Диагностические критерии болезни Гиппеля - Линдау

Болезнь Гиппеля — Линдау может быть диагностирована при наличии не менее одного из перечисленных ниже симптомов у пациента, в семье которого хотя бы один из членов имел гемангиобластому центральной нервной системы или сетчатки, кистоз почек и/или аденокарциному:

• гемангиобластома мозжечка или других отделов головного мозга, а также спинного или костного мозга;

• гемангиобластома сетчатки;

• кистоз почек или почечная аденокарцинома;

• кисты поджелудочной железы, цист- аденокарцинома или незвдиобла- стоматоз ф-клсточные опухоли);

• феохромоцитома;

• эпидидимальная аденома [Lamiell J.M.

et al., 19891.

Системные проявления и диагностические критерии. Ангиоматоз сетчатки выявляют примерно у 55—70 % пациентов с болезнью Гиппеля — Линдау, гемангиобластомы ЦНС — по крайней мере у 60 %, кисты почек и поджелудочной железы — у 33—54 %, феохро- моцитому — у 7 % [HardwigP., Robertson D.M., 1984; Choyke P.L. et al., 1997; Singh A.D. et al., 2001]. Установлено, что средний возраст пациентов в момент появления гемангиобластомы сетчатки составляет около 18 лет (варьирует от 2,8 года до 67 лет), гемангиобластомы центральной нервной системы — 42 года (от 4 до 70 лет), почечной клеточной карциномы — 43 года (от 31 года до 69 лет) и феохромоци- томы — 25 лет (от 10 до 56 лет) [Ни- son S.M. et al., 1986; Choyke P.L. et al., 1997; Zimmermann M. et al., 1997; Singh A.D. et al., 2001].

Висцеральные поражения могут предшествовать изменениям заднего отрезка глаз [Lamiell J.M. et al., 1989]. G.Browne и соавт. (1997) сообщили о 8 пациентах с болезнью Гиппеля — Линдау из трех поколений большой ирландской семьи, у которых единственным проявлением заболевания был поликистоз почек. Диагноз у этих больных был установлен путем идентификации мутации в локусе Зр25— р26 в холе анализа ДНК. В.U.Bender и соавт. (1997) описали двух пациентов, у которых болезнь Гиппеля — Линдау была верифицирована с помощью молекулярных генетических исследований.

Офтальмологические проявления.

У большинства детей заболевание обнаруживают при обследовании по поводу косоглазия или диспансерном осмотре. Раннее выявление изменений на глазном дне возможно также в ходе профилактического осмотра детей, чьи родители или близкие родственники страдают болезнью Гиппеля —Ливдау. Пациенты старше 8 лет обычно предъявляют жалобы на затуманивание зрения или метаморфопсии.

В ранних стадиях заболевания при офтальмоскопии может быть выявлено лишь аневризмоподобное расширение сосуда на периферии сетчатки. Позднее новообразование выглядит как маленькая ( около ЗРДЇ в диаметре) розовая,

слегка проминирующая ткань (рис. 11.6) С опухолью связаны измененные сосуды: расширенная извитая приводящая артериола и дренирующая венула. Рядом, как прарило, определяют развивающиеся в большинстве случаев арте-

Болезнь Гиппеля.

а — офтальмоскопическая картина ангиома, две приводящіе артсриолы и отводящая венула, белые «свежге» лазеркоагуляты (через 1 ч после 1-го этапа лазерной коагуляции), Сложения твердого экссудата юкруг ангиомы, б — эхограмма проминирующее на 1 ,8 мм плотное образование в заднем полюсе, преретинальные фиксированные пленчатые помутнения

рі-іічч-т-:о я іі.;с шунты. Чаше ангиомы локализуются на средней периферии (более 90 % больных), но могут располагаться в любом месте сетчатки, в том числе юкстапапиллярно (около 8 %) или в заднем полюсе (приблизительно 1 %) [Webster A.R. etal., 1999]. Вследствие повышенной проницаемости капилляров опухоли вокруг ангиомы накапливается суб- и интраретинальный экссудат, содержащий липвды (рис. 11.7; 11.8) [CarrR.E, Noble K.G., 1980; Mottow-Lippa L. et al., 1983]. Размеры ангиом широко варьируют, в некоторых случаях они достигают 4—7 РД.

