ОТРЯД HAEMOSPORIDIA

Кровоспоровики паразитируют в эритроцитах различных позвоночных животных. Подобно кокцидиям, размножаются они бесполым и половым путем, но в отличие от первых размножение их совершается со сменой хозяев: бесполое размножение в организме позвоночных, половое — в организме насекомых и других членистоногих.

ГОД PLASMODIUM

? Род Plasmodium включает более 60 видов кровопаразитов рептилий, птиц, грызунов, обезьян и других позвоночных. Для человека значение имеют только 4 вида: Р. wjkucGrassi et Feletti, 1890 — возбудитель трехдневной малярии {malaria tertiana), Р. malariae Laveran, 1881 — возбудитель четырехдневной малярии (malaria quartand), Р. falcivarum(Laverania falcipara) Welch. 1897 — возбудитель тропической малярии (malaria trbpica), Р. ovale Stephens, 1922 — возбудитель малярии типа трехдневной.

В последние годы установлена также патогенность для человека 7 видов плазмодиев обезьян из 18 известных, причем 4 из них (Р. супо- molgi Mayer, 1907; Р. bastianelli Garnham, 1959; Р. brasilianum Gonder et von Berenberg-Gassier, 1908; P.knowlesi Sinton et Mulligan, 1932) передаются человеку через комаров (Н. А. Демина, 1965, 1966).

Виды малярийных плазмодиев отличаются друг от друга своими морфологическими и биологическими свойствами, сроками развития в организме человека, вызываемой ими клинической картиной, отношением возбудителя к переносчикам — комарам и другими признаками. Все эти особенности должны учитываться при дифференциально

ной диагностике малярии, назначении медикаментозного лечения и правильной, научно обоснованной профилактике малярии.

Развитие малярийных плазмодиев. Для малярийных паразитов характерно два цикла развития: бесполый цикл, или шизогония, происходящий в организме человека, и половой цикл с последующей спорогонией, происходящий в организме переносчика— комара Anopheles.

Бесполый цикл развития. При укусе человека зараженным комаром последний вместе со слюной вводит в кровяное русло хозяина спорозоиты — мелкие (1 X 15 мкм) веретеновидные клетки, которые с этого момента начинают бесполый цикл развития.

Долгое время считалось, что, попав в кровяное русло, спорозоиты сразу внедряются в эритроциты и приступают к размножению в крови человека.

Однако дальнейшие наблюдения за клиническим течением малярии у людей и подопытных животных (птиц, обезьян) показали, что размножению малярийных паразитов в эритроцитах предшествуют какие-то формы развития их вне эритроцитов и кровяного русла.

Впервые преэритроцитарные, или тканевые, формы возбудителя малярии были обнаружены в 1935—1936 гг. у птиц (Raffaele, 1936). Попавшие в кровяное русло птицы спорозоиты захватываются фагоцитирующими клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и в них развиваются в тканевые шизонты: спорозоиты округляются, увеличиваются в размерах до 50—70 мкм, ядра их, а затем и протоплазма, делятся на множество частей, образуя мелкие клетки — меро- зоиты. Эти формы развития паразитов принято называть криптозои- тами, а продукты их деления (мерозоигы) — криптомерозоитами. Из одного спорозоита птичьей малярии образуется от 200 до 1000 кр иптомерозоитов.

Образовавшиеся в клетках РЭС мерозоиты выходят в кровяное русло, но у птиц они снова поглощаются такими же фагоцитирующими элементами и проходят в них второй цикл тканевой шизогонии с последующим делением на мерозоиты. Только эти последние, выходя в кровяное русло, способны внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии. Характерной особенностью тканевых шизонтов является отсутствие пигмента в их цитоплазме.

Преэритроцитарные формы возбудителей малярии млекопитающих впервые были установлены у P.cynomolgi (Shortt a. Gamham, 1948), затем у P.vivax (Shortt a. oth., 1948), Р. ovale (Gamham, 1955) и еще у 6 видов плазмодиев обезьян (не считая Р. falciparum (Shortt a. oth., 1951), P.cynomolgi). Преэритроцитарный цикл развития P.malariae был описан только у обезьян при экспериментальном заражении их этим видом возбудителя (Bray, 1959).

На основании всех этих исследований бесполый цикл развития малярийных плазмодиев в организме человека представляется в следующем виде. Инокулированные комаром в кровяное русло человека спорозоиты с током крови разносятся по организму и попадают в капилляры печени, где захватываются купферовскими клетками, а затем проникают в печеночные клетки; здесь они и проходят преэритроци-

тарную (тканевую) фазу развитая, составляющую по времени основную часть инкубационного периода болезни. Значительная часть, спорозоитов фагоцитируется также и другими клетками РЭС, но в них паразиты не развиваются и вскоре погибают. Таким образом, уже через 30— 40 мин после укуса комара все впрыснутые им спорозоиты оказываются фиксированными клетками РЭС и из крови исчезают; перевитая после этого срока другому восприимчивому организму кровь оказывается незаразной.

В клетках печени малярийные плазмодии совершают такой же цикл развития, как и в клетках РЭС у птиц, т. е. округляются, увеличиваются в размерах и делятся на множество мерозоитов, с .той лишь разницей, что у человека уже первое поколение тканевых мерозоитов способно внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии. .

Весь процесс тканевого развития у P.falciparum длится около 6 суток, у Р. ovale — 9 суток, у Рлпт іс' - 8 суток, а у подвида, вызывающего трехдневную малярию с фгительной инкубацией (см. ниже),— несколько месяцев. Число мерозоитов, образующихся в результате тканевой шизогонии, у разных видов плазмодиев различно: у Р.ѵіѵах и P.cynomolgl их бывает около 10 000, у P.falciparum — 40 000—50 000.

Дальнейшая судьба малярийных плазмодиев человека различна. Часть тканевых мерозоитов Р.ѵіѵах (а, возможно, и P.malarlae) снова захватывается купферовскими клетками и попадает в печеночную ткань, где паразиты дают вторую генерацию тканевых"4 шизонтов. Как и при первой генерации, они делятся на множество дочерних клеток — мерозоитов, которые выходят в кровяное русло и далее продолжают развиваться в эритроцитах.

Наличие параэритроцитарного цикла развития у Р.ѵіѵах и P.malarlae признается не всеми авторами (Camhat, 1965; Corradetti, 1965), поскольку прямые свидетельства наличия параэритроцитарных форм этих паразитов в печени больных отсутствуют. Также не ясен вопрос и о форме существования возбудителя трехдневной малярии с длительной инкубацией в организме больных в период инкубации: остаются ли спорозоиты, попавшие в печень, длительное время в недеятельном состоянии, или они медленно развиваются в течение нескольких месяцев?

Вышедшие в кровяное русло мерозоиты (криптомерозоиты) внедряются в эритроциты и начинают эритроцитарный цикл развития..

Через 2—3 ч после внедрения в эритроцит в мерозоите образуется вакуоль, которая отодвигает цитоплазму и ядро на периферию. Эта форма паразита называется стадией кольца, поскольку при окраске мазков крови по Романовскому—Гимзе паразит имеет кольцеобразную форму с узким ободком голубой цитоплазмы и рубиново-красным ядром (рис. 24, /, 2).

Далее кольцо увеличивается в размерах (до этого оно занимало не более У, диаметра эритроцита при трехдневной или четырехдневной малярии и У8 диаметра — при тропической малярии), протоплазматический ободок местами утолщается, в нем появляются мелкие зерна пигмента; паразит вступает в стадию собственного шизонта, которая у разных видов плазмодиев морфологически отлична.

Р.ѵіѵах. Шизонт проходит стадии юного, амебовидного, зрелого и делящегося шизонта (рис. 24, 3—15). Такое деление на стадии сугубо условно, так как четкой границы между юным и амебовидным или зрелым шизонтом нет. Критерием для установления стадии развития паразита является величина самого паразита, количество цитоплазмы, количество накопленного пигмента, а для делящегося шизонта — деление ядра. Так, например, амебовидный шизонт занимает около х/3 диаметра эритроцита, ободок цитоплазмы вокруг вакуоли значительно увеличен (обычно — на противоположной от ядра стороне), увеличивается количество бурого пигмента, паразит имеет неправильные, причудливые очертания благодаря наличию псевдоподий. У более зрелых шизонтов соседние псевдоподии нередко сливаются вместе, образуя добавочные мелкие вакуоли. Живые шизонты на этой стадии отличаются активной подвижностью (отсюда название вида — ѵіѵах— живой).

Зрелый шизонт представляет собой крупную (около Уз диаметра, эритроцита) клетку, более или менее правильной округлой формы, с лежащим эксцентрично ядром и рассеянными по цитоплазме зернами пигмента. Вакуоль в зрелом шизонте отсутствует. Этой стадии паразит достигает примерно через 38—40 ч после внедрения в эритроцит.

Далее наступает стадия деления шизонта, которая длится 6—8 ч. Ядро его последовательно делится на 2, 4, 8 частей и так до своего предельного числа. Для Р.ѵіѵах характерно деление ядра на 14—22 части (в среднем на 16—18 частей), но в некоторых случаях может быть и 8—12 частей (если паразит приступил к делению, не достигнув своего предельного размера).

После деления ядра вокруг каждой его части начинает обособляться комочек цитоплазмы, пока весь паразит не поделится на отдельные мерозоиты. Последние представляют собой округлые или овальной формы клетки размером около 1,5 мкм с лежащим эксцентрично ядром. Пигмент, накопленный паразитом за время его созревания, в процессе меруляции (образования мерозоитов) выталкивается из цитоплазмы и собирается в кучку, расположенную между мерозоитами, несколько сбоку от центра эритроцита.

При трехдневной малярии значительным изменениям подвергаются эритроциты, пораженные плазмодиями. Уже на стадии юного шизонта

Половой цикл развития. Половой цикл развития малярийного плазмодия совершается в организме беспозвоночного хозяина — комара рода Anopheles. Насосавшись крови больного малярией, комар заглатывает шизонты всех стадий развития. В желудке комара развиваются только гамонты; бесполые формы паразитов перевариваются.

Этот процесс начинается с дозревания в желудке комара незрелых половых клеток — мужских и женских гамонтов (по данным ряда авторов, дозреванию подвергаются только мужские гамонты — микрогаметоциты; женские же гамонты считаются уже созревшими половыми клетками — гаметами). Наиболее существенным изменениям подвергаются мужские гамонты. Их ядро делится на 4—8 частей, из цитоплазмы образуется такое же количество тонких бичей, которые заключают в себе части разделившегося ядра. Вскоре (через 15—20 мин) бичи отделяются от общей клеточной массы и свободно плавают в содержимом желудка комара, представляя собой вполне сформировавшиеся мужские половые клетки — микрогаметы. Мужские и женские гаметы соединяются вместе, образуя подвижную зиготу — оокинету («подвижное яйцо»). Весь этот процесс совершается в первые 2 ч после насасывания комаром крови больного малярией.

