Обеспечение и контроль адекватности лечения - важный инструмент повышения прибыли.

По системе предварительной оплаты в страховой компании "Голубой крест" (США) врачу первичного приема выплачивается установленная сумма денег (например, 15 долл. в месяц) за каждого обслуживаемого им застрахованного клиента. В пределах полученной за всех приписанных клиентов суммы врач может лечить своих пациентов. В этих условиях ему невыгодно назначать пациенту не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины процедуры, он будет рекомендовать только те, которые действительно нужны. Но такая система заставляет с особым вниманием относиться к проблеме качества медицинского обслуживания (84).

Одной из самых дорогостоящих медицинских услуг является госпи-тализация (в США в 1992 г. как минимум 550 долл. в день стоили только гостиничные услуги и еда, не считая лекарств, обследований, визитов к врачу и его советов). Поэтому компании стараются найти пути, чтобы обеспечить лечение пациента без помещения его в больницу. Например, можно производить инъекции (в том числе внутривенные) на дому, что обойдется намного дешевле. При использовании системы контроля продолжительности госпитализации МСК, например в США, проводят тщательную предварительную Проверку необходимости госпитализации. Она состоит в следующем. Клиенты, обращающиеся в госпиталь, связываются со специальным отделом компании или до госпитализации, или в течение 48 часов после экстренной госпитализации. Отдел рассматривает соответствие симптомов болезни критериям стационарного лечения, показания к нему.

обращающиеся в медицинский отдел представляют дополнительные сведения. Врач-консультант рассматривает дополнительные сведения и подтверждает или нет свое решение. В случае отказа выдается на специальном бланке письменный обоснованный (сертифицированный) отказ в госпитализации. При этом лица, обращающиеся в медицинский отдел и госпиталь, уведомляются и об отказе, и о возможности и процедуре обжалования (84,98).

Если пациент уже госпитализирован, начинается проверка в больнице. Сотрудник отдела по телефону связывается с госпиталем, подтверждает факт госпитализации и начало лечения. Координатор больницы требует от него медицинского обоснования длительности госпитализации, проверяет, соответствует ли рекомендованная длительность пребывания в больнице критериям продления госпитализации. Это во многом зависит от длительности заболевания. В спорных случаях обращаются к врачам- консультантам, которые должны санкционировать продление госпитализации. При отказе обращающиеся в медицинский отдел уведомляются о решении по телефону. Если они сообщают дополнительные сведения, врач- консультант рассматривает их и пересматривает (или нет) решение. Может быть принято решение об отсрочке, о чем уведомляются как координатор, так и клиент. Одновременно проводится проверка вне больницы. О дате проверки заранее сообщают в офис компании. Затем собирают новые данные или обследуют пациента, который должен быть идентифицирован (чтобы не было подлога). Обычно это делается сестрами по специальным карточкам и фотографиям. Медсестринская проверка производится там, где ее назначает госпиталь. После завершения проверки клиент отмечается в соответствующем офисе, определяются дата следующей проверки и срок продления либо принимается решение об отказе. Лица, обращающиеся в медицинский одел и госпиталь, уведомляются об отказе и способе апеллирования. Такая сложная система во многих случаях оправдывает себя (84, 98).

Если клиенту нужно обратиться в больницу для получения необходимой плановой (неургентной) хирургической помощи, то семейный врач (врач первичного приема) или (реже) сам клиент должен предупредить МСК (можно позвонить, можно заполнить и выслать туда специальную форму) за 10-14 дней до операции.