<<
>>

Гаргоилизм

(болезнь Гурлер)

Впервые об этом заболевании сообщил в 1907 г. Berkhan. Позднее, в 1917 r., Hunter подробно описал костные изменения при гаргоилизме. В 1919 г. Gertruda Hurler показала, что наряду с костными изменениями у больных имеются психическая отсталость и помутне­ние роговицы.

В дальнейшем эта болезнь была описана во мно­гих странах иод различными названиями. В мировой литературе описано около 300 больных гаргонлизмом. Заболевание поражает оба пола, по чаще болеют мальчики.

Клиническая картина. Обычно дети приобретают характерный для этого заболевания вид в возрасте 1—2 лет. Черты лица становятся грубыми, лоб выпук­лый, надбровные дуги утолщены, нос уплощен, у корня широкий, ноздри зияют. Глаза широко поставлены, вы­пуклые. Губы утолщены, язык увеличен в размерах, складчатый, зубы мелкие, поздно прорезаются. Отста­лость физического развития может доходить до на­низма. Шея толстая, короткая. Ключицы выступают. Грудная клетка укорочена. Кифоз в нижнегрудной или поясничной областях. Живот большой, пупочная, а иногда и паховая грыжи. Печень и селезенка увелп- 63

‘гены. Нередко селезенка увеличена в большей сте­пени, чем печень. C возрастом печень и селезенка уве­личиваются все больше и больше. Руки короткие Я толстые; пальцы полусогнуты и полностью не распрям­ляются. Ноги также короткие. Обычно имеется двусто­ронний genu valgum. Характерна походка этих боль­ных: они ходят, наклонившись вперед, с согнутыми ко­ленями и отведенными в сторону бедрами. Движения в суставах часто бывают ограничены. Офтальмологи­ческий осмотр обнаруживает помутнение роговицы, ко­торое встречается у 75% больных. Обычно оно двусто­роннее и располагается в глубоких слоях роговицы. При исследовании щелевой лампой можно обнаружить большое количество серых или желто-серых точек, причем, структура хрусталика не изменяется. Впервые изменения роговой оболочки становятся заметными у больных в возрасте I—3 лет.

Зрение постепенно ухуд­шается, вплоть до полной слепоты. У некоторых боль­ных отмечается также увеличение размеров роговицы. Внутриглазное давление и глазное дно остаются всегда нормальными. Слух также часто нарушен, видимо, вследствие анкилоза сочленений косточек барабанной полости, но, возможно, что имеется и поражение внут­реннего уха. Границы сердца могут быть расширены вправо и влево. Аускультативно иногда слышен систо­лический шум вследствие специфической деформации митрального клапана. В легких отклонений от нормы не обнаруживается. Изменения кожи отличаются раз­нообразием, наблюдаются узелки, утолщения кожи и витилиго. Обычно отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Наиболее часто имеется гидроцефалия; однако иногда она слабо выражена и для ее выявления необходима энцефалография, при которой обнаруживаются расширенные желудочки. Кроме того, у больных часто наблюдают патологиче­ские электроэнцефалограммы. В течение заболевания иногда могут возникать клонические судороги. Отста­лость психомоторного развития выражена в различной степени. В первые месяцы психическое развитие в ос­новном кажется нормальным, но в дальнейшем прояв­ляется отсталость психомоторного развития, которая постепенно усиливается и может привести к значитель­ной психической деградации. Нередко слепота и глу-

хота отягощают психические расстройства у больных детей.

Наше наблюдение и описания других авторов по­зволяют прийти к заключению, что иногда дети, боль­ные гаргонлизмом, психически нормальны и могут ус­пешно заниматься в школе.

Рентгенологическое исследование. Череп увеличен во всех размерах; черепные швы могут зарастать пре­ждевременно или, наоборот, слишком поздно. Кости при этом истончаются; в той пли иной степени имеется гидроцефалия. Основание черепа удлинено. Турецкое седло часто несколько длиннее и более уплощено, чем в норме. Характерна долихоцефалия. Зубные отростки нижней челюсти расширены, а край верхней челюсти сужен. Носовые отверстия узкие. На рентгенограммах позвоночника очень часто виден кифоз поясничного или нижнегрудного отдела позвоночника, зависящий от деформации одного или двух позвонков.

Чаще всего поражается H поясничный позвонок или 1 поясничный и XII грудной позвонок. У некоторых больных имеется более распространенное поражение позвоночника, но такие изменения встречаются редко. Нижние ребра более широки, чем в норме; они имеют форму лопатки или весла. Конечности также имеют своеобразную форму. Диафизы длинных костей расширены, коротки и массивны. Размеры таза и лопаток уменьшены.