Оокинета проникает сквозь стенку желудка комара и на ее поверхности (со стороны полости тела) образует ооцисту — круглое образование диаметром 6—8 мкм. Ооциста растет, увеличивается в размере до 50—60 мкм, ядро и цитоплазма ее многократно делятся, образуя множество (несколько тысяч) спорозоитов — тонких серяовидных образований размером 1 X 15 мкм. Далее оболочка ооцисты разрывается, и спорозоиты выходят в полость тела, попадая с током лимфы в слюнные железы комара. С этого момента комар становится способным передавать возбудителя малярии человеку. Описанный процесс получил название спорогонии.

В зависимости от содержания гамонтов в крови больного-донора количество ооцист на стенке желудка комара может быть от нескольких единиц до 200—500. (рис. 26), а количество спорозоитов в слюнных железах переносчика — до нескольких десятков тысяч.

Продолжительность спорогонии в организме комара зависит от внешней температуры и вида возбудителя (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1

Продолжительность спорогонии в сутках (по Б. П. Николаеву, 1951)

Ниже 16° развитие Р.ѵіѵах растягивается до 60—70 дней. Если учесть, что в летнее время подавляющее большинство комаров до такого срока не доживает, то практически температуру 16° можно

считать той пороговой величиной, ниже которой развитие плазмодия в комаре становится невозможным.

Рис. 26. Желудок самки Anopheles со множеством ооцист малярийных плазмодиев (а) и вскрывшаяся ооциста (б) с выходящими из нее спорозоитами (по П. Г. Сергиеву и А. И. Якушевой, 1956).

Температура выше 30е также является неблагоприятной для развития малярийного паразита в теле комара; при 35° малярийный плазмодий быстро погибает. Понижение температуры до 0° и ниже также губительно действует на малярийного плазмодия; отсюда следует, что в зимующих самках Anopheles плазмодий погибает, и поэтому в эпидемиологическом отношении перезимовавшие самки комаров никакой опасности не представляют.

При длительном пребывании спорозоитов в теле комара часть паразитов начинает отмирать. Начиная уже с 30-го дня заражения, в слюнных железах комара появляются темно-бурые палочковидные или полулунные об- ^ разования — россовы тела — продукты перерождения спорозоитов. Такие же образования можно встретить в стенке желудка, яичниках и других органах, куда проникли спорозоиты. Образование рос- совых тел, по-видимому, является ответной реакцией организма переносчика на внедрение в него малярийных паразитов.

органы и системы человеческого орга-

Патогенез. Малярия является общим заболеванием, поражающим все низма.

Наиболее ранние и отчетливо заметные изменения в организме малярийных больных наблюдаются со стороны ретикулоэндотелиаль- ной системы, селезенки, печени, крови и костного мозга. Наряду с этим, значительные расстройства имеют место в головном мозгу, почках, сердце и других органах.

Эти изменения возникают вследствие общего воздействия малярийного плазмодия на организм больного человека в процессе роста и развития паразитов в эритроцитах, с последующим разрушением

последних и выходом в кровяное русло мерозоитов, пигмента, обломков эритроцитов. Предполагается, что поступившие в кровь пироген- - ные белки являются непосредственным причинным моментом приступа малярии. Организм больного отвечает усиленным образованием лимфоидных и ретикулярных клеток, поглощающих из крови продукты разрушения эритроцитов, что приводит к увеличению селезенки, печени и гиперплазии костного мозга.

Существенным следствием воздействия паразита является сенсибилизация организма, связанная с образованием аутоантител к эритроцитам, и их гемолиз, что усиливает прогрессирующую анемию у больных.

Сенсибилизация организма может приводить к развитию тяжелых осложнений (кома, отек легких, гемоглобинурия, геморрагическая малярия) и вызвать повышенную чувствительность больных к воздействию некоторых внешних факторов (охлаждение, инсоляция И др.).

Селезенка, печень, костный мозг содержат большое количество ретикулоэндотелиальных клеток, поэтому при заражении человека любым видом малярийного плазмодия эти органы вовлекаются в патологический процесс в первую очередь.

Клиника. Инкубационный период при малярии варьирует в зависимости от вида возбудителя. При тропической малярии инкубационный период равняется 8—16 дням, при четырехдневной — 14—25 дням. Трехдневная малярия дает короткую или .длительную инкубацию в зависимости от подвида возбудителя.

Б. П. Николаевым, (1939) установлено наличие двух подвидов возбудителя трехдневный малярии. Северный подвид — Р. vivax hiber- nans — встречается в северной и центральной полосе СССР. При заражении человека этим подвидом заболевание наступает после длительного инкубационного периода, равного 7—14 месяцам. При заражении южным подвидом — Р. vivax vivax — инкубационный период длится 10—14 дней.

Вслед за инкубационным периодом наступает серия приступов малярии.

До начала типичного приступа у значительного числа больных наблюдаются продромальные явления, выражающиеся в усталости, общем недомогании, ломоте в конечностях, головной боли, легком познабливании, и незначительном повышении температуры. В отдельных случаях продромальные явления отсутствуют.

Как правило, приступы лихорадки возникают внезапно в первой половине суток с максимумом температуры в утренние часы. Исключением является малярия, вызываемая Р. ovale, для которой характерны вечерние приступы.

Периоду лихорадки свойственна типичная клиническая триада, включающая стадии озноба, жара и проливного пота.

В первые часы болезни некоторые больные жалуются на сильный озноб, головную боль, боли во всем теле, одышку и тошноту. Продолжительность стадии озноба также сильно варьирует: от 20—30 мин до 1,5—4 ч.

ис. 21. Простейшие и некоторые грибки кишечника, окрашенные йодом—раствором Люголя (по В. Г. Гнездилову, Й59).

I — вегетативная форма Е. соіі; 2—19 — цисты: 2—3-Е. соіі, двухъ- и восьмиядерная, 4—6— ir.j„ и ?~і 0ДНо-- Двухъ- и четырехъядерная, 7—9 — Е. hartmanni, то же; 10—12 — joaamoeba butschlii, 13—15 — Endolimax папа, 16—18 — L. intestinalis, коричневая, желтая, го- луоая, 19— с. mesndi; 20—24 — грибки Blastocystis hominis; 25—26— дрожжеподобные грибки

рода Candida.

Рис. 24. Стадии развития Plasmodium vivax Б. П. Николаеву, 1959).

мазке крови (по

3—12— шизонты; 13—/5 — делящиеся шизонты; ^ морула,

20 -двойные "инвазии; 21-22 - мужаки.е гамопты; 23—24 — женские гамонты.

Рис. 25 Стадии развития Plasmodium malariae (1—15) и Р. falciparum (16—30) в мазке крови (по Б. П. Николаеву, 1959).

1—2 — кольца; 3— 9— шизонты; 10—12—делящиеся шизонты; 13 — морула; 14— мужской гамонт; 15— женский гамонт; 16—19 — кольца; 20— 21 — шизонты; 22—24—делящиеся шизонты; 25— морула; 26— две морулы в одном эритроците; 27—2$ — мужские гамонты; 29—30 — женские гамонты.

Рис 27 Стадии развития Plasmodium ѵіѵах и Р. malanae в толстой

капле (по Б. П. Николаеву, 1959).

а-Р ѵіѵах Левая сторона: все стадии шизогонии, у средней линии женский ?амонт под ним-мужской гамонт. Правая сторона: паразиты лежат на фоне лщелоченных эритроцитов (стромы), видны тромбоциты, около базофила - нити фибрина- б - Р. таіагіае: кольца, шизонты, две морулы, слева вверху - мужской гамонт.

Через один—два часа после начала приступа больной постепенно начинает согреваться, и чувство озноба сменяется чувством сильного жара. Температура тела достигает 40—4Г. Больные жалуются на сильную головную боль, сухость во рту и жажду. Стадия жара может продолжаться от 1 до 8 ч, сменяясь проливным потом и снижением температуры нередко до 35,5—35°. Болевые симптомы, наблюдавшиеся в предыдущих стадиях, исчезают, больные чувствуют усталость и обычно засыпают.

Весь приступ может продолжаться от 6 до 12 ч, при этом стадия озноба может длиться 1—4 ч, стадия жара — 3—4 ч и стадия проливного пота — 1—2 ч.

Приступы малярии сменяются ремиссиями, которые в зависимости от типа малярии продолжаются от 48 до 72 ч.

Иногда малярия протекает атипично, без ярко выраженных меж- приступных промежутков. В этих случаях диагноз малярии может быть установлен только на основании лабораторного исследования крови больного.

Длительность приступов малярии и периодичность их появления тесно связаны с видом малярийного плазмодия, интенсивностью его развития в крови человека и с иммунобиологическими свойствами организма,..

При трехдневной и тропической малярии приступы обычно повторяются через каждые 48 ч, а при четырехдневной — через 72 ч. В эндемичных районах, где встречаются различные виды малярийного плазмодия, могут иметь место смешанные формы малярии.

После нескольких приступов малярии и при отсутствии своевременного и эффективного лечения у больных отмечается увеличение и болезненность селезенки. Селезенка обычно увеличивается во время первых приступов, но в период ремиссий она приходит к норме. Однако, если соответствующего лечения нет и приступы повторяются, селезенка может постепенно увеличиваться и достигать значительных размеров. При тропической малярии селезенка увеличивается несколько меньше, чем при трехдневной.

Болезненность и увеличение печени наблюдаются после первых приступов малярии. Обычно увеличение печени бывает небольшим, но при повторяющихся рецидивах и реинфекциях она достигает значительных размеров. В это время в ней можно обнаружить диффузное поражение клеток паренхимы. Нередко одновременно с увеличением печени наступает небольшая или значительная желтуха.

Наряду с отмеченными изменениями в селезенке и печени имеют место изменения в крови и кроветворных органах.

Одним из наиболее характерных признаков малярии является анемия, наступающая после первых приступов, вследствие поражения и разрушения огромного количества красных кровяных телец и пониженной регенеративной способности кроветворных органов.

Массовое разрушение эритроцитов приводит к резкому уменьшению гемоглобина, который может снизиться до' 60—50%. При тяжелом течении болезни гемоглобин снижается до 30 и даже 20%, а число эритроцитов до 2,5—1 млн. в 1 ммъ крови.

Со стороны белой крови резких изменений не наблюдается. Чаще всего имеет место лейкопения, моноцитоз и уменьшение числа эози- нофилов. і

Одним из постоянных признаков малярии является ускоренная реакция оседания эритроцитов. При рецидивах и реинфекции РОЭ достигает 30—50 мм. При активном лечении и выздоровлении РОЭ вскоре достигает нормы.

При малярийной инвазии заболевание обычно не ограничивается первичными приступами. После самостоятельного прекращения лихорадки («самокупирование»), а нередко и после проведенного лечения наступают возвраты болезни — рецидивы. Приступы возобновляются через различные промежутки времени (латентный период), в течение которых практически не наблюдается никаких проявлений болезни.

