического наслоения «стыков» друг на друга, в «конструкцию линзы» природой введены упомянутые выше «швы». Швы — это места стыка волокон, как бы растянутые из полярных точек в линии, уводящие полоски помутнения из центральной зрачковой зоны. В эмбриональном ядре хрусталика — это ламбдовидные (эмбриональные) швы. Интересно, что даже направления ветвей переднего и заднего швов повернуты на 180°, видимо, чтобы они оптически не накладывались друг на друга.

Хрусталиковые волокна в эмбриональном ядре благодаря развороту швов ориентируются не строго меридионально, а как бы по спирали (как ребра грудной клетки). По-видимому, это также оптически «размазывает» линии межволоконных границ равномерно по всему просвету зрачка. Ближе к коре линии швов все усложняются, ветвей становится все больше и больше. В целом шовные помутнения хрусталика оказываются распределенными в пространстве столь равномерно, что влияния на качество изображения, строящегося этой биологической линзой, практически уже не оказывают. А для хирурга отсюда следует важное правило: вещество хрусталика физически неоднородно не только в смысле наличия в нем упомянутых ранее «равновозрастных» пластов, но и постольку, поскольку в нем из-за системы швов образуются секторные блоки «разновозрастных» волокон. Форма и величина их, проявляющиеся в ходе операции, зависят от глубины внутрисумочных манипуляций и от меридиана их проведения (в конечном счете — от формы швов на данном уровне толщи хрусталиковой слоистости).

Блоки самих поверхностных слоев хрусталика относительно мельче и имеют более разнообразную форму, так как «ветвей» на передних и задних швах коры весьма много. Долька (сектор), заполняющая каждую из их бифуркаций, содержит больше хрусталикового материала, чем его имеется непосредственно против линии «веточки» шва. Видимо, еще и поэтому экваториальный контур кортикального массива выглядит несколько волнообразным (волнистость его обусловлена и особенностями прикрепления к линзе ресничного пояска). Полезно знать: чем больше «волнистость» внешнего контура блока волокон, извлекаемого из сумки путем аспирационной тракции, тем, значит, более полно удалось извлечь кортикальное вещество из экваториального «свода» хрусталиковой сумки.

При отсутствии грубых локальных изменений в субкапсулярном слое коры даже относительно «молодые» пласты волокон отделяются от сумки полностью (особенно от задней, так как на ней нет слоя клеток).

Отделить сами клетки от передней и экваториальной частей сумки хирургическими манипуляциями не удается. Вот почему всегда после операции остается возможность формирования вторичной катаракты из-за наползания хаотичных разрастаний субкапсулярных эпителиальных клеток на остающуюся заднюю сумку. Катаракта бывает еще грубее, если в нее впаиваются избыточные остатки передней капсулы.

Впрочем, следует иметь в виду, что не извлекаются из экваториального свода сумки не только герментативный слой клеток, но зачастую и интимно связанные с краем этого слоя самые молодые (содержащие ядро, т. е. «живые») и еще относительно короткие хрусталиковые волокна. Они аспирируются в канюлю, но при попытке тракции вновь выскальзывают из ее просвета и уходят под радужку. Вместе с тем оставление части экваториального материала хрусталика полезно при имплантации интраокулярной линзы в капсулярный мешок, так как это способствует более надежному «впаянию» опорных элементов в спадающуюся сумку.

При соответствующих показаниях, как известно, прибегают и к интракапсулярному удалению хрусталика. Здесь хирургу необходимо знать не только топографию наиболее прочных зон передней капсулы хрусталика (для правильного наложения наконечника криоэкстрактора), но и особенности «связочного» аппарата, соединяющего хрусталик с окружающими тканями — цилиарным телом, стекловидным телом, сетчаткой.

Случается ведь и незапланированное повреждение ресничного пояска, когда экстракапсулярное вмешательство приходится заканчивать удалением сумки хрусталика.