Точки окостенения появляются позже и долго ос­таются небольшими. Кости кисти и в особенности ме­такарпальные кости имеют клинообразный вид вслед­ствие расширения проксимального отдела. Конечные фаланги изогнуты.

Лабораторные исследования. Биохимические иссле­дования крови не всегда дают патологические резуль­таты. Иногда отмечается увеличение холестерина, уме­ренная анемия и лейкопения. Уровень сахара и жира в крови нормален. У ,2 больных гаргонлизмом можно обнаружить зернистость Альдера в лейкоцитах. При окраске по Май-Гринвальду-Гимзе эта азурофильная зернистость окрашивается в фиолетовый цвет. По ве­личине опа превышает зернистость эозинофилов. Зер­нистость Альдера наблюдается чаще всего в грануло­цитах, но может быть видна в лимфоцитах и моноци­тах. В костном мозгу также можно обнаружить азу-

r∙-

Q Д M Абірлгпьч

рофильную зернистость в гранулоцитах вплоть до про- миелоцитов. Buhot описал в костном мозгу больных особые большие гистноцитариые и плазматические клетки, которые имели включения в виде зернышек, палочек и колечек. Ullrich и Wiedemann показали, что зернистость разрушается гиалуропидазой и потому мо­жет быть отнесена к дерипатам гиалуроиовой кислоты. Большинство исследователей рассматривает зернис­тость Альдера как результат генерализованного отло­жения в клетках мукополисахарндов. При исследо­вании мочи обнаруживается повышенная аминоациду­рия и мукополисахаридурня.

Течение заболевания может быть различным, чаще гаргоилизм распознается в возрасте I—2 лет и даже позже. Обычно обнаруживают у больных большой че­реп, кифоз, изменение черт лица и задержку психомо­торного развития, которое начинается с шести—две­надцати месяцев.

В возрасте от двух до четырех лет у большинства больных выявляется помутнение рого­вицы; зрение постепенно слабеет и через несколько лет может наступить полная слепота. Умственная от­сталость большей частью постепенно прогрессирует. Ограничение подвижности суставов приводит к харак­терной неправильной походке.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Характер­ный внешний вид больных гаргоилнзмом позволяет их легко отличить. При дифференциальной диагностике с болезнью Моркио следует помнить, что при этом за­болевании черепно-лицевые кости нормальны, психи­ческое развитие не страдает, не бывает помутнения роговины и отсутствует увеличение печени и селе­зенки. Скелетные деформации при болезни Моркио бо­лее тяжелые. Кифоз значительно выражен, имеется генерализованная платиспондилия. Укорочение груд­ной клетки и деформация грудины приводит к ладье­видной форме грудной клетки. Туловище укорочено в большей степени, чем конечности. Шея короткая и го­лова как бы уходит в плечи. Походка переваливаю­щаяся вследствие ограничения подвижности в тазо­бедренных суставах. На рентгенограммах часто отме­чаются в четафизах участки пониженной плотности вследствие наличия хрящевых "КЛЮЧЄНИЙ и имеется фрагментация и неправильное развитие эпифизов 66

длинных костей. Кроме того, при болезни Моркио часто можно обнаружить патологическую слабость связочного аппарата. Рост у больных — небольшой.

Патологоанатомические изменения. Гаргоилиэм ха­рактеризуется избыточным отложением в различных паренхиматозных органах метаболических веществ. В нейтральной нервной системе отмечаются значитель­ное расширение желудочков, расширение иериваску- лярного пространства, утолщение мягкой и арахнои­дальной оболочек. Гистологически большинство нерв­ных клеток имеет в цитоплазме особое зернистое ве­щество, состоящее из ганглиозндов. Ядро клеток оттес­нено к периферии. Тельца Ниссля уменьшены. Отло­жения липидов обнаруживаются в клетках коры, и яд­рах основания и в меньшем количестве в клетках Пур­кинье, а также в некоторых глиозных к.четках.

Печень увеличена. В печеночных и купферовских клетках имеется скопление жира и гликогена. Селезенка изме­нена в меньшей степени. Имеется вакуолизация, глав­ным образом, лимфоидных и эндотелиальных клеток синусов. Изменения в костях отмечаются в зонах хря­щевого роста. Некоторые хондроцнты и перност также содержат отложения лнпндов. Остеогенез задержан.