Рецидивы, наступающие на протяжении первых' 3—6 месяцев после начала заболевания называются ближними, или ранними. Рецидивы, наступающие позднее, считаются отдаленными, или поздними.

Наступление рецидивов связывают с усиленным размножением паразитов, оставшихся в крови при недостаточном лечении или с нарушением равновесия системы организм хозяина — паразит в сторону понижения сопротивляемости организма больного. Возникновение рецидивов при трехдневной малярии связывают также с выхожде- нием в кровь тканевых мерозоитов. Возможно, подобное явление наблюдается и при четырехдневной малярии.

При трехдневной малярии с короткой инкубацией-обычны отдаленные рецидивы через 7—12 месяцев, чаще совпадающие с весенним периодом.

При трехдневной малярии с длительной инкубацией рецидивы наступают в первые 2—3 месяца, чаще в первой половине лета.

Максимальная продолжительность инфекции при трехдневной малярии составляет 2—2*/, года.

Тяжелым осложнением трехдневной малярии особенно у детей может явиться молниеносная форма. Развитие осложнения внезапное, характеризуется резкими головными болями, судорогами, при сохраненном сознании. Смерть может наступить в ближайшие часы. Требуется немедленное и активное лечение.

При четырехдневной малярии первичные проявления наблюдаются осенью. Эта форма малярии характеризуется наиболее длительным течением (до 3—4 лет) с наклонностью к частым рецидивам, которые в течение первого года болезни приходятся главным образом на зиму. Описаны случаи рецидивов через 10—20 и более лет. Наблюдались заболевания после переливания крови от доноров, которые переболели четырехдневной малярией десятки лет назад (Н. А. Ти- бурская и др., 1965).

Тропическая малярия протекает значительно тяжелее других форм малярии. Приступы лихорадки начинаются обычно во вторую половину лета. Рецидивы наступают в летне-осенние месяцы. Промежутки между рецидивами короткие. Отдаленные рецидивы при тропической малярии обычно не наблюдаются.

Длительность течения этой формы чаще один год, но иногда затягивается до Г/2 лет.

При тропической малярии могут возникать тяжелые осложнения: малярийная кома, малярийный алгид, гемоглобинурийная лихорадка.

При малярии нередко наблюдается явление бессимптомного паразитоносительства. Это явление характеризуется наличием малярийных паразитов в крови человека без клинических проявлений болезни. При паразитоносительстве в крови обнаруживаются одновременно шизонты и гаметоциты. Длительное гаметоносительство наблюдается при тропической малярии. Гаметоносители Р. falciparum являются источником заражения комаров в следующем эпидемическом сезоне.

Прогноз малярии при своевременной диагностике, правильном и сравнительно рано начатом лечении благоприятен. Такие факторы, как неполноценное питание, ослабление организма, сочетание малярии с другими инвазиями и инфекциями, ухудшают течение малярии и прогноз. Летальные исходы наблюдаются главным образом при осложненном течении тропической малярии.

Иммунитет. К малярии восприимчивы все люди, но сопротивляемость к малярийной инфекции проявляется строго индивидуально и выражена в разной степени. У новорожденных возможен пассивный иммунитет, полученный от матерей, проживающих длительное время в гиперэндемических очагах. Такие дети или не заболевают малярией, или заболевание переносят легко.

Более легкое течение тропической малярии отмечается также у гетерозиготных носителей аномального гемоглобина (А. И. Немировская, 1960).

При однократном переболевании малярией стойкого иммунитета обычно не наблюдается, но лица, проживающие в эндемичных очагах длительное время, вырабатывают иммунитет к местным штаммам малярийного плазмодия в результате неоднократных заражений. П. Г. Сергиев и А. И. Якушева (1956) приводят данные Швеца о результатах обследования жителей деревень Центральной Африки, в которых установлено поголовное заболевание детей в течение первых лет жизни трехдневной, четырехдневной и тропической малярией. Годам к 9 у них исчезают из крови паразиты трехдневной малярии, к 14 годам — паразиты четырехдневной малярии, а у более взрослых создается некоторая степень иммунитета и к тропической малярии.

Иммунитет при малярии специфичен в видовом отношении, поэтому перекрестный иммунитет к разным видам возбудителей малярии отсутствует. Даже отдельные штаммы одного и того же вида плазмодия могут бытъ нетождественными в иммунологическом отношении.

Невосприимчивость к повторному заражению гомологичным штаммом плазмодия связывают с наличием паразитов в организме больного — премуниция по Сержану или сопутствующий (инфекционный) иммунитет по Ш. Д. Мошковскому. При этом антигены паразитов, постоянно воздействуя на организм хозяина, обусловливают выработку специфических антител, которые тормозят размножение малярийных плазмодиев в крови.

Защита организма начинается сразу после внедрения паразитов в организм хозяина, и в ходе развития инфекционного процесса сопротивляемость организма постепенно возрастает.

Происходит гиперплазия лимфоидно-макрофагальной системы и усиление фагоцитоза свободных паразитов, а также эритроцитов, пораженных плазмодиями. Одновременно происходит выработка гуморальных антител, которые удалось выявить в сыворотке крови больных малярией с помощью метода флуоресценции. Имеются также данные о выработке в организме хозяина веществ, повышающих активность фагоцитов (Gamham, 1965).

Гуморальные антитела содержатся в гамма- глобулиновой фракции. По-видимому, они являются продуктом плазматических клеток. При использовании гамма- глобулина из сыворотки крови жителей эндемичных районов с целью лечения малярии у детей был получен положительный результат — паразиты и лихорадка исчезали (Cohen a. oth., 1961).

Методом иммунофлуоресценции возможно установить наличие небольшого количества антител в крови, соответствующее малому количеству паразитов, которые не выявляются методом толстой капли. Этот метод при обследовании доноров может предупредить передачу возбудителя четырехдневной малярии реципиенту при переливании крови (Н. А. Демина, 1968).

Пара зитологический диагноз. Окончательный диагноз может быть поставлен только на основании лабораторного исследования крови больного на наличие малярийного плазмодия и установление вида возбудителя.

Кровь исследуется как в тонких мазках, так и в толстых каплях, окрашенных по Романовскому—Гимзе (методика изготовления приводится в соответствующих практических руководствах). Во всех диагностических лабораториях большой популярностью пользуется второй метод — исследование толстой капли, хотя он несколько сложнее и требует большего навыка от врача или лаборанта.

Определение возбудителей малярии в окрашенных мазках. При исследовании мазков крови обращают внимание на два основных момента: на морфологию паразитов и на изменения эритроцитов, пораженных малярийным плазмодием.

Общими характерными особенностями Р. ѵіѵах являются: разнообразие форм паразитов в мазке, изменение пораженных эритроцитов, наличие двойных и тройных инвазий в одном эритроците и относительное обилие паразитов в препарате (при отсутствии лечения).

В крови больного встречаются различные формы развивающихся шизонтов, но преобладает одна или две формы, соответствующие периоду болезни. Так, например, если кровь у больного взята непосредственно перед приступом, то в мазках мы обнаружим большое количество морул и делящихся шизонтов и значительно меньшее количество колец и зрелых шизонтов. В разгар лихорадочного периода в крови преобладают кольца, а в межприступньгй период (через 24 ч после приступа) — амебовидные шизонтьг наряду с несколько меньшим количеством юных и зрелых шизонтов. Если кровь у больного

взята после 2—3-го приступа и позже, то во всех случаях бесполым формам будут сопутствовать половые формы — мужские и женские гамонты.

Основные дифференциальные признаки малярийных паразитов в тонких мазках приведены в табл. 2.

Определение возбудителей малярии в толстой капле. В толстой капле слой крови во много раз превышает слой крови в тонком мазке, поэтому и число малярийных паразитов в ней во много раз больше, чем в мазке. Это значительно облегчает поиски малярийных плазмодиев в крови больного, но в то же время и затрудняет определение вида паразитов, поскольку последние в толстой капле деформированы (в результате выщелачивания эритроцитов) и, кроме того, здесь отсутствует такой важный дифференциальный признак, как изменения эритроцитов.

Кольца Р. ѵіѵах в толстой капле чаще бывают разорваны и имеют вид запятой, восклицательного знака, пропеллера и т. п. (рис. 27, а), но во всех случаях они состоят из точкообразного рубиново-красного ядра и небольшого комочка голубой цитоплазмы; только в сочетании этих двух признаков кольца можно отличить от артефактов.

Амебовидные'шизонты имеют вид разорванной на части цитоплазмы, среди кусочков которой (иногда отдельно) лежит ядро. В крупных обрывках цитоплазмы видны зерна пигмента. Зрелые и делящиеся шизонты имеют округлую или угловатую форму, темно-окрашены, пигмент рассеян по всей клетке. Мерозоиты обычно лежат в беспорядке рядом с кучкой бурого пигмента; их количество (16—18) свидетельствует о принадлежности данного вида возбудителя к Р. ѵіѵах.

Гамонты Р. ѵіѵах в толстой капле выглядят так же, как в тонком мазке. Женские гамонты не отличимы от зрелых шизонтов. Мужские гамонты отличаются от прочих клеток своим крупным бледно-розовым ядром, окруженным ободк'ом серовато-голубой цитоплазмы с рассеянным по ней пигментом.

Общими отличительными признаками Р. ѵіѵах в толстой капле являются обилие паразитов в каждом поле зрения и разнообразие форм шизонтов: наряду с кольцами в препарате встречаются зрелые и делящиеся шизонты, мерозоиты и амебовидные шизонты.

Кольца Р. таіагіае похожи на кольца трехдневной малярии, но обычно встречаются в несколько меньшем количестве. Шизонты этого вида плазмодиев мелкие, округлой или овальной формы, без вакуоли, с глыбками темного пигмента на противоположной от ядра стороне клетки. Мерозоиты (в количестве 6—8) либо разбросаны в беспорядке возле кучки пигмента, либо расположены вокруг него, сохраняя форму «розетки». Гамонты также мелкие, по форме сходны с гамонтами Р. ѵіѵах. Общее количество паразитов в препарате относительно невелико.

Для Р. falciparum характерно отсутствие в периферической крови развивающихся и делящихся шизонтов,.. вследствие чегл в толстой капле, как и в мазке, встречаются только кольца (в начале заболевания) или кольца и гамонты. Кольца Р. falciparum очень мелкие, многие из них разорваны и представляют собой небольшую красную точку —

к

Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в тонком мазке

Продолжение табл. 2

ядро и маленький комочек голубой цитоплазмы. Иногда из-за небольших размеров колец и недостаточной окраски препарата поставить диагноз тропической малярии бывает затруднительно. В таких случаях рекомендуется повторное исследование крови.

При наличии в крови гамонтов Р. falciparum определение вида возбудителя не представляет затруднений. Большинство гамонтов сохраняет ту же форму, что и в тонком мазке, и лишь некоторые из них в толстой капле видны в поперечном сечении, представляя собой округлые образования голубого или розового цвета (женские и мужские гамонты), густо усеянные зернами коричневого пигмента. Также нередко возле женского гамонта можно увидеть лежащее рядом ядро (рис. 28).

