ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ ЭРИТРОИДНАЯ АНЕМИЯ (анемии Дпіімопдо—Блекфана)
Эта анемия впервые описана в 1938 г. и относится к хроническим прогрессирующим анемиям, обусловленным патологическим нарушением эритропоэза, причем созревание клеток лейкоцитарною ряда и тромбоцитарного аппарата не нарушено.
Костный мозг характеризуется полным или почти полным отсутствием клеток эритроидного ряда и нормальной пролиферацией гранулоцитов и мегакариоцитов. Вследствие патологической депрессии эритроидного ростка в костном мозгу у больных развивается прогрессирующая анемия, которая может принести больных к гибели.Заболевание развивается в раннем возрасте и относится к врожденным.
Этиология неизвестна. Можно считать вероятным, что дефект эритропоэза связан с повреждением костного мозга в антенатальном периоде развития плода. Иногда гипопластическая эритроидная анемия сочетается с другими уродствами, например, гипоплазией и кистозом почек, костными аномалиями, карликовым ростом и др. Не исключена возможность, что внутриутробно развиваются антитела против эритроидных элементов, которые приводят к длительной или постоянной депрессии эритропоэза. Анемия Даймонда — Блекфана может рассматриваться как норок развития.
У части больных с врожденной гипопластической эритроидной анемией Altman и Miller наблюдали нарушения триптофанового метаболизма, выражавшегося в увеличенном выделении с мочой антраниловой кислоты. Однако М. Г. Градова и Н. И. Шокииа и др. не обнаружили у больных гипопластической анемией нарушений обмена триптофана. В литературе имеются также указания, что при этом заболевании имеется увеличение экскреции с мочой ксантуреновой кислоты и кинурепниа (Smith с соавт.).
Клиническая картина. Период новорожден нос и протекает вначале удовлетворительно. C 2—3 месяцев, а иногда и позже у детей развивается прогрессирующая бледность, малокровие, плохое самочувствие, вялость и анорексия, иногда повышенная раздражительность.
Болезнь может развиться у обоих детей из двойни. Лимфатический периферический аппарат, печень и селезенка у больных не увеличены. Желтуха и повышенная кровоточивость отсутствуют. Некоторые больные имеют характерную внешность; у них русые волосы, курносый нос, утолщенная верхняя губа и иногда широко поставленные глаза. Печень н селезенка в дальнейшем увеличиваются вследствие гемосидероза от частых трансфузий крони. Продолжительность жизни перелитых эритроцитов вначале бывает в пределах нормы, но затем она укорачивается, так как увеличение селезенки ведет к повышенной деструкции эритроцитов. Частые трансфузии кропи приводят также к увеличению пигментаций кожи, которая зависит от отложения железа и усиленного образования меланина. Границы сердца расширяются, появляются аритмии и нарушение кровообращения.У детей с врожденной гипопластической эритроидной анемией опа нередко сочетается с тимомой (в 50%). Опухоль вилочковой железы носит доброкачественный характер; гистологически в опухоли преобладают веретенообразные клетки. Экспериментально показано, что при тимэктомии у новорожденных животных в дальнейшем нарушается выработка гуморальных антител (Arnason и др.). Имеются основания предполагать, что в случаях сочетания эритроидной апластической анемии с тимомой, анемия вызывается ингибитором эритропоэза, который вырабатывается в лимфоидной ткани. Тимэктомия, проведенная у 24 больных, привела к длительной ремиссии у 5 и к временной ремиссии у 2 больных. Некоторые авторы (Roland и др.) полагают, что в патогенезе ареге- ператорных анемий большую роль играют иммунологические расстройства. Высказывается предположение, что выработка антител против предшественников эритроцитов в костном мозгу происходят в опухоли тимуса.
Лабораторные данные, В мнелограмме отсутствуют ядерные предшественники эритроцитов без какого-нибудь угнетения гранулоцитов, тромбоцитов и их предшественников. Цветовой показатель периферической крови нормохромный. Ретихулоциты отсутствуют или число нх резко снижено.
Фетальный гемоглобин может быть увеличен. Без трансфузии крови количество эритроцитов и гемоглобина прогрессивно снижается, достигая очень низких цифр. Число лейкоцитов и тромбоцитов в крови нормально, однако при развитии гемосидероза увеличение селезенки может вести к гиперспленизму и соответствующему снижению лейкоцитов и тромбоцитов. Под влиянием постоянных трансфузий крови уровень железа в сыворотке крови повышается и коэффициент насыщения сыворотки последним оказывается повышенным. Кроме того, отмечается полное насыщение латентной же- лезосвязывающеи способности сыворотки. Патолого- анатомические изменения сводятся к распространенному гемосндерозу, а иногда и гемохроматозу. У части больных обнаруживается гемосидероз и фиброз печени, поджелудочной железы H щитовидной железы. В миокарде выявляется гипертрофия волокон, вакуолизация их и отмечается умеренное содержание ге- мосидерина. В дифференциально-диагностическом отношении следует исключить различные формы гемолитической анемии. Отличием служит отсутствие При анемии Даймонда Блекфана спленомегалии, желтухи, ретикулоцитоза и морфологических изменений эритроцитов.Лечение сводится к трансфузиям крови, кортикостероидной терапии и спленэктомии. Трансфузии крови необходимы для снятия тягостных патологических симптомов, которые развиваются при прогрессирующем малокровии, когда гемоглобин снижается до 7— 7,5 з%. Трансфузии эрнтроцитпой массы предпочтительнее, чем переливание цельной крови. Нод влиянием такой терапии быстро наступает улучшение общего состояния и проходят вялость, анорексия н недостаточность кровообращения. Однако следует помнить, что частые трансфузии приводят к гемосидерозу, поэтому их следует проводить по клиническим показаниям и обычно при падении гемоглобина ниже
7 .,%∙ Одновременно назначается предиизон, предни- Ki. іон, гриамсинолон или дексамс газон. Стероидные гормоны должны назначаться возможно раньше, так как их действие менее эффективно при наличии гемо· сидероза от частых трансфузий.
Предпизолон назначается но I—2 ліг на 1 кг веса. Эта-доза делится на 4 приема в сутки.При благоприятном эффекте лечения ремиссия наступает через 3—4 недели, причем в костном мозгу отмечается эритроидная гиперплазия, а в крови рети- кулоцнтоз и увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. При наступившей ремиссии Smith рекомендует назначать поддерживающую терапию — по 2,5 мг преднизалона 2 раза в неделю или 5 мг 1 раз в неделю. Однако иногда бывает необходимо давать большие количества — по 5 мг нредиизолопа через день.
Если эффект от кортикостероидной терапии отсутствует, назначается старшим детям внутримышечно АКТЕ но 40 ліг. Препараты кобальта тоже показаны для лечения анемии Даймонда — Блекфана.
Спленэктомию обычно рекомендуют применять при отсутствии эффекта от консервативного лечения. После спленэктомии и связи с улучшением эритропоэза удается уменьшить количество трансфузий. Следует, однако, помнить, что отсутствие селезенки у больных способствует более тяжелому течению у них инф екциоин ых забол евани и.
Прогноз при врожденной эритроидной гипопластической анемии с введением кортикостероидной терапии несколько улучшился. C помощью комплексного лечения у некоторых больных удается поддерживать уровень эритроцитов и гемоглобина на необходимых цифрах при более редких переливаниях крови. Описаны случаи спонтанного выздоровления. Под влиянием кортикостероидной терапии ремиссии у больных наступают чаще. Однако часть больных остается мало чувствительной к гормональным препаратам, в особенности, если в костном мозгу отсутствуют эритроидные клетки. Смерть наступает обычно от сердечно-сосудистых нарушений, гепатита, вторичной инфекции и сепсиса. Немаловажную роль при этом играет гемо-
сидероз и гемохроматоз, которые развиваются вследствие частых трансфузий крови.
В качестве иллюстрации приводим собственное наблюдение.
Больной И, Т , 13 лет, поступил в госпитальную клинику Л ИМИ 21/XI 1970 г.
Мальчик от вторых родов, Вес при рождении 3300 г, рост 50 cλi. Роды и период новорожденное™ протекали нормально. В возрасте 2 месяцев общее состояние ухудшилось, мальчик стал бледным, вялым, капризным. При исследовании крови обнаружена арегенераторная анемия. В костном мозгу эритроидные элементы отсутствуют. Установлен диагноз анемии Даймонда — Блекфана, Сопутствующие заболевания — гипотиреоз и двусторонняя водянка яичек В дальнейшем мальчик много раз госпитализировался. При осмотре в 1970 г. отмечена отсталость физического развития, рост 114 см, вес 22,5 кг, окружность груди 64 ел», окружность головы 50,5 еле Лицо круглое, переносица широкая. Мальчик угнетен, молчалив, в контакт вступает неохотно. Отстает в психическом развитии. Видит и слышит хорошо. Кожа сухая, бледная; видимые слизистые оболочки бледны. Подкожно-жировой слон развит удовлетворительно. Отеков нет. Лимфатические периферические железы не увеличены. Границы сердца увеличены влево на 2 см от сосковой линии, тоны приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 118 в I мин, среднего наполнения; кровяное давление 90/60 .к.н рт. ст. Легкие без особенностей. Печень увеличена, нижний край пальпируется на уровне пупка. Селезенка не прощупывается. Дермографизм красный, стойкий, быстро появляется. Двусторонняя водянка яичек. Из многочисленных исследований за многиегоды приводим исследования крови, из которых хорошо ВИДНО увеличение эритроцитов и гемоглобина под влиянием гемотрансфузий (табл. 2).
Из табл. 2 видно, что у больного при поступлении в клинику лейкоциты, лейкоцитарная формула и тромбоциты находились в пределах возрастной нормы, а эритроциты и гемоглобин резко снижены. Проведенные в декабре 1970 г. дополнительные исследования дали следующие результаты: гаптоглобин был равен — 122 лг%, железо сыворотки крови—125% (в норме—114%), общая железосвяэывающая способность сыворотки — 300% (в норме — 340%), латентная железосвязывающая способность сыворотки 175% (норма).
Коэффициент насыщения сыворотки железом — 40% (в норме — 33%), гематокрит — 8 об.
% (в норме — 33—50). Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 22% (в норме — 20 30%) Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах — 33% (н норме — 34%) Средний объем эритроцитов 66 ,Wl,iis (в норме—77—87 Лоем3), обший белок сыворотки 5 £%, альбумины 51%, глобулины: «1—6,4%, «а — 11%, |4 — 11%, у— 20,6%. Билирубин сыворотки крови по Ван-ден-Бергу — 0,86 л*г%, реакция прямая, быстрая. Анализы мочи нормальны. Температура в пределах нормы. В миелограмме отсутствовали эритроциты, пормо- бласты и эритробласты при нормальном количестве мнелокарио- цитов и мегакариоцитов. Количество клеток эритроидного ряда колебалось от 0 до 5,5%.Лечение сводилось к переливанию эритроцитарной массы, назначению преднизалона, тиреоидина и комплекса витаминов (C, Bt, Ba, В,). Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра-гематолога.
1 1 J ⅜