На рис. 39 представлена довольно сложная топография области задней камеры. Как можно видеть из рисунка, хрусталик подвешен на большом числе волокон ресничного пояска, между пучками которых размещаются ресничные отростки, продуцирующие внутриглазную жидкость.

Оперируя в этой области, хирург должен учитывать ряд моментов.

Во-первых, следует иметь в виду, что под периферической частью радужки довольно близко располагается система передних волокон ресничного пояска и ресничных отростков. Слишком глубокий захват радужки пинцетом в этом месте может включить и порции этих анатомических образований, которые при иридэктомии будут повреждены.

Во-вторых, осторожно разрушая волокна ресничного пояска инструментом вблизи экватора хрусталика, хирург почти наверняка разорвет лишь передние и средние порции, а задние, идущие практически по поверхности стекловидного тела, останутся целы. Это несколько затруднит выведение хрусталика при интракапсулярной экстракции катаракты, но мириться с этим приходится, так как полная зонулотомия требует столь глубокой проводки инструмента, что повреждение пограничного слоя стекловидного тела становится почти неизбежным.

В-третьих, очевидно, что для полного ферментного зонулолизиса (если эта методика когда-либо вновь войдет в клиническую практику) струю раствора надо направлять не просто «под радужку», а хотя бы часть жидкости инъецировать глубже, непосредственно в пространство, ограниченное передними и задними волокнами ресничного пояска и экватором хрусталика, чтобы полнее лизировать и заднии порции зонулы.

В-четвертых, стоит помнить, что существует кольцевая связь хрусталика со стекловидным телом (связка Вигера), которая особенно прочна у детей. Поэтому грубые тракции за хрусталик могут приводить к разрыву пограничного слоя стекловидного тела и к его выпадению не только при интракапсулярной экстракции возрастной катаракты, но и при удалении пленчатых, вторичных катаракт методом крючковой или пинцетной тракции.

В-пятых, никогда не следует забывать, где оканчивается часть пучков задних волокон ресничного пояска. Ведь зубчатая линия — это уже край сетчатки. Грубость обращения с хрусталиком рано или поздно может приводить к регматогенной отслойке сетчатки, а это тяжелейшее осложнение афакии!

Наконец, становится очевидной морфологическая возможность прибегать к микропрепаровке зонулярной системы с помощью введения в ее «каналы»

Рис. 39. Схема строения задней камеры глаза (разрез): 1 — склера; 2 — собственно сосудистая оболочка; 3 — сетчатка; 4—плоская часть ресничного тела; 5 — мышечно-отростковая часть ресничного тела; 6 — радужка; 7 — хрусталик; 8 — передняя пограничная пластинка стекловидного тела; 9 — задняя пограничная пластинка стекловидного тела; 10 — переднее основание стекловидного тела; 11 — гиалоидно-капсулярная связка (Вигера); 12 — главная система задних зонулярных волокон (зубчатая линия — задняя капсула хрусталика); 13 — главная система передних зонулярных волокон (плоская часть ресничного тела — передняя капсула хрусталика); 14—цилиоэкваториальные волокна (боковые поверхности оснований ресничных отростков — экваториальная капсула); 15 — собственно задняя камера; 16 — межзонулярный канал Ганновера; 17 — потенциально существующий гиалоидно-зонулярный канал; 18 — ресничная борозда; 19 — потенциальное ретролентальное пространство (Бергера).

воздуха. Конечно, там, где это имеет смысл, и, конечно же, при должном обзоре со стороны передней камеры (временная иридотомия и т. д.).

Рассматриваемая область глазного яблока сейчас должна вызывать повышенный морфологический интерес, поскольку крепление интраокулярной линзы «заднекамерного» типа осуществляется погружением ее опорных элементов либо в сумку хрусталика, либо в ресничную борозду, которая отделяет основной массив ресничного тела от корня радужки.