В заключение следует отметить, что при просмотре мазков крови и толстых капель необходимо обращать внимание и на фон, на котором находятся паразиты и клетки крови, так как среди них могут находиться спирохеты — возбудители клещевых спирохетозов, часто симулирующие заболевание малярией.

Лечение. Основной задачей врача при лечении малярии является прекращение приступов путем воздействия на эритроцитарные формы паразитов, уничтожение гамонтов в крови больного для предупреждения возможной передачи возбудителя комарами и уничтожение тканевых форм шизонтов с целью предупреждения отдаленных рецидивов при трехдневной и четырехдневной малярии.

Лечение малярии должно начинаться как можно раньше и проводиться систематически, в строгом соответствии с существующими правилами и схемами, так как несистематическое лечение или лечение неполными дозами химиопрепаратов ведет к возникновению рецидивов и появлению химиорезистентных рас паразитов.

Наиболее выраженным шизотропным (гематошизотропным) действием, направленным на эритроцитарные шизонты, обладают производные 4-аминохинола (галохин, хлорохин, плакенил и амодиахин), акрихин, а также бигумаль, хлоридин (дараприм) и хинин.

Уже после двукратного приема внутрь по 0,3 г основания хлоро- хина в первый день лечения приступы малярии прекращаются; все бесполые формы паразитов в периферической крови исчезают через 2—4 дня. Производные 4-аминохинола малотоксичны, хорошо переносятся -даже грудными детьми и беременными; вызываемые побочные явления слабо выражены и быстро проходят при отмене препарата.

Выпускаются препараты в виде таблеток (нивахин, арален, авло- хлор, делагил, резохин), содержащих по 0,15 г основания хлорохина. Для инъекций применяется 5% раствор хлорохина-дифосфата.

Выраженным гистошизотропным действием, направленным на тканевые шизонты, обладают хлоридин, бигумаль (особенно при тропической малярии), а также хиноцид и примахин — производные амино- хинола. Последние два препарата применяются для противорецидивного лечения при трехдневной малярии с короткой инкубацией и четырехдневной малярии, а также для предупреждения развития болезни при трехдневной малярии с длительной инкубацией, Назна- чаются они сразу же после окончания курса лечения шизотропными препаратами (см. схемы лечения в табл. 3).

Отечественный препарат хиноцид выпускается в виде драже по 0,01 и 0,005 г, на воздухе нестоек, хранится во флаконах темного стекла с плотно притертой пробкой. Его изомер — зарубежный препарат примахин — выпускается в таблетках по 0,0075 г. В применяемых дозах (0,02—0,03 г в сутки) препараты малотоксичны, иногда оказывают побочное действие в виде лихорадки, диспептических и дизурических расстройств, изменений со стороны крови. Относительными противопоказаниями к назначению препаратов являются поражения почек, болезни крови и стенокардия.

Гамотропным (гамонтоцидным и гамостатическим) действием обладают плазмоцид (плазмохин), а также упоминавшиеся выше хлорохин, бигумаль и хлоридин. Плазмоцид—производное 8-аминохинола, действует губительно на гамонты всех видов малярии.

Ввиду довольно высокой токсичности препарата (суточная терапевтическая доза для взрослого 0,06 г является одновременно субтоксической) в чистом виде плазмоцид не применяется; выпускается он в таблетках, в комбинации с акрихином (0,1 г акрихина и 0,02 г плазмоцида) или с акрихином и битумалем (в такой же дозе, как акрихин). Применение плазмоцида противопоказано при заболеваниях зрительного нерва, глазного дна, при менингоэнцефалите, непереносимости препарата в прошлом и детям до 1 года жизни.

При злокачественных формах малярии, помимо симптоматических средств, применяются те же препараты, что и в обычных случаях, но для ускорения их действия они вводятся парентерально в виде растворов. Наиболее эффективным для купирования приступов является внутривенное введение 10 мл 5% раствора хлорохина-ди- фосфата. Для этих целей также применяется 1% раствор солянокислого бигумаля (по 10—15 мл), 1 % раствор акрихина в 10% растворе глюкозы (2,5 мл) и др. При улучшении состояния больного переходят на обычные методы приема препаратов.

Для примера приведем схемы лечения трехдневной и четырехдневной малярии препаратами гематошизотропного и гистошизотроп- ного действия (табл. 3).

Как и другие возбудители инфекционных болезней, малярийные плазмодии могут обладать устойчивостью к применяемым химиотерапевтическим препаратам (химиорезистентностью). Эта устойчивость может быть первичной или естественной, если она проявляется к препарату у штаммов, против которых данный препарат ранее не применялся, и вторичной или приобретенной, если устойчивость штамма к препарату возникает после длительного применения последнего в данной местности с лечебными или профилактическими целями. В последнем случае устойчивость штамма возникает чаще всего при недостаточно интенсивном лечении малярийных больных, среди которых остается много паразитоносителей.

Скорость возникновения химиорезистентности плазмодиев к различным препаратам не одинакова: наиболее легко резистентность возникает к прогуанилу (бигумалю) и пириметамину (хлоридину). К производным 4-аминохинолина и 8-аминохинолина (плазмоциду),

Курс лечения трехдневной и четырехдневной малярии хинамином (хлорохином-дифосфатом) и хиноцидом (А), акрихином и хиноцидом (Б), бигцмалем и хиноцидом (В)

а также к хинину и акрихину резистентность вырабатывается труднее; до 1958 г. даже считалось, что к производным 4-аминохинолина вообще не существует резистентных штаммов. Однако в настоящее время накопилось много данных о том, что и к этим препаратам устойчивость малярийных плазмодиев распространена довольно широко (П. Г. Сергиев и др., 1968).

Для предупреждения возникновения химиорезистентных штаммов плазмодиев рекомендуется комбинированное лечение (химиопрофилактика) малярии препаратами, обладающими различным механизмом действия и принадлежащими к разным химическим группам, не вызывающим перекрестной резистентности у паразитов.

Эпидемиология. )Цялярия — трансмиссивный антропоноз, источником инфекции является больной человек, а переносчиками служат многие виды малярийных комаров. Возможность заражения человека возбудителями малярии обезьян эпидемиологического значения не имеет.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в борьбе с малярией, последняя продолжает оставаться одним из наиболее массовых заболеваний. По данным ВОЗ, к концу 1969 г. свыше половины населения первоначально пораженных зон мира проживало в районах возможного заражения малярией (Хроника ВОЗ, 1971).

Существование малярийных зон и значительная пораженность населения малярией обусловлены неблагоприятным сочетанием ряда социальных, экономических, эпидемиологических, паразитологических и географических факторов.

С учетом зонального распространения малярии поддержание эндемичных очагов обусловлено:

а) наличием в малярийной зоне значительного числа больных или бессимптомных паразитоносителей, служащих источником инвазий;

б) массовым нападением малярийных комаров на больных людей и передачей возбудителя здоровым лицам;

в) наличием условий внешней среды, способствующих массовому выплоду комаров и завершению в их организме спорогонии;

г) отсутствием эффектных мер борьбы с комарами и недостаточным выявлением и лечением малярийных больных и паразитоносителей.

Своевременное и эффективное проведение мероприятий по ликвидации малярии всецело базируется на предварительном эпидемиологическом анализе.

Как уже упоминалось, источником инфекции могут служить только больные малярией или бессимптомные паразитоносители, в крови которых имеется большое количество незрелых половых клеток — макро- и микрогаметоцитов.

В эндемичных районах у многих зараженных людей клинические симптомы малярии могут отсутствовать. Однако под влиянием провоцирующих факторов — холод, переутомление, чрезмерное перегревание — их резистентность мо'жет понизиться, что ведет к клиническим проявлениям болезни. С другой стороны, недостаточное лечение больных приводит к появлению бессимптомных паразитоносителей.

В гиперэндемичных зонах дети являются наиболее опасным источником инфекции; объясняется это тем, что, как правило, иммунитет у них отсутствует, а число гаметоцитов в периферической крови быстро достигает максимального уровня.

Известны случаи заражения людей при переливании им крови малярийных больных или при использовании для инъекций шприцев ч игл, загрязненных кровью малярийных больных.

Пер еносчики малярии относятся к семейству Culicidae роду Anopheles. Во всем мире насчитывается около 400 видов малярийных комаров, однако эпидемиологическое значение имеют не более 25 видов. На территории СССР встречается 9 видов малярийных кома- оов (см. раздел «Комары»),

Развитие водных стадий комаров возможно лишь в том случае, если температура воды анофелогенных водоемов на протяжении 60— 70 дней превышает 10°, а завершение спорогонии в теле самок малярийных комаров возможно, если среднесуточная температура воздуха па протяжении двух-трех летних месяцев будет выше 16°. Температура и влажность окружающей среды имеют решающее значение для скорости оборота возбудителя малярии. Под скоростью оборота возбудителя подразумевается время, протекающее с момента заражения самки комара, завершения цикла спорогонии и заражения здоровых людей, вплоть до появления в их крови гаметоцитов.

На юге при трехдневной малярии с короткой инкубацией оборот возбудителя может завершаться в течение 30 дней, а на севере — за 45—60 дней. В случае трехдневной малярии с длительной инкубацией этот процесс может продолжаться от 8 до 14 месяцев (А. Я. Лысенко, 1968).

Очагом малярии является населенный пункт, географические условия которого благоприятствуют передаче малярии при наличии в нем малярийных больных или бессимптомных паразитоносителей. Это справедливо даже при наличии единичных заболеваний.

По предложению экспертов ВОЗ в 1961 г. принята такая классификация очагов малярии (табл. 4).

ТАБЛИЦА •-

Характеристика очагов малярии

Появление малярии в зонах ее ликвидации возможно при занос инфекции из-за рубежа, при транспортировке на эту территорию зараженных комаров и при сохранении невыявленного очага малярии.

Время года, в течение которого наблюдается наивысшая заболеваемость малярией, называется малярийным сезоном. Кроме ряда стран, расположенных в зоне тропического климата, где имеет место круглогодичная передача малярии, в других районах длительность малярийного сезона находится в прямой зависимости от периода массового выплода комаров, активности нападения их на людей, количества у них гонотрофических циклов, эффективной заражаемости комаров и продолжительности спорогонии. Продолжительность малярийного сезона зависит также от длительности диапаузы комаров, периода дождей или засухи и ряда других факторов. В странах с умеренным климатом малярийный сезон на севере продолжается 1—1,5 месяца, на юге — 5—6 месяцев.

Для определения уровня пораженности населения малярией в данном населенном пункте, районе или области проводят поголовное или выборочное обследование взрослых и детей.

Показателем эндемичности малярии служат малярийные индексы, устанавливающие процентное отношение лиц, имеющих объективные показатели заболевания к общему числу обследованного

населения. Наиболее характерными показателями, дающими представление о распределении малярии, являются: наличие паразитов в крови, увеличенная селезенка и указания на перенесенное заболевание. На основании этих данных вычисляют паразитарный, селезеночный, эндемический и анамнестический индексы.

Географическое распространение малярии. В пропілом, до начала интенсивной ликвидации малярии, в восточном полушарии ареал малярии находился в пределах между 64° с. ш. и 30° ю. ш., а в западном — между 40° с. ш. и 40° ю. ш. Границы ареала обусловливались распространением малярийных комаров и суммой тепла, необходимого для созревания плазмодиев в теле самок. Со времени широкого применения инсектицидов для истребления комаров нозоареалы малярии на всех континентах начали сокращаться. Современный мировой нозоареал является остаточным и, по мере осуществления программы ликвидации малярии, прогрессивно сокращается. Этому способствовала ликвидация малярии на огромных пространствах Советского Союза, США и Индии, где проживает свыше 25% населения земного шара. В дальнейшем малярия была ликвидирована в большинстве стран Европы, на о. Шри Ланка (Цейлон), в Австралии и некоторых странах Центральной и Южной Америки. По данным А. Я. Лысенко (1968), площадь современного нозоареала малярии меньше исходного на 45%, а на освобожденных от малярии территориях живет свыше 60% населения.

В СССР в 1966—1969 гг. существенных изменений в бывших малярийных зонах не произошло. За эти годы были зарегистрированы 885 случаев малярии, из которых 527 случаев завозные, главным образом из Африки, Юго-Восточной Азии и частично из Латинской Америки, и 358 — местные. Из числа завозных случаев в Москве были выявлены 463 и в остальных районах страны — 54.

Местные случаи малярии имели место в Грузии, Азербайджане и Узбекистане. Число очагов малярии в эти годы было соответственно 96, 91, 85. Передаче малярии в очагах способствовало наличие невыяв- ленных источников инфекции и недостаточное медицинское наблюдение (И. Г. Сергиев и соавт., 1969).

Борьба с малярией и профилактика. Для успешной борьбы с малярией необходима комплексная система противомалярийных мероприятий. Такая система была разработана в СССР, она предусматривала три направления (И. Г. Сергиев и А. И. Якушева, 1956; И. Г. Сергиев и сотр., 1968).

Первым направлением в комплексе мероприятий является воздействие на источник инфекции. Сюда входят выявление, диагностика, учет и лечение больных и паразитоносителей, меры, предупреждающие наступление рецидивов, паразитоносительства и заражение комаров на больных малярией и паразитоносителях.

Вторым направлением является борьба с переносчиками возбудителей малярии путем уничтожения водных стадий развития комаров и истребления окрыленных переносчиков.

Третье направление предусматривает проведение мероприятий по предохранению населения от укусов комаров.

Выявление больных малярией и паразитоносителей производится путем исследования толстой капли крови в период малярийного сезона у всех лихорадящих больных, обращающихся в лечебное учреждение или выявленных при подворных обходах населения и массовых обследованиях.

Выявленные больные и паразитоносители подлежат обязательной регистрации. Учет ведется по первичным обращениям, причем выделяют свежие заболевания и рецидивы.

Со свежим заболеванием считаются лица, никогда не болевшие ранее малярией или болевшие ранее, но выздоровевшие и в течение предыдущего года не имевшие клинических и паразитологических проявлений малярии.

С рецидивами болезни считаются лица, обратившиеся в текущем году и болевшие малярией в прошлом календарном году.

Все больные и паразитоносители подвергаются систематическому лечению. Для предупреждения наступления рецидивов малярии проводится курс весеннего противорецидивного лечения, который дополняется в летние месяцы общественной химиопрофилактикой. Что касается личной профилактики, то она проводится лицами, подвергающимися реальной опасности заражения малярией в очагах.

С профилактической целью чаще всего употребляется хлорохин (резохин) в дозе по 0,25 г два раза в неделю. Лицам, приезжающим в эндемичный очаг, рекомендуется начать прием препарата за 3 дня до приезда, продолжать прием весь период пребывания в очаге и в течение 3—4 недель после выезда из него. При выезде из гиперэндемичного очага лицам, побывавшим в очаге, рекомендуется провести полный курс радикального лечения, малярии.

Борьба с переносчиками малярии проводится в направлении уничтожения и сокращения мест выплода малярийных комаров, истребления личинок в водоемах и окрыленных комаров — в помещениях и природе.

Уничтожение мест выплода комаров дает стойкое оздоровление местности, так как с ликвидацией анофелогенных водоемов исчезают и переносчики малярии.

Истребление личинок комаров проводится химическим и биологическим методами. Из химических средств применяются нефть и нефтепродукты, парижская зелень, арсмаль, арсенит кальция-, ДДТ и гексахлоран в виде дустов и в растворе. К биологическим методам относится разведение в водоемах рыбок гамбузий.

Предохранение населения от укусов малярийных комаров осуществляется средствами механической защиты (засетчивание помещений и пользование пологами), применением отпугивающих препаратов (репеллентов) и правильной планировкой населенных пунктов с учетом использования зоопрофилактики.

Различные отпугивающие комаров средства использовались в народе издавна. Широкое распространение получил диметилфталат для индивидуальной защиты; смазывание открытых частей тела жидким препаратом обеспечивает защиту от укусов комаров в течение 2-4 ч.

Применение кремов, мазей, брусков на основе диметилфталата несколько удлиняет срок отпугивающего действия, но не обеспечивает защиту в течение ночного сна.

В последние годы предложены новые репелленты, оказывающие отпугивающее действие на различные компоненты гнуса в течение длительного времени. К таким препаратам относятся диэтилтолуамид (ЦЭТА), дигексаметиленкарбамид (РП-405, карбоксид; мазь на основе этого препарата носит название «гексатилат») и некоторые другие.

Репеллентами можно пропитывать или натирать бруском, изготовленным на основе препарата, сетки Павловского и предметы одежды. Они сохраняют отпугивающее действие весь теплый сезон.

Борьба с окрыленными малярийными комарами является ведущим методом в системе противомалярийных мероприятий. Этот вопрос подробно изложен в разделе «Комары».

В 1955 г. VIII Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приняла решение о ликвидации малярии во всем мире.

Для реализации этого плана ВОЗ в 1957 г. порекомендовала странам, где борьба с малярией не проводилась или проводилась ограниченно, четырехфазную программу работ.

Первая фаза — подготовительная, в течение которой проводится обследовательская работа, ведется подготовка кадров, разрабатывается план ликвидации малярии. Продолжительность этой фазы — один год.

Вторая фаза — наступления, или атаки. В этот период, продолжительностью в 4 года, проводится сплошная обработка помещений препаратами контактного действия с целью перерыва эпидемиологической цепи малярии, проводится химиотерапия и химиопрофилактика.

Третья фаза — консолидации, или эпидемиологического надзора. В течение этой фазы (3 года) производится выявление и ликвидация остаточных очагов малярии и проведение мероприятий по предупреждению завоза малярии.

Четвертая фаза — поддержания. Эта фаза начинается, когда достигнуты условия ликвидации малярии. Целью ее является предупреждение возобновления передачи малярии на территории, где малярия была ликвидирована (Gabaldon, 1969).

В период фазы поддержания осуществляется ряд профилактических мероприятий (П. Г. Сергиев и др., 1968).

Проводится проверка достоверности ликвидации малярии (исследование крови у лихорадящих больных, подворные обходы и выборочное обследование населения на малярию и др.); продолжаются энтомологические наблюдения, а в отдельных местностях — борьба с переносчиком; ведется работа по предупреждению малярии в случае ее завоза. Ведущим мероприятием в этот период является эпидемиологический надзор за населением с целью выявления приезжих больных г. малярией и предупреждение ее распространения.

Toxoplasma gondii Nlcolle et Manceaax, 1909

Морфология и биология. Токсоплазми в окрашенных мазках имеют полулунную или аркоподобную форму. Один конец паразита заострен, другой — округлен. Ядро относительно большое, состоит из нескольких гранул. При окраске по методу Романовского— Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона; ядро — в рубиновокрасный цвет. Оно располагается, как правило, в центре тела паразита и занимает около х/4 части его.

Рис. 29. Внедрение токсоплазмы в лейкоцит. Микрофотография (по В. Д. Быстрову и А. К. Шустрову, 1966).

Размер токсоплазм в наиболее типичной для них полулунной форме равен по длине 4—7 мкм, ширине — 2—4 мкм. При неблагоприятных условиях, в зависимости от среды и способа заражения, форма и размеры паразита могут изменяться.

В последние годы строение токсоплазм изучено в электронном микроскопе (Ludvik, 1958; Г. Т. Акиншина и А. Ф. Быковский, 1964, и др.). Выявлено довольно сложное строение паразита. Тело покрыто оболочкой. Под ней продольно располагаются микротрубочки. На переднем конце токсоплазмы находится особое образование — коноид, — напоминающее присоску. От него отходят группы нитей, достигающие */3 тела токсоплазмы (парные органеллы и токсонемы). Ядро покрыто тонкой оболочкой. Внутри ядра заметно ядрышко. В цитоплазме имеются митохондрии, эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи. Последний располагается перед ядром.

Щ

В гистологических препаратах токсоплазмы выглядят иначе; форма паразитов может меняться в зависимости от плоскости среза. Токсоплазмы обладают слабо выраженным движением скользящего типа. Внутрь клеток они проникают, производя вращательные движения (рис. 29). Каких-либо специальных органоидов движения у токсоплазм не обнаружено.

Длительное время половой процесс в цикле развития токсоплазм отрицался. Однако исследованиями последних лет (Frenkel et al., 1970; Hutchison et al., 1970, и др.) показано, что, подобно кокцидиям| в кишечном эпителии кошки происходит как бесполое размножение токсоплазм (шизогония), так и образование половых клеток (гамето- гония). В результате полового размножения формируются ооцисты, в которых развиваются две спороцисты, содержащие по четыре спорозоита каждая. Ооцисты выделяются с фекалиями и становятся заразительными после дозревания вне хозяина.

В организме других животных (млекопитающих и птиц) токсоплазмы размножаются продольным делением и эндодиогенией (внутреннее почкование с образованием двух дочерних особей), как правило, в цитоплазме клеток ретикулоэндотелиальной системы и мезо- телиальных клеток. Такое размножение можно наблюдать в препаратах из сальника и экссудата брюшной полости зараженных внутрибрюшинно токсоплазмамй восприимчивых животных. Дискуссия о шизогонии у токсоплазм продолжается до настоящего времени. Ѵіѵіег (1970) предлагает явление шизогонии у токсоплазм назвать эндо- полигенией.

