Целиакия (болезнь Джи — Гертера — Гейбпера, кишечный инфантилизм, глютеновая энтероиатия)
Впервые заболевание описано в 1888 г. лондонским педиатром Gee1 который и дал болезни название целиакня. Затем целиакия была подробно изучена Гсртером и Гейбнером в начале XX века.
Заболевание относится к хроническим энтеропатиям. Картина болезни типична для детей младенческого возраста. Заболевание обычно возникает в конце первого года жизни, иногда несколько позже, в возрасте 1—5 лет. Одним из кардинальных симптомов болезни является изменение характера испражнений. Одновременно развивается значительная потеря веса, доводящая ребенка до выраженной кахексии. Истощение больше заметно на конечностях, туловище и ягодицах и менее на лице. У больных отмечается склонность к отекам и задержка психо-физического развития.В 1950 г. датский педиатр Dicke и van dc Kamer обнаружили, что в патогенезе целиакии лежит непереносимость больными клейковины злаков (пшеницы,
ржи, ячменя и овса). Этиология заболевания часто неясна. Иногда оно развивается после дизентерии и других желудочно-кишечных заболеваний. Имеет значение и неправильное питание больных. Биохимические исследования показали, что белок клейковины злаков (глютен) состоит из двух частей: водорастворимой фракции и фракции, растворимой в спирту, последняя получила название глиадина, который состоит из 47% глютамина и 13 % пролина. Гл падины вызывают у больных нарушения переваривания и всасывания в тонких кишках.
Клиническая картина. Дети, до того здоровые и хорошо настроенные, становятся раздражительными и постоянно недовольны. Они теряют аппетит, появляется понос, иногда рвота и происходит остановка психомоторного развития, В тяжелых случаях в течение нескольких месяцев развивается типичная клиническая картина болезни. Бросается в глаза весьма значительное исхудание, в особенности на грудной клетке и конечностях. Кожа на ягодицах висит крупными складками; живот большой, вздутый.
Стул светло-желтый или сероватый, блестящий, кашицеобразный, пенистый, вонючий и объемный, НО не ВОДЯНИСТЫЙ, 3—6 раз в день. Явления псевдоасцита хорошо выражены вследствие скопления жидкости в атонически расширенных кишечных петлях. На нижних конечностях появляются безбелковые отеки. Температура нормальная. Типичны изменения характера больных, дети становятся угрюмыми, раздражительными, педантичными, капризными и эгоистичными невропатами. Обычно они неподвижно сидят в кровати, скрестив ноги, и сердито, взглядом исподлобья следят за окружающим. Под влиянием лечения невропатические черты характера и другие проявления болезни проходят в течение нескольких недель. Характерна для це- лиакик задержка роста. Кроме того, в разгар заболевании появляются разнообразные симптомы, вызванные нарушением всасывания из желудочно-кишечного тракта. Остеопороз зависит от недостатка кальция н витамина D, анемия от недостатка железы, кровоизлияния (петехии) и кровотечения из слизистых оболочек— от авитаминоза К, стоматит и атрофический глоссит — от недостатка рибофлавина. Вследствиеплохого всасывания кальция могут появляться также признаки спазмофилии. При биохимических исследованиях крови обнаруживается гипосидерипемня, гипо- фосфатемия, гипохолестеринемия и гипопротеинемия.
В копрогра мме определяется большое количество жирных кислот, центрального жира и кальцийные мыла. В норме у здоровых детей со стулом ежедневно выделяется 1—3 г жира, а при целиакии — до 20 з и выше. Стсаторрея является важнейшим симптомом болезни. Выведение со стулом белка, солей и воды увеличено. Пенистость стула зависит от бактериального брожения углеводов, не всосавшихся в кишечнике. Бактериальная флора кишечника состоит в основном из ацидофильной палочки и b. biiidus. Развитие цели акті до известной степени связано с условиями питания. Количество заболеваний увеличивается по время плохого снабжения продуктами питания населения (войны).
Течение заболевания — волнообразное. Во время обострения увеличивается количество испражнений, они становятся более водянистыми и блестящими.
Живот увеличивается, наступает более резкое исхудание. Без соответствующего лечения заболевание тянется месяцами и годами. Часто присоединяется вторичная инфекция, ухудшая общее состояние ребенка. Заболевание принимает хроническое течение. Больной отстает в физическом развитии, что ведет к так называемому кишечному инфантилизму. Смерть наступает от истощения или присоединения вторичной инфекции. При благоприятном течении может наступить спонтанное улучшение. К школьному возрасту все явления проходят.Современное лечение значительно улучшило прогноз. Однако перевод на общий режим должен проводиться осторожно, из-за опасности рецидива.