В сердечных клапанах, в особенности в митраль­ных, часто обнаруживается утолщение, вызванное аль­терацией соединительной ткани; в них имеются два типа клеток с патологическими ннтермедиарнымн из­менениями. Один тнн содержит глнколнниды, другой мукополнеахариды. В коронарных артериях иногда наблюдается значительное сужение просвета вслед­ствие утолщения интимы. Кроме того, имеется вакуо­лизация клеток соединительной ткани и набухание коллагеновых волокон. Часто отмечается ранний ате­роматоз аорты и больших сосудов. В роговине пора­жается главным образом строма. Межпластпнчатые клетки вакуолнзирозаны и расширены. Наибольшие повреждения имеются па уровне Боуменовой мемб­раны, которая часто бывает несколько разрушена. Эпителий и эндотелий роговицы, как правило, не из­менены.

Поражения могут быть обнаружены в тимусе, ги­пофизе н яичках. Утолщение пери;:ргнкуляоной ткани приводит к ограничению движений в суставах. Со сто-

67

роны органа слуха наблюдаются сужение внутреннего слухового прохода, изменение слуховых косточек и па­тологические отложения в ганглиозных клетках внут- реннего уха.

Патогенез. Вначале предполагали, что патологиче­ские отложения в клетках при гаргоилизме относятся к липидам. По другим авторам (Lindsay с соавт.), клеточные отложения относятся к гликогенам или, воз­можно, к гликопротеидам. По данным Brante и др., патологические отложения в клетках не везде одина­ковы. В нервных клетках это вещество должно быть отнесено к ганглиозидам, гликолипидному комплексу, состоящему из жирной кислоты, сфингозиновой кис­лоты, нейрамингексозы и гексозамина. Во внутренних органах отложения не состоят из липидов и должны быть отнесены к мукополнеахаридам, приближаю­щимся по составу к хондроитннсерной кислоте.

По-ви­димому, при гаргоилизме имеется нарушение метабо­лизма мукополисахарядов. Предполагается, что эти изменения могут быть различными у разных больных. Dorfman с соавторами обнаружили мукополисахариды в моче у !5 из 16 исследованных больных. Однако ха­рактер полисахаридов не всегда был один и тот же. Следует различать, по меньшей мере, два типа поли­сахаридов, которые избыточно откладываются в тка­нях и выделяются с мочой: это сульфат гепаритнна и сульфат хондроитина В. Lagnnoff с соавт. показали, что при гаргоилизме можно обнаружить два типа кле­ток с интермедиарными изменениями. Одни клетки содержат гликолипнды, другие — мукополисахарид­ные кислоты. Количество мукополисахарядов, откла­дывающееся в тканях, и количество, выделенное с мо­чой, также варьирует у различных больных. Kobayashi, Wiedemann, Lagunoff и другие считают, что гаргои- лизм является наследственным заболеванием, в основе которого лежат энзимные нарушения. Высказывается предположение, что в патогенезе заболевания лежит метаболический блок в области гексозаминных связей, которые имеются у сульфатных мукополисахарядов и ганглиозидов. В пользу того, что гаргоилизм следует относить к генерализованным метаболическим заболе­ваниям, говорит: 1) усиленные аминоацидурия и муко- полнеахаридурия, 2) наличие в лейкоцитах альдеров- 6?

гной зернистости и 3) патологические отложения В !летках центральной и автономной нервной системы і .НІГЛНОЗИДОВ, а в печени, селезенке, альвеолах лег­ких, в клубочках почек, в эндокарде, в хрящевых клетках и роговице мукополисахарнда— геггаритина. Jth данные сближают гаргоилизм с мукополисахари- д инами.

Наследственность при гаргонлизме вначале рас­сматривалась как аутосомно-рецессивная. Однако а іальнейшем было показано, что наряду с аутосомно- рецессивным типом возможна также рецессивная пе­редача, связанная с полом. В настоящее время изу­чено девять семей, в которых заболевали гаргоилиз- мом только мальчики. Bammater и Lamy обследовали пять поколений одной семьи с кровным родством, в которой оказалось шесть мальчиков, больных гарго­илизмом. Статистическая обработка результатов кли­нического обследования больных гаргоилизмом при аутосомио-рецессивной форме и при рецессивной фор­ме, связанной с полом, показала, что при первой форме помутнение роговицы встречается очень часто, а при второй форме роговицы остаются нормальными. При рецессивной форме, связанной с полом, глухота н сердечные заболевания встречаются значительно чаще, чем при аутосомио-рецессивной. C генетической точки зрения несомненный интерес представляет ра­бота Bowman с соавт., которые показали, что в лим­фоцитах, выделенных в культуре от больного гарго­илизмом, длительно сохраняется альдеровская зернис­тость.