При размножении большого количества токсоплазм в одной клетке хозяина (10—20 и более особей) образуется так называемая «псевдоциста» (рис. 30). Оболочкой вокруг скопления паразитов в псевдоцисте служит тончайшая мембрана вакуоли, образованная клеткой хозяина. Псевдоциста по мере роста и созревания паразитов разрушается, приводя к гибели клетку. Освободившиеся паразиты активно проникают в новые клетки и продолжают в них деление. Таким образом, происходит быстрое накопление в организме токсоплазм в остром периоде заболевания, как в свободном виде — внеклеточно, так и в виде внутриклеточных скоплений. Эти формы токсоплазм носят название пролиферативных форм.

Скопления токсоплазм в тканях мозга и в различных органах человека и животных при хроническом токсоплазмозе отличаются от псевдоцист, встречающихся при остром течении заболевания, сравнительно толстой оболочкой, в образовании которой принимают участие сами паразиты. Эти обособленные скопления являются истинными цистами. Они значительно превышают размеры псевдоцист. Паразиты в цистах тесно прилегают друг к другу, в отличие от псевдоцист, и поэтому их границы в световом микроскопе видны неотчетливо.

Образованию цист способствует наличие естественного и приобретенного иммунитета, а также воздействие на паразитов лечебных препаратов, замедляющих темп размножения паразитов даже вирулентных штаммов,

На III Международном конгрессе протозоологов (1969) в докладах Piekarski и Siim для обозначения форм токсоплазм предложены рекомендованные совещанием по токсоплазмозу в ВОЗ (1968) следующие понятия: трофозоит и зоит. Трофозоит образуется в процессе деления паразита в клетке и формирует колонии (псевдоцисты). Зоит — отдельная токсоплазма в цисте, возникающая в процессе деления паразита. Циста—группа зонтов, окруженных оболочкой.

Имеются сообщения о том, что токсоплазмы выделяют токсин (токсотоксин), который вызывает гибель мышей после внутривенного введения им перитонеального экссудата.

Рис. 30. Токсоплазменная «псевдоциста» в мазке из печени мыши.

Отмечено, что вирулентность различных штаммов токсоплазм к одному виду животных колеблется. В одних случаях при заражении животного определенным штаммом развивается острый токсоплазмоз, другой штамм оказывается для данного животного маловирулентным и заболевание протекает подостро или латентно. К различным факторам внешней среды токсоплазмы оказываются сравнительно мало устойчивыми. Нагревание их при температуре выше 55° быстро ведет к гибели. Однако они сохраняют патогенность при однократном замораживании. В высохшем материале (перитонеальном экссудате) при комнатной температуре токсоплазмы выживали до 21 ч.

Токсоплазмы культивируются на куриных эмбрионах и в культурах тканей. В большинстве лабораторий штаммы токсоплазм сохраняют пассированием на подопытных животных, чаще на белых мышах. Для заражения используют экссудат брюшной полости или эмульсию

внутренних органов больного животного. Пассаж делают внутри- брюшинно через каждые 3—4 дня.

Патогенез. В эксперименте на восприимчивых к токсоплазмам животных показано, что в участке проникновения паразитов в организм наблюдается местная реакция в виде первичного очага (Е. А. Шевкунова и Е. Б. Войт, 1963), из которого по лимфатическим путям и кровеносной системе идет распространение токсоплазм по всем органам и тканям. К концу первых суток в регионарных лимфатических узлах выявляются одиночные токсоплазмы и псевдоцисты и наблюдается активация ретикулоэндотелия.

При диссеминации во внутренние органы токсоплазмы проникают в элементы ретикулоэндотелиальной системы — купферовские клетки печени, ретикулярные клетки лимфоидных органов и костного мозга, фагоцитарная реакция которых оказывается несовершенной. В этих клетках паразиты размножаются. При разрушении пораженных клеток и массовом выходе из них токсоплазм наблюдается патогенное действие токсических продуктов токсоплазм на организм и в первую очередь на органы, в которых возникают очаговые некрозы (А. К. Шу- стров, Т. Н. Хавкин, О. А. Святухина, 1969; Е. А. Шевкунова, 1969).

С переходом в хроническую стадию или при скрытой инфекции обнаруживаются в различных тканях цисты токсоплазм без признаков повреждения и без реактивных явлений в тканях. Титр специфических антител в крови находится на сравнительно низком уровне.

Клиника. Токсоплазмоз характеризуется разнообразием клинических проявлений. В зависимости от способа заражения принято различать токсоплазмоз врожденный и токсоплазмоз приобретенный (Kozar, 1954; Д. Н. Засухин, 1956; Thalhammer, 1957; Л. К. Коровиц- кий, 1962).

При врожденном токсоплазмозе наблюдается различная клиническая картина, так как дети рождаются в разные периоды заболевания. Тяжелые анатомические изменения у плода (уродства) наблюдаются при инфицировании его в ранний период, когда происходит формирование органов.

В других случаях острая фаза болезни, т. е. генерализация процесса с поражением внутренних органов, протекает внутриутробно и ребенок рождается с явлениями энцефаломиелита, а также с различной степенью поражения печени, селезенки, сердца. При заражении плода незадолго до рождения у него развивается острая форма болезни в утробе матери или вскоре после рождения. У ребенка наблюдаются высокая температура, судороги, параличи, симптомы поражения мозговых оболочек. Встречаются поражения внутренних органов"4 в том числе атипичная интерстициальная пневмония. Острый врожденный токсоплазмоз нередко заканчивается смертельным исходом. Иногда болезнь протекает подостро и развивается хроническая форма с разнообразными клиническими проявлениями (парезы, параличи, поражения глаз).

Приобретенный токсоплазмоз может иногда протекать остро, но обычно встречается в виде латентной формы или длительного хронического заболевания.

При латентной форме признаков токсоплазмоза у больного выявить не удается. Диагноз ставится на основании положительной-.реакции с красителем, РСК с токсоплазменным антигеном или кожной пробы с токсоплазмином.

Хроническая форма — наиболее частое клиническое проявление приобретенного токсоплазмоза. При этой форме болезни наблюдаются длительная субфебрильная температура, тупые головные боли, понижение работоспособности, ухудшение сна, раздражительность. Увеличиваются лимфатические узлы, которые вначале бывают болезненными, а затем становятся плотными и безболезненными и сохраняются в течение нескольких месяцев. В процесс могут вовлекаться как отдельные узлы, так и группы их. Чаще поражаются заднешейные, углочелюстные, затылочные, шейные лимфатические узлы (А. П. Казанцев, 1965). Наблюдаются артральгии, миозиты, расширение границ сердца, приглушение тонов, увеличение печени.

Острый токсоплазмоз протекает в виде тифоподобной (экзантемной) и энцефалитической форм.

Экзантемная форма начинается остро с ознобом и протекает с лихорадкой и сыпью. Сыпь макуло-папулезная, розоватого цвета, покрывает все тело, за исключением волосистой части, ладоней, подошв. Развивается на 4—7-й день болезни. В дальнейшем могут присоединяться воспаление легких, миокардит.

Энцефалитическая форма проявляется в виде острого менингоэнцефалита;- нередко сопровождается сыпью.

Некоторые авторы выделяют глазную форму. Эта форма сопровождается хориоретинитом, гранулематозным увеитом и другими поражениями органа зрения.

Диагноз. Разнообразие клинических проявлений вызывает затруднения при диагностике токсоплазмоза. Только на основании совокупных данных клинических и лабораторных исследований можно поставить окончательный диагноз. У больного собирается тщательный анамнез. Затем производится всестороннее обследование. Обращается особое внимание на наличие длительной субфебрильной температуры увеличенных лимфатических желез, печени и селезенки, вегетативны; расстройств, а также поражений глаз.

Лабораторная диагностика включает паразитологические и имму нологические методы исследования.

Пара-зитологические исследования прово дятся методом прямого микроскопирования и методом биопроб.

Метод прямого микроскопирования основывается на обнаружении паразитов в мазках из пунктата лимфатических узлов или биопсиро- ванных узлов, миндалин, из центрифугата спинномозговой жидкости,; в мазках крови, мазках и гистологических срезах из кусочков органов, трупов (головного мозга, печени, селезенки, легких). В случаях/ патологии беременности исследуется плацента, околоплодная жидкость.

Мазки фиксируются метиловым или этиловым спиртом с эфиром и окрашиваются по методу Романовского—Гимзы. Просматривать'5 мазки следует тщательно, так как токсоплазм в исследуемом материале

бывает мало и их можно спутать с другими простейшими или гриб ками.

Морфологически наиболее близкими к токсоплазмам паразитами, но еще недостаточно точно классифицированными, являются Nosema, Besnoitia, Sarcocystis, Hepatozoon, Klossiella.

Encephalitozoon cuniculi (Nosema cuniculi, отряд Microsporidia) распространен среди мышей, крыс, кроликов. Паразиты локализуются в основном в головном мозгу и почках. У мышей и крыс часто наблюдаются энцефалиты с образованием гранулем в головном мозгу.

В последние годы (Витинг, 1969) высказывается предположение о паразитарной природе тяжелого хронического заболевания нервной системы у людей — рассеянного склероза — и связывают его с паразитированием Encephalitozoon cuniculi.

Паразиты имеют овальную или округлую форму, размером 2—4 X 1,2—2,5 мкм.

Besnoitia обнаружены впервые у мышей (В. jellisoni) и у коров и лошадей (В. bes- поШ). В. jellisoni локализуются в мышцах, в коже, часто поражают глаза и надпочечники. В головном мозгу, легких—формируют цисты. Форма паразитов веретеновидная. Ядро располагается ближе к закругленному концу. Размеры тела 7X2 мкм. Этот паразит патогенен также для морских свинок, кроликов, голубей и куриных эмбрионов.

Sarcocystis встречается у млекопитающих, некоторых птиц и других животных (см. стр. 153).

Hepatozoon встречается у крыс и мышей. У животных в легких в эпителиальных клетках наблюдается шизогония. В крови обнаруживаются гаметоциты бобовидной формы с закругленными концами, размером 8—13 X 1,5—6 мкм. При экспериментальном заражении животных через 4—5 месяцев проявляется заболевание, сходное- по клиническим признакам с висцеральным лейшманиозом.

Klossiella. К- mans паразитирует в почках мышей и морских свинок. Встречается в головном мозгу, легких, селезенке, лимфатических узлах. Характерно наличие шизогонии и образование ооцист. Размеры паразита — 4—8 мкм.

Метод постановки биопроб. Материалом для биопроб служат центрифугат спинномозговой жидкости, пунктат лимфатических узлов или биопсированные кусочки. В случаях патологии беременности исследуются менструальная жидкость и плацента. Из трупного материала готовят взвесь, используя кусочки мозга, печени, селезенки, легких с добавлением антибиотиков. Кровь у больных с подозрением на токсоплазмоз, особенно лихорадящих, берут в количестве 3—4 мл. После оседания эритроцитов плазму отсасывают и центрифугируют. Полученный после центрифугирования осадок клеток белой крови вводят внутрибрюшинно восприимчивым животным, обычно белым мышам, в объеме до 1 мл. Одновременно из осадка делают мазки для окраски по Романовскому—Гимзе.