Целиакия встречается реже кистофиброза поджелудочной железы и сахарного диабета. По данным Carter с соавт., частота заболевания в Англии составляет 1 : 3000. Увеличение числа желудочно-кишечных заболеваний среди родственников больных целиакией указывает на значение наследственного фактора неизвестной природы. Г!ри исследовании слизистой оболочки кишки путем аспирационной биопсии McDonald
с соавт. среди родственников больных целиакией я 11% обнаружил изменения, характерные для этого заболевания.
В прежнее время (без современного диететического лечения) болезнь длилась, как уже указывалось, месяцами и даже годами. Тяжелые симптомы целиакин плохо поддавались лечению, заболевание давало рецидивы и нередко переходило в иетропнче- скую форму спру взрослых.
В настоящее время при современно начатом и соответствующем лечении прогноз — благоприятный.
Все симптомы болезни, как уже указывалось, объясняются недостаточным кишечным всасыванием пищи, минеральных солей и витаминов. Вероятно, всасывание воды тоже нарушено. Особенно сильно нарушено всасывание жира. Таким образом, при це- лиакии имеется типичный синдром недостаточного всасывания (Malabsorbtion syndrom). Патологоапа- томические исследования в большинстве случаев не обнаруживают явных патологических изменений в тонком кишечнике. Однако рентгенологические и в особенности биоптические гистологические исследования указывают на распространенные воспалительные изменения тонких кишок.
Вначале отмечается отек и круглоклеточная инфильтрация слизистой оболочки, в особенности в области lamina propria, а затем наступает атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. Ворсинки исчезают или укорачиваются. Промежутки между ними и криптами уменьшаются. Клетки эпителия уплощаются, а ядра располагаются базально. Интересно, что после отмены глютеновых продуктов патологические изменения топких кишок претерпевают обратное развитие и всасывательная функция кишечника восстанавливается.Как показали некоторые исследования, глиадии содержится в пшенице, ржи, овсе, вермишели, макаронах, сосисках, колбасе и мясных супах; не содержит глиадина рис, кукуруза, овощи, фрукты, молочные продукты, свежее мясо, рыба и яйца, сахар, варенье и мед. Кроме глиадина, такое же патологическое действие оказывает на больных целиакией авенин, находящийся в овсяной муке. Если больному целиакией, находящемуся на диете без клейковины, добавить в RR
пищу глиадйн, то снова появляются все признаки це- HiaKHH — рвота, стеаторрея, задержка роста, а у ча- , nt больных может появиться даже глиадиновый шок. Назначение диеты без глиадииа, в особенности в ранней стадии заболевания, полностью излечивает больных.
О механизме повреждающего действия глиадииа при целиакии высказываются предположения, что имеется недостаточность ферментативного действия на глиадин пептидаз, выделяемых слизистой оболочкой кишечника, причем образуются токсические или аллергизирующие продукты расщепления, вызывающие психические изменения.
По другим предположениям, энтеропатия развивается как аллергический синдром с накоплением в организме антител. Однако эта гипотеза не может объяснить психические изменения, характерные для целиакии. Наконец, некоторые исследователи считают, что имеется необычный иммунологический ответ со стороны кишечника на глиадин, циркулирующий в крови больных.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду заболевание, зависящее от непереносимости крахмала, при котором в копрограмме наряду с жиром определяется много крахмальных зерен, а также диспепсии грудных детей вследствие недостаточной активности ферментов, расщепляющих дисахариды (лактазы, мальтазы, ннвертаэы).
Чаше всего приходится дифференцировать целиакию от муковисцидоза. При этом следует помнить, что при кистофиброзе поджелудочной железы имеет место дисферментативный процесс, а при целиакии — активность ферментов не изменена.Диагноз целиакии в выраженных случаях не представляет затруднений, однако в начале заболевания и при латентных формах могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования.
Для определения чувствительности больных к глютену исключается из пищи клейковина злаков в течение месяца и затем назначается глиадин по 300 тиа па 1 кг веса. У больных после нагрузки глиадином появляется стеаторрея, уплощается весовая кривая и одновременно ухудшается настроение. Кроме того,
при пробе с пищевой нагрузкой глиадиком у здоровых через 3—5 ч уровень глиадипа в плазме крови повышается на 40%, а у больных — больше чем на 100%.
Показательна также копрограмма прн целнакнк, в которой обнаруживается большое количество свободных жирных кислот и нейтрального жира.
Если у больных с хронической энтеропатией не OiipeAejTneTCH повышенная чувствительность к глиади- ну, следует подумать о врожденной аномалии кишечника. В тех случаях, когда это возможно, следует различать первичные идиопатические и вторичные симптоматические формы целиакии, например, после острых инфекционных и кишечных заболеваний.