Относительно сумки хрусталика стоит иметь в виду, что после удаления ее передней части и хрусталикового содержимого выпуклость задней сумки выравнивается под действием тяги хориоидальной «пружины» и поперечник капсульного мешка возрастает до 10-11 мм. При этом задняя капсула натягивается, как мембрана. На ней легко могут возникать складки, мешающие продвижению опорных элементов искусственного хрусталика в свод капсульного мешка. Они способны децентрировать линзу, а также приводить к разрыву волокон ресничного пояска при избыточно активных попытках центрировать искусственный хрусталик.

Опорные элементы интраокулярных линз, имеющие форму 2-4 нешироких петлевых выступов, как правило, деформируют мешок, так как они конструируются с некоторым избытком по размеру (во избежание смещаемости интраокулярной линзы в капсульном мешке). Растяжение сумки в одних направлениях неизбежно приводит к подтягиванию ее экватора к центру в промежуточных меридианах. Нагрузка на волокна ресничного пояска здесь возрастает, что со временем может приводить к их атрофии и даже к подвывиху искусственного хрусталика вместе с сумкой.

Децентрация внутрикапсульной линзы может возникать и из-за избыточного размера отверстия в передней капсуле. Если ее разрезы в каких-то меридианах производились почти до экватора или же имел место надрыв первоначально экономного разреза сумки при травматичном выведении крупного ядра, то целостный по идее периферический поясок сумки превращается в систему независимых лоскутов. А «жесткость» сумки столь мала, что под действием веса (массы) искусственного хрусталика или пружинящего действия опорного элемента расположенный над ним покровный лоскут выворачивается в сторону ресничной борозды и соответствующая «ножка» линзы туда соскальзывает.

Что касается менее популярного у нас способа погружения опор искусственного хрусталика непосредственно в ресничную борозду, то здесь следует помнить о двух «анатомических» опасностях.

Давление эластичных дужек линзы на ресничную борозду может распространиться и на кольцевой сосуд, проходящий примерно в этой зоне и имеющий важное значение в снабжении кровью передних частей tunicae vasculosae bulbi.

Кроме того, если и без того не очень мощный слой волокон ресничного пояска при этом надрывается или бывает истончен, препятствием для проскальзывания ножки интраокулярной линзы кзади — из ресничной борозды в щель между волокнами ресничного пояска и плоской частью ресничного тела — могут являться только сами ресничные отростки или валик тела ресничной мышцы. Но в преклонном возрасте это не может быть серьезным препятствием. И если такая линза значительно децентрировалась впоследствии книзу, то, значит, ее опора проскользнула здесь к зубчатой линии и уперлась, в сущности, в передний край сетчатки, где последняя тесно связана со стекловидным телом.

Доставать линзу оттуда уже опасно, а оставлять — невозможно. Так что лучше этой «катастрофы в задней камере» избежать заранее, хорошо выбирая для каждого больного конструкцию интраокулярной линзы и способ ее введения в глаз.

Известно, что выстилающая глазное дно сетчатка характеризуется достаточной прозрачностью, особой сложностью внутреннего строения и характерным рисунком ее сосудов.

В хирургическом плане полезно знать, что ориентация аксонов ганглиозных клеток сетчатки по поверхности глазного дна характеризуется выраженной асимметричностью. Если во внутренней половине сетчатки ход волокон в целом имеет меридиональное направление, то в наружной части наблюдается их дугообразный ход вследствие того, что аксоны, идущие от височных меридианов, огибают сверху и снизу зону желтого пятна (см. гл. 1, рис. 29). Здесь прямолинейный ход сохраняют лишь те волокна, которые связывают область желтого пятна с диском зрительного нерва. Знание этой морфологической особенности волокон сетчатки имеет особое значение для тех, кто занимается лазерной хирургией сетчатки или проводит трансвитреальные «закрытые» вмешательства на ней.