Таким же образом заражают мышей осадком спинномозговой жидкости после центрифугирования при 2—3 тысячах оборотов в минуту в течение 10—15 мин.

За подопытными животными наблюдают 10—12 дней, и, если мыши не заболевают, то необходимо делать слепые пассажи через каждые 10—12 дней до 3—5 раз. В положительных случаях у мышей развивается острая форма токсоплазмоза. Паразиты обнаруживаются в перитонеальном экссудате и в меньшем количестве в печени, селезенке, легких.

При выделении авирулентных штаммов токсоплазм заболевание у мышей клинически не проявляется, перитонеальный экссудат, если образуется, то в небольшом количестве. Токсоплазм в нем обнаружить обычно не удается или паразитов очень мало. Через 2—3 недели в головном мозгу обнаруживаются цисты токсоплазм. Для их выявления кусочек мозга раздавливают между предметным и покровным стеклами и исследуют под малым увеличением микроскопа. Кроме того, можно готовить мазки и отпечатки мозга и после фиксации окрашивать их по Романовскому—Гимзе.

Для постановки биопроб используют также 6—8-дневные куриные эмбрионы с обычной методикой заражения хорионаллантоисной оболочки. Токсоплазмы в них обнаруживаются через 4—6 дней. Используя куриные эмбрионы или культуры тканей, можно не опасаться возможной спонтанной инвазии, описанной у морских свинок и мышей.

Материал, взятый для биопробы, используют немедленно, но допустимо сохранение его в условиях холодильника при 2—4° не более 1—2 суток. Исследование материала из трупов следует производить возможно скорее после смерти, так как форма и состояние паразитов меняются.

Иммунологические исследования проводятся с помощью нескольких реакций:

1. Реакция с красителем Сэбина—Фельдмана (РСФ) высокочувствительная.

2. Реакция связывания комплемента (РСК).

3. Реакция непрямой гемагглютинации (РИГА).

4. Метод люминесцирующих (флюоресцирующих) антител (МЛА).

5. Внутрикожная проба — ВКП (аллергическая проба). Наиболее распространенными из них являются внутрикожная проба и РСК.

Реакция связывания комплемента (РСК) • С помощью этой реакции токсоплазменные антитела выявляются спустя 2—3 недели после заражения токсоплазмами и в течение 2—4 лет. Она является надежной реакцией для диагностики активно текущего заболевания.

Внутрикожная проба (аллергическая). Позволяет обнаружить аллергию к токсоплазменному белку. Положительная проба указывает на перенесенную ранее или текущую инфекцию в различных клинических формах. Эта реакция появляется в конце 4-й недели после заражения и сохраняется, по-видимому, пожизненно.

Методика постановки. В кожу ладонной поверхности предплечья или наружной поверхности плеча туберкулиновым шприцем вводят 0,1 мл токсоплазмина (аллергена), а в качестве контроля — 0,1 мл физиологического раствора в ту же руку на расстоянии 5—7 см от места введения аллергена.

Учет реакции производят через 24 и 48 ч. В положительных случаях через 24 ч на месте введения аллергена появляется интенсивная гиперемия и инфильтрация кожи, которая определяется пальпаторно. Размер инфильтрации — не менее 10 мм в диаметре. Через 48 я инфильтрация не исчезает и не уменьшается.

Различают резко положительную реакцию (+ + + + ) при диаметре инфильтрата более 20 мм; положительную реакцию ( + + + ) при наличии инфильтрата от 15 до 20 мм в диаметре; слабо положительную реакцию ( + + ) при наличии инфильтрата от 10 до 15 мм в диаметре; отрицательную реакцию ( + ) при диаметре инфильтрата менее 10 мм или его отсутствии.

Лечение. Лечение острого токсоплазмоза проводится обычно повторными курсами, сочетая хпоридин и сульфадимезин по определенной схеме. При хронических формах А. П. Казанцев применяет названные химиопрепараты и последующую вакцинотерапию путем внутрикожного введения токсоплазмина. Во время лечения ежедневно назначают общее ультрафиолетовое облучение.

Лечение беременным назначается строго по клиническим показаниям обычно не ранее 4-го месяца беременности.

Эпидемиология и эпизоотология. За последние десятилетия накоплен большой материал, на основании которого можно судить о широком распространении токсоплазм среди млекопитающих и птиц. Паразиты обнаружены у многих видов диких и домашних животных.

Многие исследователи считают, что источником токсоплазмоза человека являются носители токсоплазм и больные домашние и дикие животные, поэтому токсоплазмоз относят к зооантропонозам.

Возможность контакта диких (особенно большой группы грызунов) и домашних животных создают условия циркуляции токсоплазм между ними и с последующей передачей человеку.

Среди домашних животных наиболее частое носительство токсоплазм установлено у кошек, собак, овец, свиней, крупного рогатого скота, кроликов, а также ферменных пушных зверей.

Из диких животных носителями токсоплазм являются зайцеобразные, грызуны, некоторые представители хищных.

Установлено, что токсоплазмоз у животных протекает чаще в латентной форме, реже — в хронической, но описаны и острые случаи заболевания. В эксперименте показано, что все виды сельскохозяйственных и домашних животных легко заражаются токсоплазмозом и тяжело болеют (Д. Н. Засухин и сотр., 1962; И. Г. Галузо с сотр., 1965, 1966).

Птицы, как и млекопитающие, являются естественными хозяевами токсоплазм. Наибольший эпидемиологический интерес представляют домашние и промысловые птицы.

Широкая адаптация токсоплазм к различным хозяевам и длительное пребывание паразита в их организме обеспечивают продолжительное существование источника инфекции в природе и способствуют широкому распространению токсоплазм среди животных и возникновению эпизоотии. Последние описаны в ряде стран среди собак, свиней, зайцев, кроликов, кур, голубей.

Человек, контактируя с больными животными или носителями токсоплазм, может разными путями получить паразита. Однако большинство исследователей считает основным путем заражения токсоплазмами пероральный, через продукты питания: мясо, внутренние органы больных животных или носителей токсоплазм, особенно свиней, молоко, яйца кур, недостаточно термически обработанные, а также через загрязненные руки.

Большая роль в распространении токсоплазм принадлежит их основным хозяевам — кошкам, выделяющим с.фекалиями паразитов в стадии ооцисты, после дозревания которых во внешней среде они становятся заразительными.

Токсоплазмы могут проникать в организм человека также через слизистые оболочки и поврежденные кожные покровы. Этот путь имеет значение среди профессиональных групп (работники мясокомбинатов, ветеринарные, медицинские работники и др.). Следующий путь передачи — трансплацентарный — от матери плоду. Вопрос, о трансмиссивном пути передачи токсоплазм через посредство кровососущих членистоногих остается пока не вполне ясным.

Профилактика. Профилактические мероприятия по предупреждению заражения токсоплазмами должны основываться на эпидемиологических данных и проводиться в тесном контакте медицинскими и ветеринарными работниками. Необходимо выявлять очаги инфекции среди животных. Больных животных изолировать. Проводить истребление грызунов. Оберегать детей от близкого контакта с домашними животными. Мясо-молочные продукты от сельскохозяйственных животных подвергать термической обработке. Не допускать дегустирования мясного фарша при приготовлении пищи. Лица, имеющие профессиональный контакт с животными, кожсырьем должны строго соблюдать правила личной гигиены, носить спецодежду перчатки.

Женские консультации призваны проводить своевременное выяв ление токсоплазмоза у беременных женщин и осуществлять необхо димые мероприятия с целью предупреждения заражения плода.

САРКОСПОРИДИИ ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА

Саркоспоридии, или мясные споровики (Sarcosporidia Butschli, 1882), являются паразитами мышц, реже соединительной ткани млекопитающих, птиц и пресмыкающихся. В тканях хозяина они образуют цисты, имеющие вид удлиненных или округлых тел, размерами от 0,1 до 55 мм, одетых оболочкой из нескольких слоев. Под оболочкой находится много разделенных перегородками мелких камер, наполненных серповидными спорами. При переваривании проглоченных спор в кишечнике нового хозяина из их оболочек освобождаются амебовидные паразиты, проникающие в эпителиальные клетки слизистой. Здесь они путем множественного деления превращаются в меро- зоиты. Последние мигрируют в мышцы, где после плазмотомии (деления на дочерние особи с несколькими ядрами каждая) из них образуются так называемые мишеровы мешки. Они представляют собо? цисты, заполненные огромным количеством спор длиной 10—15 мкм В дальнейшем цисты отмирают и обызвествляются, принимая белова тую окраску. Вследствие этого поражение мяса саркоспоридиозои может бытъ замечено даже невооруженным глазом.

Туши животных (овец, коров, свиней), интенсивно пораженны; саркоспоридиями, когда мясо сильно водянисто или обесцвечено бракуются, сало и жир выпускаются без ограничений.

Известны немногие случаи саркоспорйдиоза, или саркоцистоза человека, вызванного Sarcocystis lindemanni (рис. 31).

Недавно немецкие авторві Rommel, Heydom и Gruber (1972) показали, что при эксперименталвном пероралвном заражении кошек саркоспоридиями овец Sarcocystis tenella у животных с калом длителвно ввщеляются ооцистві с 4 спорозоитами. Ввщеление ооцист с калом эти авторві наблюдали и после заражения людей-доброволвцев саркоспоридиями крупного рогатого скота Sarcocystis fusiformis и саркоспоридиями свиней 5. miescheriana, что позволяет считатв указаннвіе два вида саркоспоридии патогеннвіми не толвко для животнвіх, но и человека. Скорее всего, ооцисты образуются в клетках кишечного эпителия подобно образованию их кокцидиями рода Isospora, в частности I. belli. Резулвтатві приведеннвіх опвітов свидетелвствуют, что саркоспоридии не толвко морфологически сходнві с токсоплазмами, но и подобно им в теле подходящих хозяев могут развиватвся с образованием ооцист и поэтому должнві бвіть отнесенві к отряду Coccidia класса споровиков. Однако более точное положение саркоспоридии в отряде кокцидий пока определить не представляется возможным.

Вместе с тем, общность в строении коноидного аппарата и некоторые другие детали морфологии могут рассматриваться в качестве свидетельства филогенетического родства саркоспоридии с токсоплазмами.

Sarcocystis lindemanni Rlvolta, 1878

Редкий паразит человека из числа саркоспоридии, принадлежащих к семейству Sarcocystidae. Находки его у людей описаны в Америке, Азии и Африке. По-види- мому, паразиты распространены повсеместно.

Морфология и биология. Простейшие образуют цилиндрические цисты длиной 0,17—1,6 мм, заполненные большим количеством овальных, веретеновидных с закругленными концами или дугообразных спор размерами 12—16 х 3—

9 мкм. Ядро споры овальное или округлое, эксцентрично расположенное, с кариосомой в центре.

Рис. 31. Саркоспоридии Sarcocystis lindemanni из мышечных волокон гортани человека (по Brumpt, 1936).