Лечение. Прежде всего следует назначить диету, свободную от клейковины. Диета должна быть полноценной и соответствовать возрасту ребенка. Мука и мучные блюда запрещаются и заменяются маисовыми препаратами (мондамии и др.). Из питания исключаются также овсяные хлопья, содержащие авенин; жиры можно не ограничивать. Во время обострения болезни следует назначать антидиспептическую диету, состоящую, в основном, из концентрированного рисового отвара, моркови, бананов и белкового молока. Необходимо также назначить витамины А, В и С. Витамин D назначается, когда дети начинают прибавлять в весе. В запущенных случаях у детей старшего возраста при недостаточном эффекте от диететического лечения можно назначить умеренные дозы кортикостероидных препаратов (I мг преднизолона на 1 кг веса) и одновременно небольшие дозы антибиотиков, например, тетрациклина.
Длительность лечения диетой, свободной от глиадина, должна быть продолжительной. Так как задержка роста является показателем активности болезни, рекомендуется после назначения диеты, содержащей клейковину, следить за ростом ребепка и, если имеется задержка роста, следует снова перейти на диету без глиадина.Приводим собственное наблюдение.
Больная Е. M., 2 лет 10 мес., из г. Ухты поступила в госпитальную клинику 25∕VIΠ 19G7 г. Жалобы на плохой аппетит, похудание, изредка рвоты, боли в животе. Стул обильный, блестящий, пенистый, очень зловонный, 2—3 раза в день, яя
Девочка родилась с весом 3250 г, длиной тела 50 см. Период новорождениости протекал нормально; сидит с 6 мес., ходит с Ili мес., хорошо гонорнт. В весе плохо прибавляла и в 1 год ік си,па 8400 г.
Перенесла клиническую дизентерию п 5 мес., корь — в I год 7 мес., инфекционный мононуклеоз в 2 года 5 мес. Посещает ясли с 5 мес Материально-бытовые условия неудовлетворительные, Отец с семьей не живет. Дом барачного типа, холодный и сырой. Девочка больна с 11∕2 лет, стала плохо есть, похудела, появился жидкий зловонный стул. Госпитализирована в Ухтинскую детскую больницу. Улучшение не наступало и с диагнозом хроническая дизентерия она направлена в Ленинградский институт детских инфекций. Здесь больная лечилась с 24/1 по 20/Ш 1967 г. Диагноз хронической дизентерии не был подтвержден. У девочки установлена целиакни, по поводу которой переведена D госпитальную клинику ЛПМИ. В клинике было проведено лечение целиакни диетой, лишенной клейковины злаков в течение 70 дней (с 20/IV по 29/V1) и больная была выписана в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения. В течение месяца состояние девочки было удовлетворительным, но так как в дальнейшем диета не соблюдалась, наступило вновь ухудшение здоровья, появился жидкий пенистый .зловонный стул 3— 4 раза в день и боли в животе, резко снизился аппетит, ухудшилось настроение. В это же время появился карпопедальный спазм и девочка снова была госпитализирована в госпитальную клинику.
При осмотре состояние больной средней тяжести. Неохотно вступает в контакт, вяла, капрпзпа Питание резко понижено. Рост 81 см, вес 11 100 г. Кожа н видимые слизистые бледны. Кожа сухая, чистая. Па коже живота расширена венозная сеть. В углах рта апгулярный стоматит. Сосочки языка атрофичны. Органы грудной клетки без особенностей. Живот большой, окружность его 56 см, слегка болезнен при глубокой пальпации. Печень прощупывается па 2 см ниже реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный, заостренный. Селезенка не прощупывается. Стул беловатый, блестящий, кашицеобразный, обильный, зловонный.
Лабораторные данные. Анализ крови от 28/VIII; эр. 4 100 000, Hb 66 ед., л, 6300, э. 1, π. 1, с. 36, лимф 59, мои. 2, пл. кл. 1. РОЭ 3 льм н 1 ч, Ca-9,2 мг%, Р —4,5 мг%, холестерин — 169 мг%. Протромбиновый индекс — 105%, хлориды сыворотки — 525 мг%. Общее количество белка 5,3 г. Альбуминов—48%, глобулинов: αι—6,8%, «2—12,5%, P — 15%, γ—17,7%. Сахарная кривая плоская- натощак сахара 63 мг%. Хлориды пота, амилаза крови и диастаза мочи нормальны. Определение трипсина в испражнениях по Швахману с ренггенопленкой дало положительный результат.
Анализ мочи нормальный. В конрограмме много нейтрального жира (+++).
Лечение. Диета без глнадина; 10% хлористый кальций, комплекс витаминов C, Bil B2, Be, B∣a. четыре гемотрапсфузнн, 10 внутривенных влпваиий 10% глюкозы. Массаж, гимнастика, прогулки. Тепло на живот. Под влиянием лечения состояние де-
r>o'iκιt значительно улучшилось Стала подвижной, настроеппе хорошее, контактна. В весе прибавила 1500 г, стул 1 раз, светло- желтый, менее зловонный. Выписана с весом 12 600 г для диспансерного наблюдения.