Такой ход нервных волокон сетчатки обусловлен филогенезом развития органа зрения. Зоны, в которых сосредоточены наиболее концентрированно фоторецепторы, у разных животных размещаются на разных участках височной части сетчатки, что зависит от расположения глазных яблок по отношению к фронтальной плоскости. У человека эта зона подходит почти вплотную к диску зрительного нерва, так что есть все основания считать, что наше желтое пятно — это не что иное, как участок периферии сетчатки, втянутый эволюцией почти к заднему полюсу глаза в целях максимального расширения площади бинокулярно работающих участков сетчатки.

Линию, идущую от желтого пятна к виску, иногда называют функциональным височным швом сетчатки. Вместе с тем в глазе имеется еще и нижний шов, который формируется в онтогенезе в результате впячивания первичного глазного бокала и формирования полости стекловидного тела.

При дефектах развития глаза именно вдоль этой линии формируются врожденные колобомы, которые являются не чем иным, как зонами несмыкания ткани по линии этого шва. Не исключено, что подобная особенность формирования глазного яблока в какой-то мере обусловливает и известную морфологическую вертикальную асимметрию глазного дна. Хорошо известна склонность ретиношизиса занимать промежуточные нижние меридианы, прослеживается также и отчетливая офтальмоскопическая неравнозначность пузырей отслойки сетчатки, формирующихся в нижних и верхних отделах глазного яблока (последние всегда выглядят прозрачнее).

Может быть отмечен и факт функциональной асимметрии: при макуло- дистрофии точка фиксации взора переносится больными на примыкающие участки сетчатки, находящиеся, как правило, кверху от зоны поражения, но не книзу от нее.

Периферическое кольцо оптически деятельной части сетчатки на полосе примерно в 1,5 мм шириной сосудов не содержит. По-видимому, именно в связи с этим здесь прежде всего возникают возрастные дистрофические изменения с образованием кист.

Передний край оптически деятельной части сетчатки выражен достаточно резко, поскольку кпереди от этого края, именуемого зубчатой линией, собственно сетчатка переходит в однослойный беспигментный эпителий ресничного тела. Этот перепад толщины и прочности сетчатки обусловливает возможность ее отрывов по линии данного перехода при грубых хирургических манипуляциях внутри глаза (с формированием отслойки сетчатки).

Однако линия перехода сетчатки в эпителий ресничного тела имеет выраженный зубчатый характер только в височной полуокружности глаза. Здесь зубцы могут иметь неодинаковую длину, иногда — значительный размер, вследствие чего оптически деятельная часть сетчатки может местами как бы несколько заходить кпереди от основного кольца зубчатой линии — на плоскую часть ресничного тела. Повреждение ткани в зоне этих зубцов при трансцилиарных манипуляциях инструментом неизбежно приводит к формированию регман- тогенной отслойки сетчатки по классическому механизму ее формирования. Впрочем, отслойка сетчатки может возникать при повреждении ресничного эпителия (в преоральной зоне), так как какого-либо особого морфологического барьера для проникновения внутриглазной жидкости отсюда под оптически деятельную сетчатку не существует.

Высказанные соображения дают основание рекомендовать офтальмохирургу следующее. Прежде чем вводить инструменты через плоскую часть ресничного тела в полость глаза в височной половине, надо вначале провести офтальмоскопический осмотр крайней периферии глазного дна (если позволяет прозрачность оптических сред) и попытаться отыскать меридианы, свободные от длинных зубцов. Кстати, эта анатомическая особенность еще раз подтверждает целесообразность выполнения разрезов оболочек для введения в глаз микроинструментов именно в меридиональном направлении — чтобы случайно не перерезать эти зубцы.

