7. ТИРЕОИДИТЫ

В гоуппу тиреоидитов относят разнородные по своей этиологии и морфологии заболевания ЩЖ: аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото), зоб Риделя и зоб де-Кервена (подострый грану-лематозный тиреоидит).

1. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ ИЛИ ТИРЕОИДИТ (ЗОБ) ХАСИМОТО

Впервые это заболевание щитовидной железы описал в 1912 году японский врач Хасимото и обозначил его как лимфоматоз-ный зоб Правильно писать и произносить фамилию первооткрывателя следует Хасимото, а не Хашимото и тем более Гашимо-то, как это делают в переводе с английского (Hashimoto) и немецкого (Haschimoto). Если раньше зоб Хасимото считался относительной редкостью, особенно его диффузные формы с тотальной инфильтрацией ткани щитовидной железы лимфоцитами, то в настоящее время отмечается значительное учащение этого заболевания.

Ранее диффузную инфильтрацию лимфоцитами ткани щитовидной железы расценивали как следствие воспаления и поэтому говорили о “хроническом неспецифическом тиреоидите”. Затем объясняли появление лимфоидных скоплений как результат реактивного процесса, который связан с нарушением химизма и выделения коллоида в щитовидной железе. После классических работ R.Witebsky и N.Rosse в 1956 году, сумевших в эксперименте при иммунизации тиреоидным антигеном вызвать аутоиммунный тиреоидит, и исследованный J.M.Roitt и соавторов в 1966 году, обнаруживших в крови больных аутоиммунным тиреоидитом антитела к тиреоглобулину, зоб Хасимото стал расцениваться как типичный пример органоспецифического аутоим-мунного заболевания, обусловленного наличием генетического дефекта системы иммунологического надзора, где в качестве ткачи-мишени выступает щитовидная железа. Основным патогенетическим звеном развития аутоагрессии являются нарушения дифференцировки Т-клеток, изменения соотношения Т-супрес-соров и Т- хелперов, увеличение продукции В-клеток с последующим синтезом антител.

В клинике подразделяют диффузную форму аутоиммунного тиреоидита и псевдодиффузную, т.е. очаговую или узловатую В зависимости от функционального состояния щитовидной железы выделяют эутиреоидную, гипертиреоидную и гипотирноидную формы аутоиммунного тиреоидита.

При аутоиммунном тиреоидите принято оценивать степень увеличения щитовидной железы, плоская поверхность которой при пальпации чаще представляется однородной, иногда малкобугристой и даже зернистой. Указывают, чтс монотонность изменений при пальпации характерна для аутоиммунного тиреоАдАта.

Ведущим методом в клинической диагностике н.утоиммун-ного тиреоидита, который чаще наблюдается у женщин в 40—50 лет, в настоящее время признается цитологическое исследование при ТАПБ.

Не меньшим по значимости в клинической диагностике аутоиммунного тиреоидита представляется определеш/е антитирео-идных антител в крови.

Рекомендуют также применять для диагностики аутоиммунного тиреоидита сцинтиграфию.

На лечебную тактику при зобе Хасимото в настоящее время s значительной степени повлияли ряд обстоятельств. Это более глубокое выяснение патогенеза аутоиммунного т/1реоид11та, а также улучшение диагностики, связанное в первую' очередь с применением тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы и накопление клинического опыта, поз золившего оценить результаты операционного и консервативного методов лечения. Все больше и больше методом Е;ыбора при аутоиммунном тиреоидите является консервативное лечение. Однако сторонники активной тактики полагают, что сохранение патологически измененной щитовидной железы бессмысленно с физиологической и иммунопатологической точки зрения, А указывают, что после операции больные лучше реагируют на аамести-гельную терапию тиреоидными препаратами.

При диффузной форме изменена вся железа, или одна доля, или большая ее часть. При очаговой форме отдельные участки поражения разбросаны в ткани щитовидной железе). Неко-горые авторы выделяют еще диффузно-узловую форму.