В поздних стадиях болезни развиваются экссудативная отслойка сетчатки, интра- и субретинальная фиброглиальная пролиферация, субретинальная неоваскуляризация (см. рис. 11.9; рис. 11.10), периферические и/или макулярные разрывы сетчатки, неоваскулярная глаукома [Габдрахманова А. Ф. идр., 2002; Goldberg M.F., Koenig S., 1974; Heng L.K. et al., 1989; Loewenstem J.I., 1995; Webster A.R. et al., 1999]. Описан случай, когда у пациентки с длительно (более 17 лет) существовавшей ангиомой развилась ос- сификация структур заднего отрезка глаза [Габдрахманова А.Ф. идр., 2002].

A.Fergusson и J.Singh (2002) обследовали 14-летнюю девочку с болезнью

Рис. Фрагмент ФАГ (поздняя

фаза) пациентки, глазное дно которой представлено на рис. 11.9. Скопление контрастного вещества в отводящей вс- нуле (обозначена В).

Гиппеля — Линдау, у которой первым проявлением заболевания была тотальная экссудативная отслойка сетчатки. При В-эхографии и КТ не было выявлено признаков ангиомы сетчатки. Диагноз был подгвержден при анализе семейного анамнеза и молекулярном генетическом обследовании девочки и 9 членов ее семьи (обнаружена муташія рамки считывания в 195-м кодоне 3-го экзона гена болезни Гиппеля - Линдау).

Флюоресцентная ангиографии. В артериовенозной фазе отмечается накопление контрастного вещества ангиомой [Goldberg M.F., Koenig S., 1974]. В поздней фазе — повышенная проницаемость флюоресцеина, обусловленная неполноценностью стенок сосудов опухоли (см. рис. 11.7; 11.9; 11.10).

Лечение. В связи с прогрессирующим характером течения болезнь Гиппеля — Линдау представляет постоянную угрозу для пациентов. При отсутствии лечения поражение глаз почти во всех случаях приводит к слепоте, а нарушения со стороны центральной нервной системы и внутренних органов — к инвалидизации или лаже летальному исходу.

Хирургическое лечение при C'lLUi гиобластоме центральной нервной системы дает оптимальные результаты в ранних стациях заболевания. Полностью удалить гемангиобластому центральной нервной системы удается приблизительно у 90 % больных. У 7 % успешно оперированных больных опухоль рецидивирует в среднем в течение 5,7 года [Ztmmermann М. et al., 1997].

Основная цель лечения пациентов с ангиомой (или ангиомами) сетчатки — предотвратить развитие экссудативных ретинальных осложнений, приводящих к потере зрения. В связи с этим лечение пациентов с болезнью Гиппеля — Линдау необходимо начинать как можно раньше, так как терапия опухолей больших размеров малоэффективна.

При ангиомах сетчатки, диаметр которых не превышает 2,5 РД, обычно проводят лазерную коагуляцию. Наиболее часто с этой целью используют аргоновый зеленый и голубой-зеленый, неодим:ИАГ зеленый и криптоновый желтый лазеры. Экспозиция составляет 0,2—1,0 с, диаметр коагулятов — 200—500 мкм, мощность — 200— 800 мВт [Кацнельсон Л.А. и др., 1990]. При маленьких ангиомах наиболее эффективна прямая коагуляция опухоли, которую, как правило, проводят в несколько сеансов, чтобы избежать развития вторичной экссудативной отслойки сетчатки.