а — продольный разрез; б — поперечный разрез пораженного мышечного волокна! в — изолированная спора.

1S3

Ультраструктура паразита напоминает таковую токсоплазм (Ludvik, ’958).

Цистьі попадают в пищеварительный тракт человека с пищей (мясо инвазированных животных).

В желудке и тонкой кишке они вскрываются, паразиты проникают в кровеносные сосуды и с током крови разносятся по всему телу. Оседая затем в мышцах конечностей, гортани, языка, сердца, они дают начало образованию новых цист.

Патог е н н о с т ь . Клиника саркоспоридиоза изучена мало. Даже при интенсивном поражении паразитами саркоцистоз у человека может протекать бессимптомно. В цистах, выделенных из скелетной мускулатуры, обнаружено токсичное для лабораторных животных вещество саркоцистин. При гистологическом исследовании в мышцах экспериментальных животных при саркоцистозе отмечается гиалиновое перерождение, у человека — мелкие кровоизлияния.

Паразитологическая диагностика. В нативных и постоянных окрашенных препаратах, полученных путем биопсии, или в гистологических срезах из мышц, приготовленных посмертно, обнаруживаются цисты. Редко, обычно случайно, цисты могут бытъ выявлены при рентгенологическом исследовании.

Лечение и меры борьбы не разработаны.

ПРОСТЕЙШИЕ НЕЯСНОГО СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ПОЛОЖЕНИЯ

Pneumocystis carlnll Delanoe etDelanoe, 1912

Паразит был обнаружен впервые в легких морской свинки, экспериментально зараженной Trypanosoma cruzi, и поэтому ошибочно определен как одна из стадий развития трипаносом (Chagas, 1909). Delanoe и Delanoe (1912) нашли эти микроорганизмы в легких диких крыс в Париже, установили их самостоятельную природу и дали существующее и теперь видовое название. В дальнейшем эти паразиты были найдены в легких многих видов животных — крыс, мышей, собак, кошек, кроликов, свиней — везде, где только проводились специальные исследования. Чешские исследователи Vanek и Лгоѵес (1952) доказали, что Р. сагіпіі является возбудителем интерстициальной плазмацеллюлярной пневмонии детей. Само заболевание после их работ стало обозначаться как пневмоцистоз, или пневмоци- стозная пневмония.

До настоящего времени не только систематическое положение, но и природа пневмоцистов в достаточной степени не выяснены. Наряду с тем, что их сближают с простейшими класса споровиков (Лгоѵес, 1955, 1960, и др.) или класса Toxoplasmatea (Віосса, 1956, и др.), высказывались мнения о их растительной природе и принадлежности к низшим грибам рода Candida (Bauch u. Ladstatter, 1953, и др.). Данные о протозойной природе Pneumocystis представляются все же более убедительными.

Ш

Морфология и биология. Паразит имеет вид овального, слегка вогнутого или округлого, иногда амебовидного одноядерного тельца размерами 1,5—2 X 2—3 мкм. Паразитарное тельце заключено в бесструктурную шаровидную толстую оболочку из муко- полисахаридов, где оно располагается в центре или эксцентрично. Диаметр оболочки составляет 7—10 мкм. Скопления таких слизистых шаров создают ячеистые или пенистые структуры в легких.

Паразиты размножаются путем деления пополам под оболочкой, после чего и сам слизистый шар перешнуровывается на два шара. После ряда таких делений наступает спорогония. Процесс ее состоит в том, что паразитарное тельце увеличивается, заполняя почти всю слизистую оболочку, и превращается в споробласт. Ядро его также

Рис. 32. Жизненный цикл Pneumocystis сагіпіі (по Лгоѵес I960).

увеличивается и последовательно делится на 2, 4, 8 ядер. В некоторых случаях бывает только 6—7 ядер. Спорогония заканчивается образованием цисты, в которой находятся 8 овальных или грушевидных спор размерами 1—2 мкм каждая (рис. 32). Электронномикроскопические исследования (Huang, Marshall, 1970; Kucera, 1970) обнаружили 4 формы пневмоцистов, соответствующие стадиям жизненного цикла их: I стадия — трофозоиты размером 1—5 мкм, неправильной формы;

II стадия — прецисты, более крупных размеров, овальной формы;

III стадия — цисты с толстой оболочкой, размерами в эритроцит, круглые, с 3—8 внутрицистными тельцами в бесструктурной цитоплазме; ГѴ стадия — дальнейшее развитие внугрицистных телец, напоминающих трофозоиты.

В очагах интерстициальной пневмонии в легких паразиты скопляются в краевой зоне некротизированной ткани и развиваются вне- клеточно. Отдельными авторами различные стадии развития пневмоцистов обнаруживались внугриклеточно. Однако такие случаи имеют место редко, и кажется более вероятным, что здесь речь идет о фагоцитозе пневмоцистов гистиоцитарными клетками хозяина, а не о внутриклеточном их развитии (Лгоѵес, 1959).

Патог е и и о с т ь . Доказано, что у лабораторных животных пневмоцистоз во многих случаях протекает латентно. В эксперименте

тальных условиях ослабление животных путем введения кортизона, кормление пищей, бедной солями калия или не содержащей витамина С, приводило к развитию у них клинически выраженного пневмоцистоза. На основании этих данных Jirovec (1959) полагает, что первичная патогенность пневмоцистов невелика, и у детей (а иногда и взрослых) клинически выраженный пневмоцисгоз развивается лишь при ослаблении организма различными неспецифическими факторами инфекционной и неинфекционной природы.

У взрослых такими факторами могут бытъ злокачественные новообразования. Длительное лечение иммунодепрессантами (кортикостероиды и др.), антибиотиками, цитотоксическими препаратами, большими дозами некоторых витаминов (витамин D), гиповитаминоз С, рентгено- и радиотерапия вследствие угнетения резистентности организма создают предрасположенность к развитию заболевания в любом возрасте.

Инкубационный период заболевания в связи с этим может бытъ различной продолжительности: наиболее частый — от 8—10 до 20— 30 дней, но бывает 6 недель и даже больше.

В начале заболевания в легких развивается интерстициальный отек и в связи с этим — ателектазы одних участков и компенсаторная эмфизема других. Интерстициальная ткань легких утолщена, инфильтрирована плазматическими клетками, в меньшей степени гистиоцитами и лимфоцитами. В просветах альвеол содержится экссудат с десквамированными эпителиальными клетками, альвеолярными макрофагами и небольшим количеством нейтрофилов. В разгар заболевания большинство альвеол заполнено пенообразными скоплениям! размножившихся паразитов. Такие же скопления содержатся в бронхиолах и бронхах. Излечение пневмонии сопровождается исчезновением паразитов. При хроническом течении заболевания развивается карнификация легочной паренхимы.

Заболевания детей отличаются крайне тяжелым течением. Обычно летальность достигает 50%. Описаны палатные эпидемии с летальностью до 80%.

Длительность заболевания в случаях, заканчивающихся летально, по данным Ировца, составляет 7—14 дней, реже 21—30 дней.

Пара зитологическая диагностика. Прижизненный диагноз пневмоцистоза не всегда удается. Для этой цели предложены реакции связывания комплемента с сывороткой крови подозрительных больных и антигеном из легких детей, умерших от пневмоцистоза, внутрикожные реакции с таким же антигеном. Однако пока эти реакции недостаточно точны и, кроме того, могут бытъ положительными в случаях непневмоцистозных пневмоний или при латентном пневмоцистозе. Единственным точным методом является обнаружение паразитов в мазках (рис. 33) и гистологических срезах легких, окрашенных трихромом по Массону, краской Романовского— Гимзы, по методу Мак-Мануса или по Граму—Вейгерту.

Для приготовления мазков аспирируют слизь из верхних дых- тельных путей больного при помощи тонкого катетера. В мазк; из мокроты паразиты обнаруживаются редко. Описана также меъ дика непрямой и прямой иммунофлуоресцентной микроскопии. Спе-

цифическии антиген готовится путем обработки пневмоцистов ТРИПСИНОМ фракционирования в градиенте плотности сахарозы Метод непрямой иммунофлуоресценции отличается высокой чувствитеГ ностью и специфичностью (Lim Sook Kyng et al., 1 973)4y" уи„!,«,ение- B основном применяется симптоматическое лечение Химиотерапевтические протистоцидные средства, антибиотики и дрЛ

Рис. 33. Pneumocystis carinil в мазке из легких Фазовоконтрастный микроскоп. Ув. 2000 (по Лгоѵес, I960).

гие препараты (атебрин, плазмохин, стоварсол, хинин хпооамсЬени 13 п До сих пор, оказались мало эф|ектС1ми

В последние годы положительные результаты полутень, ппипр'

іесї f$ії % ТтёчійУ: 10— Ї4 інейГ 0(жаіежіївак)^иефезультать( млят* также лечение стильбамидином (Huang и Marshall Ш)

Эпидемиология и профилактика Пневмонистоя В1SeZZTr.c‘u‘cm°' nPe»*№TBeLo или исключительно у детей В Советском Союзе рядом авторов, начиная с 1959 г пневмшист ная пневмония детей установлена в большинстве на основании сек-" ционных исследований в Москве, Ленинграде, Харькове в Талжи кистане и Эстонской ССР. Описан лемлы&й[случай пневмовдстол" пневмонии у ребенка в Ставропольском крае (Г. Г. Иващенко 1964) Здесь же впервые диагностирована и подробно изучена пнёвшши

ТМ а П/ П т ТМ У ДОМаШНИХСВИНеЙ (С Н ту at ^ Л тт^с tt

тм А%7Го™еч яр Никол Гии и А Н S-

л т оЯ» ЧТо По Мере лгллгтмен

чеіс этим я 1 У У ия знакомства вра-

лг олл/лгШ л Д И а Г Н 0 С Т И т> л ге т ся все чал /т1 тт тт о

Уеев соавт ?969Г РУ (Т. Н. До?о-

Источником инфекции являются человек, домашние и дикие животные. Паразит выделяется с мокротой, слюной, а также с фекалиями, куда он попадает при заглатывании больным мокроты.

Пневмоцисты наиболее вирулентны для недоношенных и грудных детей в возрасте 1—3 месяцев. Поэтому основные меры профилактики пневмоцистоза должны проводиться среди этих контингентов, особенно в детских учреждениях. Рекомендуются следующие мероприятия: а) ультрафиолетовые облучения во всех боксах, где находятся грудные дети; б) систематическая тщательная дезинфекция боксов; в) рассредоточение детей — в одном боксе не должно помещаться более 4 детей (лучше всего — по одному ребенку); г) вновь принятых грудных и недоношенных детей необходимо подвергать 9-недельной карантини- зации в изолированных помещениях.

Дети, заболевшие пневмоцистозом, должны отделяться от остальных, здоровых, в изолированные боксы. В помещении, где они находились, проводится тщательная заключительная дезинфекция, как при всех остроконтагиозных инфекциях.