Вообще оптически деятельная часть сетчатки в отличие от утверждения, содержащегося во многих учебных пособиях, в нормальных условиях плотно прикреплена не только в области диска зрительного нерва и вдоль зубчатой линии. На остальном протяжении глазного дна сетчатка также плотно соединена с подлежащим пигментным эпителием за счет проникновения члеников колбочек и палочек между отростками клеток пигментного эпителия и наличия здесь мукополисахаридной склеивающей субстанции. Но это только в норме. При изменении естественных условий (постепенное проникновение жидкости из стекловидного тела через разрывы сетчатки, пропотевание плазмы из сосудов собственно сосудистой оболочки при воспалительных процессах либо при наличии опухоли или же вследствие операционной разгерметизации глазного яблока) прочность этого так называемого пигментно-ретинального растра падает. Иногда такое падение настолько велико, что между сетчаткой и собственно сосудистой оболочкой вообще какой-либо механической связи не сохраняется и они прилежат друг к другу только под воздействием внутриглазного давления, передаваемого через стекловидное тело.

Учитывая сказанное, офтальмохирург должен тщательно анализировать клинические особенности каждого случая предстоящей операции и предшествующий ей анамнез. Есть основание полагать, что размывание пигментноретинального растра субклинической цилиохориоидальной отслойкой после предшествующей внутриглазной операции во много раз повышает вероятность развития отслойки сетчатки при повторных вмешательствах.

На рис. 40 видна также явная асимметричность глазного дна, особенно в отношении места выхода зрительного нерва. При экстрабульбарных вмешательствах на задней полусфере глаза это обстоятельство следует иметь в виду.

Рис. 40. Топография дна правого глаза: 1 — зубчатая линия; 2 — плоская часть ресничного тела; 3 — оптически деятельная сетчатка; 4 — линия экватора; 5— зрительный нерв; 6 — центральная ямка.

Хотя механическая прочность ткани не является прямым производным ее толщины, тем, кто планирует заниматься прямой хирургией сетчатки, полезно помнить, что толщина ее неоднородна. На периферии она составляет примерно 0,12 мм; чуть тоньше сетчатка в области желтого пятна (около 0,1 мм) и, наоборот, значительно толще (0,23 мм) вдоль границы желтого пятна (чем и объясняется хорошо известный макулярный рефлекс).

Сетчатка хотя и тонка, но в принципе может являться объектом прямого хирургического вмешательства. Края ее гигантских разрывов могут захватываться мягким пинцетом и ущемляться в сквозном разрезе фиброзной капсулы. Известны успешные попытки пришивания краев разрывов или отрывов сетчатки к собственно сосудистой оболочке. Иными словами, сетчатка при осторожном захвате инструментом не расползается, а ведет себя как вполне оформленная ткань. Но здесь нужны, конечно, и специальные инструменты, и особо щадящая техника. Вместе с тем надо помнить, что любое прошивание сетчатки по традиционной методике формирует в ней новые разрывы, которые в свою очередь могут быть источником проникновения жидкости под сетчатку.

Вторым, а на практике — первым, приемом, которым хирург пытается нормализовать ретинохориоидальные взаимоотношения, являются термические воздействия. И здесь чрезвычайная нежность ткани накладывает заметные ограничения на действия хирурга. Избыточность воздействия теплом или холодом ставит под сомнение исход операции не в меньшей мере, чем недостаточность.

С точки зрения хирургической биомеханики, стекловидное тело является трехкомпонентной тканью. Оно состоит из оформленного геля, жидких фракций, нередко обособленных во внутриглазных полостях, и пленчатых гиалоидных структур. При осложненном течении операции каждый из этих компонентов стекловидного тела может выходить в переднюю камеру или даже выпадать за пределы глазного яблока. И хотя клинически это всегда расценивается как «выпадение стекловидного тела», в сущности, речь идет о совершенно различных состояниях, имеющих неодинаковые последствия. Например, истечение даже значительного количества жидкого содержимого внутриглазных полостей, которое иногда замечается офтальмохирургом лишь по наступлении коллапса глазного яблока, будет иметь своим последствием только временные изменения гемо- и гидродинамики глаза. С другой стороны, просто ущемление в операционной ране передней гиалоидной мембраны с течением времени может привести к отрыву сетчатки от зубчатой линии и последующей ее отслойке.

