УТОЧНЯЮЩАЯ ДИАФАНОСКОПИЯ ПРИ НАЛИЧИИ ТЕНЕОБРАЗУЮЩИХ ОБЪЕКТОВ
При ряде антиглаукоматозных операций очень важным является точное определение проекции угла передней камеры на склеру. Оно проводится следующим образом. «Клюв» диафаноскопа приставляют к анестезированной роговице в области переднего полюса глаза (рис.
73), а в избранном секторе на склере после предварительной отсепаровки конъюнктивы отмечают линию четко видимого перехода от светящейся области (передняя камера) к затемнению (цилиарное тело). Отметка и будет соответствовать местоположению угла передней камеры.Диафаноскоп Ушакова позволяет на операционном столе транскорнеально просветить весь передний отдел глазного яблока и весьма точно определить проекцию границ опухоли, расположенной в переднем отделе глазногояблока.Остаетсятолько обозначить ее на склере каким-либо красителем (простейший способ «диафанографии») [33].
Рис. 73. Схема диафано- скопии, уточняющей положение угла передней камеры.
При исследовании внутриглазных опухолей применим и несколько иной принцип «диафанографии» (по Шевелеву). Диафаноскоп подводится к проекции опухоли на склеру, и глаз просвечивается транссклерально. Яркость свечения зрачка регистрируется с помощью фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Постепенно смещая клюв диафаноскопа в различных направлениях по склере, производят скеннирование, при котором улавливают малейшие колебания плотности тени зрачка. По мысли автора, столь тонкая пупиллярная «диафанография» позволяет отразить топографию опухоли на поверхности глазного яблока. Однако способ непосредственного наблюдения за картиной теней и полутеней на склере представляется более наглядным. Его преимущества особенно очевидны при использовании диафаноскопии во время оперативного удаления внутриглазных опухолей.
Следует, правда, помнить, что при транссклеральном просвечивании высокие опухоли неизбежно, как было сказано выше, образуют помимо густых теней, обозначающих истинную проекцию опухоли, также полутени (см. рис. 61). Ha последние нельзя ориентироваться при маркировке границ опухоли.Большие возможности открывает диа- фаноскопия в уточнении местоположения внутриглазных пристеночно лежащих те- необразующих инородных тел. Метод применим не только перед операцией, но, что особенно ценно, и в ходе самой операции по извлечению из глаза такого осколка.
Если осколок расположен в переднем отделе глазного яблока, для уточнения его локализации эффективна и удобна методика транскорнеального просвечивания; если осколок расположен за экватором — методом выбора являются разного рода транссклеральныс подсветки. Производить транссклеральное просвечивание можно, конечно, прямо из операционнои раны конъюнктивы, помещая источник света где-то по соседству с местом предполагаемого залегания осколка и разыскивая его при таком непрямом освещении в светящейся склере (рис. 74, А). Однако в этом случае слишком яркий ореол в тканях вокруг того места, куда приставлен диафаноскоп, иногда мешает осмотру.
Рис. 74. Схема различных видов уточняющей склеральной диафа- носкопии.
A — при транссклеральном просвечивании рядом с местом залегания осколка; Б — при такой же подсветке с противоположной стороны; B — при просвечивании через разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. Остальные обозначения те же, что и па рис.
71.
Если осколок велик, то можно попытаться, передвигая наконечник диафаноскопа по склере, найти место его залегания по вдруг наступающему снижению интенсивности свечения зрачка.
Однако маркировать эту точку, расположенную за экватором глазного яблока, нелегко, так как для этого нужно сместить трансиллюминатор и по памяти сделать отметку на склере.
Проще и надежнее способ, применяемый Лебеховым. Автор рекомендует приставлять трансиллюминатор к склере со стороны, прямо противоположной той, где локализуется осколок (рис. 74, Б).
B части случаев наконечник прибора приходится вводитьдовольно глубоко за глаз через дополнительный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы (рис. 74, В).Как упоминалось, при диафа- носкопии тенеобразующие и те- неослабляющие детали контури- руются значительно более четко в случае расположения их близко к рассматриваемой поверхности просвечиваемого образования. Можно ли искусственно создавать условия, при которых тенеобразующий объект (осколок) оказывается приближенным к исследуемой поверхности глазного яблока? Да, можно. Для этого нужно каким-либо инструментом или стеклянной палочкой вдавить склеру по направлению к инородному телу.
Возможность видеть тень от осколка на склере непосредственно в ходе операции, без дополнительных схем и перерасчетов позволяет считать диафаноскопию более удобным и точным способом анатомической локализации инородных тел, чем даже рентгенография с использованием рентгеноконтрастных эписклеральных меток.
Ho не всегда легко и диафаноскопически определить местоположение внутриглазного осколка при малой его величине (менее 1 мм в наибольшем размере) и некотором отстоянии от поверхности склеры, когда тень от осколка очень слаба. Помехи в исследовании связаны прежде всего с наличием дополнительных теней на склере от вортикозных вен.
Чтобы отличить тень ойколка от тени вортикозной вены, полезно применить прием сдавления склеры плоской частью стеклянной палочки. Тень от вортикозной вены при этом слабеет в интенсивности и даже временами исчезает, тень от осколка может стать более отчетливой (наблюдение ведут через плоскую часть палочки). Источником мешающих теней являются также фокусы воспалительной инфильтрации, рубцы, участки сидероза и халькоза, диатермокоагуляты, шелковые лигатуры, наложенные в ходе операции [34]. Поэтому производить диатермокоагуляцию и накладывать швы на эписклеру в зоне, подлежащей диафаноскопии, следует лишь после того, как тень осколка или другого разыскиваемого объекта обнаружена и отмечена.
Если наблюдать за процессом диатермокоагуляции оболочек глаза диафаноскопически, можно видеть, как в момент прижигания на склере под электродом появляется темное пятнышко, которое через несколько секунд превращается в просветление (ткани подсыхают, сморщиваются и становятся более проницаемыми для света).
Надсекая склеру в ходе операции по удалению осколка, полезно периодически производить подсветку, чтобы быть уверенным в правильности выполнения разреза. Если все оболочки рассечены, а инородное тело увидеть не удалось — необходимо вновь прибегнуть к диафаноскопии. Осторожно раздвинув края раны, в светящемся стекловидном теле иногда можно увидеть и под контролем зрения захватить пинцетом осколок.
Имеются рекомендации в полость глаза вводить миниатюрную лампочку через рану в оболочках. Ho при существующем оборудовании этот прием весьма травматичен, и мы пе советуем к нему прибегать.
Если осколок обладает магнитными свойствами, то при поднесении магнита теиь от инородного тела усиливается или даже перемещается. Эти явления не наблюдаются лишь при клинически немагнитных («вколоченных» или «замурованных») инородных телах. Свободно подвижные железосодержащие осколки вообще образуют четкую тень только вблизи наконечника магнита.
Таким образом, в значительной части случаев диафаноско- пия позволяет определить магнитные свойства внутриглазного инородного тела еще до вскрытия оболочек. Это, конечно, очень важно. Ho еще более ценной является возможность точной локализации немагнитных или фиксированных в тканях магнитных осколков, когда успех операции обеспечивается полным совпадением разреза с проекцией инородного тела на склеру.