Макроскопические изменения при аутоиммунном тиреоидите в основном обусловлены сочетанием лимфоплазмоцитарной инфильтрации и склерозирооанием ткани щитовидной железы. Если лимфоплазмоцитарная инфильтрация придает щитовидной железе непрозрачный вид, то разрастание фиброзной ткани обуславливает наличие дольчатости щитовидной железы и ее бугристую поверхность. Плотность щитовидной железы при зобе Ха-симото может достигать консистенции хряща, а спаечный процесс может приводить к сращению с окружающими тканями. Масса органа обычно увеличена в несколько раз, однако конфигурация ее сохраняется. Режется щитовидная железа с трудом, поверхность разреза чаще беловато-желтая с множеством белесоватых прожилок, разделяющих ткань щитовидной железы на неравномерного вида участки. Там, где фиброзные разрастания более выражены, ткань железы на разрезе западает. В случаях очагового аутоиммунного тирооидита описанный выше вид поверхности разреза чередуется с сохранившейся тканью щитовидной железы полупрозрачного красновато-коричневого цвета. В начальных стадиях развития аутоиммунного процесса масса щитовидной железы увеличена незначительно, ткань ее плотно-вата, с выраженной дольчатостью на поверхности разреза, светло-красного цвета с частичным сохранением полупрозрачного вида ткани.

При гистологическом исследовании наиболее типичная картина аутоиммунного тиреоидита наблюдается при его диффузной форме, для которой характерна сплошная инфильтрация ткани щитовидной железы лимфоплазмоцитарными элементами с формированием лимфоидных фолликулов и почти полной утратой фолликулов из тироцитов. Для диффузного аутоиммунного зоба, уже при малом увеличении, характерно наличие на темном фоне лимфоплазмоцитарной инфильтрации, мелких фолликулов или клеточных тяжей светлого оксифильного эпителия (клеток Аскинази или так называемая Гюртле-клеточная реакция). Вид этих клеток довольно типичен, они в 2-4 раза крупнее обычных тироцитов, имеют оксифильную зернистую цитоплазму и центрально расположенные крупные, часто гиперхромные ядра. Различная величина этих клеток, гиперхроматоз и полиморфизм ядер дает возможность ошибочно подозревать опухолевую природу этих клеток и предполагать, что лимфоидная инфильтрация является реакцией на их пролиферацию.

Среди густой лимфоцитарной инфильтрации можно наблюдать различные проявления регенераторного роста эпителия как в виде небольших островков светлых клеток с микрофолликулами и пластов из базофильных клеток без образования фолликулов, так и очагов гиперплазии, состоящие из клеток Аскинази, формирующихся в различной величины фолликулы, в которых можно обнаружить и сосочковые разрастания. Поскольку подобные очаги пролиферации из клеток Аскинази бывают окружены не только массивной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, но и фиброзной, подчас гиалинизированной тканью, то они могут принимать вид аденом (“ложные аденомы”). Однако на самом деле они не являются таковыми и как аденомы не должны обозначаться.

Говоря об эпителиальной гиперплазии при аутоиммунном тиреоидите, нельзя не упомянуть хотя и редко, но встречающуюся эпидермоидную метаплазию эпителия щитовидной железы. При этом следует отметить, что небольшие пласты и тяжи из многослойного плоского эпителия, как правило, встречаются в железах с преобладанием склерозирования стромы.

Не вдаваясь в разбор природы этих разрастании многослойного плоского эпителия, подчеркнем необходимость их правильной оценки. Несмотря на имитацию ими карцином, следует помнить о крайней редкости плоскоклеточного рака щитовидной железы, а также о том, что ткань щитовидной железы в мелких биоптатах, взятых по поводу тиреоидитов, или секвестрирова-ния тиреоидная ткань может быть принята ошибочно за метастаз тиреоидной карциномы в лимфатический узел из-за густых лимфоидных инфильтратов, окружающих участки ткани щитовидной железы.

Оксифильное превращение, т.е. появление клеток Аскинази, является наиболее ранним из всех изменений и поэтому является своеобразным гистологическим маркером зоба Хасимото.

Однако самым характерным морфологическим признаком аутоиммунного тиреоидита является лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Она может быть настолько резко выражена, что может напоминать злокачественную лимфому, но выраженная реакция клеток Аскинази (крупных эозинофильных, зернистых клеток с высокой сукцинатдегидрогиназной активностью), наличие наряду с диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией лимфоидных фолликулов с выраженными центрами размножения, остатки структуры щитовидной железы должны склонить диагноста в пользу аутоиммунного тиреоидита.

Интенсивность лимфоплазмоцитарной инфильтрации при аутоиммунном тиреоидите может быть выражена в разной степени в разных щитовидных железах и в различных участках одной железы. Плазмоцитарная инфильтрация диффузная и, как правило, преобладает над лимфоцитарной, которая проявляется в виде лимфоидных фолликулов с центрами размножения. При нарастании склероза стромы число плазматических клеток уменьшается, в то время как лимфоидная инфильтрация сохраняется в виде небольших очагов.