Что касается выпадения оформленного геля стекловидного тела, который состоит из коллагеновой фибриллярной стромы и связанного с ней вязкого раствора гиалуроновой кислоты, то оно может и не приводить к видимым на операционном столе последствиям. Но в дальнейшем, вследствие фибропла- зии ущемленных в операционном рубце и тянущихся в глубину глаза коллагеновых волокон, обычно наступают серьезные осложнения со стороны почти всех структур глазного яблока, включая макулярную часть сетчатки.

Стекловидное тело почти целиком (на 99,6%) состоит из воды, причем лишь десятая ее часть химически связана с другими витреальными компонентами. Поэтому обмен жидкости здесь бывает весьма значительным. Несмотря на интенсивный водный обмен, объем стекловидного тела в физиологических условиях сохраняется постоянным. Это обусловлено тем, что гель стекловидного тела находится в состоянии максимальной гидратации.

Прозрачность стекловидного тела обеспечивается несколькими барьерами, которые в норме не пропускают клеточные элементы. Это стенки ретинальных капилляров, внутренняя пограничная мембрана и кортикальные слои стекловидного тела.

Почти вся поверхность стекловидного тела покрыта пограничной мембраной. Она представляет собой уплотненную в виде пленки строму, которая оказывает отчетливое сопротивление тупому инструменту при попытке проникнуть им в полость стекловидного тела. На участке примерно между диском зрительного нерва и зубчатой линией пограничная мембрана обозначается как «задняя гиалоидная мембрана» (рис. 41, 1). Та часть пограничной мембраны, которая покрывает стекловидное тело спереди, обозначается как «передняя гиалоидная мембрана» (2; см. гл. 1, рис. 25). Лишь на двух участках стекловидное тело лишено такого покрытия: это область диска зрительного нерва (3) и поясок зубчатой линии (4). Здесь стромальная сеть стекловидного тела непосредственно контактирует с тканью сетчатки и диска зрительного нерва. Именно эти участки служат зонами наиболее интенсивного тканевого обмена между стекловидным телом и другими структурами.

Рис. 41. Топография стекловидного тела и его отношений к близлежащим структурам глаза (сагиттальный разрез). Объяснения в тексте.

Задняя пограничная мембрана стекловидного тела в норме плотно соединена с сетчаткой, особенно в зонах проекции ретинальных сосудов. При патологических состояниях связь эта может нарушиться, и тогда формируется так называемая задняя отслойка стекловидного тела.

Основная масса стекловидного тела состоит из рыхлого вещества, которое наряду с оптически пустыми зонами содержит воронкообразные комплексы видимых мембранелл (тонкие волокнистые пластинки, отражающие свет) — витреальные тракты. Они характеризуются повышенной механической прочностью и способны передавать тракции на сетчатку.

Различают преретинальный (5), срединный (6), венечный (7) и гиалоидный (8) тракты. Два тракта — срединный и венечный — начинаются от передней гиалоидной мембраны на участках, где она крепится к ресничному телу (9 и 10). Это обеспечивает относительную стабильность переднего отдела стекловидного тела при движениях глазного яблока. Все тракты, кроме преретинального, очень подвижны и в силу относительно большой тяжести стремятся опускаться в нижние отделы гиалоидной полости.

Плотнее всего «кора» стекловидного тела (11). Но и в ней бывают разжиженные участки — «люки» — физиологического или патологического характера. Плотная кольцевая спайка передней гиалоидной мембраны с задней сумкой хрусталика (связка Вигера, 12), как упоминалось, ослабевает с возрастом, делая в принципе возможной интракапсулярную экстракцию возрастной катаракты. В пределах кольца этой связки между хрусталиком и мембраной стекловидного тела существует потенциальная щель. Ее можно использовать при хирургии вторичных катаракт, заполняя «щель» воздухом, что делает возможным изолированное рассечение пленчатой катаракты ножом без повреждения гиалоидной мембраны.