Как показывает наш опыт, при ангиомах, диаметр которых больше 3 мм, более эффективна лазерная коагуляция в виде последовательных серий: на первом этапе проводится барьерная коагуляция вокруг тела опухоли и питающих ее сосудов (см. рис. 11.6; 11.7), на втором — коагуляция приводящей артериолы, на третьем — коагуляция ангиомы в ходе нескольких сеансов [Мосин И.М., 1998]. Приводящую ар- териолу необходимо коагулировать до полной облитерации се сегмента, когда становится невозможным спонтанное приоткрывание сосуда и восстановление кровотока по нему. Искусственно создаваемая в ходе лазерной коагуляции внутриглазная гипертензия снижает кровоток в артериолах и способствует облитерации питающих сосудов [Nicholson D.H., 1983]. Лечение необходимо повторять через каждые 2—8 нед до тех пор, пока не прекратится перфузия ангиомы.

При ангиомах юкстапапиллярной локализации разрушение опухоли, как правило, сопровождается выраженным снижением зрения, в частности, из-за непосредственного повреждения диска зрительного нерва в ходе лазерной коагуляции [Кгешег I. et аі., 1988]. В спя ні с этим некоторым бальным с крупными юксівлалмллярными ан- гномами проводят только барьерную лазерную коагуляцию, позволяющую предотвратить или хотя бы отсрочить развитие экссудативной отслойки сетчатки в макуле. Коагуляты наносят в 2—3 ряда вдоль тела опухоли и приводящих сосудов. Параметры барьерной коагуляции: экспозиция 0,2—0,5 с, диаметр коагулятов 200—500 мкм, мощность 100—300 мВт.

Криотерапия эффективна как при ангиомах небольшого размера, так и при опухолях, диаметр которых составляет 2,5-3,0 РД. Кроме того, транссклеральную криодеструкцию ангиом осуществляют в тех случаях, когда использовать лазеры невозможно (например, при нарушении прозрачности хрусталика или стекловидного тела). Сеанс криотерапии проводят в 2—3 приема по принципу «замораживание — размораживание». Температура рабочего наконечника достигает 80 °С, экспозиция варьирует в зависимости от размеров опухоли. В некоторых случаях (при размерах ангиомы 3-4 РД) целесообразно комбинированное лечение — лазерная кот у линия в сочетании с криотерапией.

При неэффективности лазерной коагуляции и/или криотерапии у пациентов с ангиомами, размеры которых превышают 4 РД, может быть выполнена диатермия, которую иногда дополняют экстрасклеральным пломбированием [Carduso R.D., Brock- hurst R.J., 1976].

G.A.Peyman и соавт. (1983) сообщили об успешном удалении ангиом, превышающих в диаметре 3 РД, у двух пациентов методом транссклеральной резекции.

Новые капиллярные ангиомы развиваются при болезни Гиппеля — Линдау приблизительно в 13 % глаз в среднем через 16 мес (3—235 мес). Наиболее часто они локализуются в верхневисочном квадранте [Singh A.D.

При ведении пациентов с болезнью Гиппеля — Линдау или их детей необходимо выполнять следующие условия:

1) информировать пациентов о возможных проявлениях и характере течения болезни;

2) проводить офтальмологическое обследование пациентов каждые 6— 12 мес;

3) периодически исследовать содержание катехоламинов в моче для исключения феохромопитомы; повторять исследование в случае колебаний артериального давления:

4) больным старше 15 лет периодически проводить двустороннюю селективную ренальную ангиографию;

5) всем пациентам в возрасте 13— 50 лет регулярно (приблизительно 1 раз в 3 года) проводить МРТ головного и спинного мозга;

6) периодически (приблизительно каждые 3 года) проводить ультразвуковое исследование и КТ почек и органов брюшной полости; повторять ультразвуковые и нейрорадиологические исследования во всех случаях, когда появляется симптоматика, позволяющая предполагать поражение этих структур [Lamiell J.M. et at., 1989];

7) проводить ДНК-анализ крови и ткани удаленных опухолей.

11.2.