Типмчі-ьім для аутоиммунного тиреоидита являются изменения волокнистых структур. В ранних стадиях аутоиммунного тиреоидита между фолликулами из тиреоидного эпителия среди плазмоцитгфной инфильтрации обнаруживается густая сеть ар-гирофАлоных волокон, которые утолщаются, коллагенизируют-ся и превращаются в толстые и плотные разрастания.

При очаговой форме, которая встречается на операционном материале чаще, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и соответствующие изменения со стороны эпителия занимают небольшие участки в ткани щитовидной железы в виде различного вида очагоЕ?.

Крупные очаги, состоящие из скоплений лимфоидных фолликулов с центрами размножения, часто сливающиеся друг с друом, и 'массивной инфильтрацией вокруг, занимают нередко целые дольки щитовидной железы. Наряду с лимфоплазмоцитар-ной инфильтрацией отмечается обычно и наличие клеток Аскина-зи различного размера. Нередко они не столь больших размеров как при диффузном аутоиммунном тиреоидите, и менее эозино-фильно1е, что создает впечатление о переходных формах между типичными клетками Асжинази и фолликулярным эпителием.

Мелкие очаги обычно представляют собой лимфоидные ин-фильтра~ы и лимфоидные фолликулы с центрами размножения, вокруг которых имеются различной интенсивности скопления плазматических клеток, которые обнаруживаются и вдали между тиреоидными фолликулами.

Как правило, развития фиброзной ткани при очаговых формах аутоиммунного тиреоидита не наблюдается. Очаговый ауто-иммуннь и тиреоидит встречается как в неизмененных щитовидных железах, так и при наличии гиперплазии тиреоидного эпителия. Он наблюдается в диффузных и узловатых зобах, а также и при наличии опухоли щитовидной железы. Перед производящим гистологическое исследование невольно встает вопрос о том, являются ли обнаруживаемые изменения, характерные для оча'ового аутоиммунного тиреоидита сопутствующим процессом, своеобразной добавкой к той или другой патологии щитовидной жегезы или изменения в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации с 1 ремы железы являются проявлением иммунной реакции на основное заболевание - опухоль или узлообразование.

Объединяющими диагностическими признаками для различных форм или стадий аутоиммунного тиреоидита при гистологическом исследовании, как указывалось выше, является:              1) лим-фоплазмоцеллюлярная

инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов; 2) полиморфные изменения фолликулярного эпителия (альтерация, атрофия, гиперплазия, метаплазия в клетки Аскинази, редко превращение в плоские клетки); 3) прогрессирующий склероз. В зависимости от преобладания перечисленных явлений выделяют различные формы или стадии аутоиммунного тиреоидита. Существуют различные классификации. Все они по сути дела основаны на учете преобладания перечисленных выше диагностических признаков, выявляемых при гистологическом исследовании.

Выделяют классический диффузный аутоиммунный тиреоидит (описание приведено выше), хронический лимфоцитарный тиреоидит и хронический атрофический (фиброзирующийся) тиреоидит, который сопровождается прогрессирующим гипотире-озо м.

Аутоиммунный тиреоидит может симулировать опухолевый рост в щитовидной железе. Это связано, прежде всего, с описанными выше изменениями ядер в клетках Аскинази (онкоци-тах). Большие, но необоснованные подозрения на опухоль могут вызвать папиллярные структуры и, как уже указывалось, разрастания многослойного плоского эпителия, в том числе и выст-ланнь-е плоским эпителием кистозные образования, напоминающие бранхиогенные кисты (из жаберной щели).

Таким образом, гистологическая диагностика аутоиммунного тиреоидита предусматривает не только характеристику этого заболевания по трем перечисленным параметрам, но и необходимость дифференцировки структур, которые могут имитировать опухолевый рост.

Аутоиммунный тиреоидит предлагают разделять на первичный и вторичный. Первичные, в том числе входящие в состав иммунной плюригландулярной недостаточности или сочетающиеся с другими органоспецифическими              аутоиммунными              нейро-эндокринными

заболеваниями. Вторичные - при органоспеци-фических аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, миастения и другие) как проявление этих заболеваний, а не самостоятельные нозологические формы.