Наиболее прочно стекловидное тело связано с зоной зубчатой линии. Это переднее основание имеет ресничную и ретинальную полоски. Первая — кпереди от зубчатой линии. Вторая — это кольцо фиксации стекловидного тела к сетчатке позади зубчатой линии (рис. 42). Но крепче всего стекловидное тело связано непосредственно с зубчатой линией («абсолютное» основание стекловидного тела).

На рисунке видно, что в височной зоне кпереди от зубчатой линии есть неширокая полоса (1,2-1,4 мм), где инструмент может быть введен непосредственно в гель стекловидного тела без необходимости перфорировать переднюю гиалоидную мембрану. Конечно, выполнять это надо выше или ниже горизонтального меридиана, где проходят задние длинные ресничные артерии и нервы.

Попытка вхождения тупоконечным инструментом в полость глаза ближе к лимбу, чем это указано выше, приводит к отрыву стекловидного тела от его переднего основания или же к отрыву самой сетчатки от зубчатой линии.

У детей раннего возраста стекловидное тело прикрепляется только к преретине и к зубчатой линии, т. е. существует только «цилиарное» основание стекловидного тела. Затем область прикрепления расширяется от зубчатой линии кзади. К витреоцилиарным связям присоединяются витреоретинальные связи — формируется ретинальное относительное основание стекловидного тела, ширина которого увеличивается с возрастом.

Рис. 42. Топография отношений стекловидного тела к оболочкам правого глаза (вид спереди): 1 — диск зрительного нерва; 2 — центральная ямка; 3 — сосуды сетчатки; 4 — водоворотные вены; 5 — длинные ресничные артерии и нервы; 6 — зубчатая линия; 7 — линия прикрепления передней гиалоидной мембраны к оболочкам; 8 — линия прикрепления задней гиалоидной мембраны к оболочкам; 9 — ресничная часть переднего основания стекловидного тела; 10 — ретинальная часть переднего основания стекловидного тела; 11, 12 — места наиболее безопасного введения инструментов в стекловидное тело.

Возрастные особенности основания стекловидного тела имеют большое значение для понимания патогенеза травматических разрывов тканей на периферии глазного дна, в том числе при хирургических проколах фиброзной капсулы в этой зоне. Дело в том, что у маленьких детей «цилиарное» основание стекловидного тела еще не прочно. Поэтому легко может произойти отрыв всего основания стекловидного тела без разрыва сетчатки или ресничного эпителия. В более старшем возрасте, когда «цилиарное» основание уже прочное, но еще нет ретинального, разрывы возникают в преоральной зоне или по зубчатой линии. У взрослых с развитием и укреплением ретинального основания стекловидного тела место образования разрыва смещается кзади от зубчатой линии — все дальше к области экватора глаза.

При некоторых формах глаукомы (например, вследствие зрачкового послеоперационного блока) камерная влага может накапливаться в задней камере, оттесняя кзади переднюю гиалоидную мембрану (конечно, при неизбежном разрыве ее связей с ресничным телом). Понимание этого процесса, умение найти место такого «затека» позволяют офтальмохирургу правильно произвести декомпрессивное вмешательство с минимальной травматизаци- ей глаза.

Рис. 43. Схема различных вариантов изменения топографии стекловидного тела с возрастом или при патологическом состоянии глаза: а — формирование полости с жидкостью (1); б — воронкообразная отслойка стекловидного тела с выходом свободной жидкости в «ретровитреальное» пространство (2); в — отделение всего стекловидного тела от глазного дна с выходом геля стекловидного тела (3) сквозь «премакулярное» отверстие (4) в ретровитреальное пространство; г — полный коллапс стекловидного тела с его задней грыжей — массивным выходом витреальных структур и трактов (5) сквозь отверстие в гиалоидной мембране.

Описанные структурно-топографические взаимоотношения в гиалоидной полости с возрастом изменяются, вплоть до формирования задней отслойки стекловидного тела (рис. 43). Все это следует учитывать не только при манипуляциях непосредственно на стекловидном теле, но и при тех операциях, где в той или иной мере может быть «хирургически» заинтересована эта ткань.