Эффективное лечение неизвестно. Ортопедическое лечение деформаций облегчает состояние больных.

Прогноз. Смерть обычно наступает в 10—12 лет, но описаны больные, которые доживали до 20 и даже до 36 лет. Летальный исход зависит от сердечной недо­статочности или от вторичной инфекции дыхательных путей.

Приводим в качестве иллюстрации собственное наблюдение.

Больной Ф. А. (рис. 5), 13 лет, поступал в клинику для об­следования в 1963 г. Родился недоношенным с весом 2100 г. В дальнейшем развивался нормально. В возрасте двух лет у мальчика диагностирован порок сердца. После двух лет перенес

корь, скарлатину, коклюш, эпидемнческии паротит и дизентерию. В 9 лет родители заметили у мальчика кифоз поясничной обла­сти н экзофтальм. В 10—11 лет появились боли а ногах, поясни­це, головные боли, быстрая утомляемость и переваливающаяся походка. Родители больного и брат здоровы. При обследовании

обнаружены следующие дан­ные. Мальчик неправильного, непропорционального сложе­ния, отстает в физическом раз­витии от сверстников Рост — 129 см, рост сидя 67 см, вес —31 кг, окружность голо­вы — 57 см, окружность гру­ди— 70 см. Длина плеча — !9 см, предплечья — 23 см, кис­ти — 16 см. При стоянии руки достигают нижней трети бе­дер. Форма черепа додихоце- фаличсская. Головная часть че­репа больше лицевой. Черты лица грубые. Широко расстав­ленные глаза, экзофтальм. Ко­рень носа уплощен, расширение носа в области крыльев. Верх­няя челюсть несколько высту­пает вперед. Зубы посажены редко, мелкие. Язык большой, складчатый. Шея короткая. Ключицы утолщены, деформи­рованы. Границы сердца перку- торно увеличены влево на 1 см. Грубый снег одический шум у верхушки сердца. Акцепт вто­рого тона па легочной арте­рии. Живот мягкий. Пупочная грыжа. Печень и селезенка плотной конечстеинни, прощу­пываются па 3 см ниже ребер­ной душ. Сгибательная кон­трактура тазобедренных суста­вов —160’. Вальгусное отклоне­

Рис. 5. Воль Froa Ф. А. с гар- гоилизмом.

ние коленных суставов. Умственное развитие мальчика соответ­ствует возрасту, учится удовлетворительна в 7-м классе средней школ ы.

Лабораторные и дополнительные исследования обнаружили следующие патолог ические данные. В крови — лейкопения; аль- деронскля зернистость лейкоцитов. В сыворотке крови увеличе­ние [3-г добули нов На рентгенограммах черепа отмечено значи­тельное увеличение размеров турецкого седла; в поясничном от­деле позвоночника определяется кифоз, вследствие деформации второго поясничного позвонка, который уплощен, имеет трапецие­видную форму и смещен кзади; тела остальных поясничных поз­вонков тоже уплощены; в области тазобедренных суставов имеет­ся недоразвитие крыши вертлужных впадин, головки бедер

уплощены, фрагментированы, наружные отделы их находятся вне •о і онних впадин; в области метафизов основных фаланг кисти ■ он.і∣∣yweιiM вдавлення кортикального слоя но типу хрящевых ■, ∣,'∣on; кости фаланг укорочены и утолщены; остеопороз костей умеренно выражен При рентгеноскопии сердца отмечена сгла­женность талин На ЭКГ обнаружены: отклонения оси сердца. IHipaao, синусовая тахикардий, снижение вольтажа и изменения и миокарде.

При офтальмологическом исследовании у больпого диагно­стирована гиперметропия. Глазное дно и прозрачные среды глаза нормальны.

U клинике установлен диагноз; гаргоилизм, недостаточность митрального клапана. Особенностью течения заболевания !арго­тизмом у Сольного яиляется отсутствие поражения роговицы глаз и нормальное умственное развитие.

Для лечения применялись лечебная гимнастика, массаж, сон н гипсовой кроватке, ходьба в корсете и метиландростеидиол по 0,01 в день; общее состояние больного улучшилось, прошли го­ловные боли н боли в пояснице и конечностях.

<< | >>
Источник: А. М. АБЕЗГЛУЗ. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. ЛЕНИНГРАД -МЕДИЦИНА - Ленинградское отделение 1975. 1975

Еще по теме Гаргоилизм: