ДИАФАНОСКОПИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Для целей обзорной диафаноскопии передних отделов глазного яблока предпочтительным является транскорнеальный метод просвечивания. Если при этом трансиллюминатор накрывает всю площадь роговицы, осмотр носит характер передней склеральной диафаноскопии (рис.
69). При соблюдении перечисленных ранее условий исследования метод позволяет одномоментно оценить на просвет через склеру состояние переднего отдела глаза, исключая роговицу, радужку и хрусталик, прикрытые трансиллюминатором. B частности, удается выявить и ориентировочно оценить размеры опухолей цилиарного тела, сосудистой оболочки и сетчатки в случае расположения их впереди экватора. Критерием служит исчезновение на месте опухоли обычного свечения оболочек глазного яблока (см. рис. 66, //).
Рис. 69. Схема передней склеральной диафаноскопии при транскор- неальном просвечивании.
/ — трансиллюминатор; 2—исследуемый глаз; 3—тенеобразующий объект (цилиарное тело); 4 блюдателя.
глаз на-
При сходных, но еще более сильных и разлитых затемнениях, особенно в нижнем отделе глазного. яблока, причиной может быть не только опухоль, HO и ге- мофтальм. Если ограниченное затемнение обнаружено вскоре после серьезной травмы, оно, вероятнее всего, связано с межоболочечной гематомой. Массивное кровоизлияние под сетчатку, в супрахориоидальное пространство и даже под конъюнктиву может практически нацело задерживать свет.
Обзорная диафаноскопия позволяет в случаях свежих субконъюнктивальных разрывов и старых интеркалярных стафилом склеры обнаружить в ней дефекты, увидеть их масштабы и общую конфигурацию благодаря более яркому свечению этих участков (см. рис. 66, ///).
Чтобы получить представление о том, как светится дефект склеры, обследуйте больных, которым ранее производилась передняя или задняя трепанация склеры. У больных с субконъюнктивальным разрывом склеры свечение может быть еще более сильным, так как дефект в склере нередко сочетается с дефектом глубжележащих пигментированных тканей сосудистого тракта.
При отслойке сосудистой оболочки и цилиарного тела, очагах истончения или атрофии в оболочках глаза обзорная диафаноскопия в рассматриваемом варианте также выявит участки легкого просветления в этих местах.
C помощью транскорнеального просвечиваиия можно обнаружить и тень от внутриглазного пристеночно лежащего инородного тела (см. рис. 66, IV). Труднее выявляется тень от вывихнутого хрусталика, находящегося в «просвечиваемой» зоне.
Следует иметь в виду, что тени OT осколков из окисляющихся металлов со временем становятся нечеткими. Контуры их часто смазаны и окружены более или менее заметным пояском затемнения. Поясок представляет собой зону импрегнации оболочек глаза солями металла. B свежих случаях такая нечеткость тени осколка может вызываться окружающим его кровоизлиянием или экссудатом.
Рис. 70. Схема иридо-лимбо- корнеальной диафаноскопии при транскорнеальном просвечивании в двух вариантах.
A — через зрачок (транспупиллярно); Б — в стороне от зрачка. 1 — источник света; 2 — исследуемый глаз; 3 ~ непрозрачные включения; 4 — глаз наблюдателя.
Имеются приемы, которые позволяют при транскорнеальном просвечивании проводить не склеральную, а иридо-лимбо-корне- альную обзорную диафаноскопию.
При этом лимб, вся роговица (или большая ее часть), а вместе с ней и радужка должны оставаться открытыми для осмотра. Это возможно либо при бесконтактных методах просвечивания, либо при наличии трансиллюминатора с тонким концом (подходит, в частности, прибор на базе ЭО-61).
Узкий пучок света направляется либо в зрачок (транспупиллярный вариант засвета, рис. 70, А), либо на радужку и в угол передней камеры (рис. 70, Б). B обоих случаях можно диафаноскопически наблюдать за тончайшими изменениями в роговице, изучать содержимое передней камеры. При этом следует иметь в виду, что свежие жидкие гифемы почти не препятствуют прохождению света, а старые «сухие» — задерживают свет.
При транспупиллярном варианте весьма удобным для диафаноскопического исследования объектом является радужная оболочка.
Хорошо светятся атрофические фокусы в ее ткани, раневые отверстия, надрывы сфинктера и отрывы у корня. Bce это при достаточно сильном источнике света можно видеть, несмотря на помутнения роговицы; диафаноскопия радужки также возможна при свежих жидких гифемах и при наличии экссудата в передней камере. Порой в этих случаях только диафаноскопически и удается судить о положении и форме зрачка, ставить диагноз ани- ридии.Обзорную диафаноскопию переднего отдела глазного яблока можно проводить и с помощью переднего транссклерального просвечивания, но тогда для полноты обзора потребуется вкруговую по экватору «ощупывать» трансиллюминатором все глазное яблоко и следить не только и не столько за свечением оболочек глаза, сколько за свечением зрачка (рис. 71, А). При попадании наконечника диафаноскопа на проекцию тенеобразую-
щего объекта свечение зрачка
по понятным причинам ослабевает или исчезает (рис. 71,5).
Для исследования заднего отдела глазного яблока используют так называемую «кровавую» диафаноскопию по Головину.[32] B операционной под местной анестезией произ-
Рис. 71. Схема пупиллярной диафаноскопии при транссклеральном просвечивании.
A—при трансиллюминации нормального участка зрачок хорошо светится; Б — при попытке трансиллюминации опухоли зрачок перестает светиться, / — диафаноскоп; 2-ис- следуемый глаз; 3 — тенеобразующий объект; 4 — глаз наблюдателя.
Рис. 72. Принцип «кровавой» диафаноскопии по Головину (схема). Обозначения те же, что и на рис. 71.
водят маленький надрез конъюнктивы и теноновой капсулы (в экваториальной зоне глазного яблока по одному из интересующих исследователя меридианов). B рану вводят трансиллюминатор с минимальным диаметром наконечника и продвигают его по склере к заднему полюсу глазного яблока, следя за тем, чтобы пучок света все время был обращен к склере. B процессе перемещения наконечника от одной области к другой ведут наблюдение за характером свечения зрачка.
При наличии в заднем отделе глазного яблока солидных, образований, вызывающих утолщение стенки глаза, или непрозрачных инородных тел совмещение конца трансиллюминатора с их проекцией приведет к уменьшению или исчезновению свечения зрачка (рис. 72).При транссклеральном просвечивании (как заднем, так и переднем) важно следить не только за свечением зрачка, но и за тем, как светится передняя часть склеры. Так, в случаях резкой гипотонии глазного яблока наряду с нормальным свечением зрачка диафаноскопически выявляется понижение свечения склеры. Это связывают с усилением складчатости оболочек гипотоничного глаза.
C другой стороны, очень важным и относительно благоприятным диагностическим признаком при том же транссклеральном просвечивании является нормальное свечение склеры наряду с полным отсутствием свечения зрачка после травмьь B подобных случаях надежно исключается предполагавшийся грозный диагноз гемофтальма, так как изолированное нарушение прозрачности только области зрачка может быть вызваноот- носительно небольшим кровоизлиянием при расположении сгустка крови либо на передней, либо на задней поверхности хрусталика.