ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОСКОПИРУЕМЫХ ОБЪЕКТОВ
Определение «координат» патологических изменений на глазном дне нужно не только для облегчения повторного их поиска. B целом ряде случаев (внутриглазные инородные тела, разрывы сетчатки при отслойке и т.
п.) знание точного местоположения объекта необходимо для правильного осуществления оперативного вмешательства. И если динамическое наблюдение за патологическим очагом облегчается в основном «привязыванием» очага к таким опознавательным пунктам, как сосуды сетчатки, то точность оперативного выхода на инородное тело или на разрыв сетчатки бывает связана с оптико-геомет- рической оценкой местоположения патологического объекта в глазу. Ведь при операции важно не просто знать офтальмоскопическую локализацию очага. Нужно еще с достаточной точностью ориентироваться в его угловых и линейных координатах относительно опознавательных пунктов, хорошо видимых на поверхности глазного яблока (центр роговицы, лимб и т. д.). При обратной офтальмоскопии такая оптико-геометрическая локализация обеспечивается сочетанным применением зеркального офтальмоскопа и простого периметра.Для того, чтобы локализовать объект на глазном дне, нужно, естественно, сначала его увидеть. A он может располагаться и на периферии глазного дна, когда офтальмоскопия осуществляется, как говорилось выше, при довольно значительном отклонении глаза больного (или головы вместе с глазом) от прямого положения. При этих условиях предпочтение должно отдаваться ручному периметру, который легко может быть ориентирован в положении, соответствующем отклоненному взору больного. B процессе исследования периметр удерживается в нужном положении самим больным. Рукоятка всегда ориентируется строго вдоль сагиттальной плоскости головы больного[59]. Этим определяется точность положения градусной шкалы. Для устойчивости фиксации больному рекомендуют одной рукой плотно захватить рукоятку, а другой — ответвление, несущее на себе вращающуюся дугу (рис.
119). Предплечья желательно прижать к груди. Взору больного и оси периметра придается такое положение, при котором врач без больших усилий, сидя или стоя, имеет возможность четко офтальмоскопировать исследуемый объект.Чем меньше отклоняется взор больного от срединного положения в глазнице, тем меньше локализационные ошибки, связанные с ротаторным компонентом действия косых мышц глаза. B связи с этим следует воздерживаться от сильных смещений оси исследуемого глаза в направлении промежуточных меридианов, таккак это ведет кошибке при определении меридиана расположения объекта на глазном дне. Лишь тогда, когда очаг находится в височной зоне периферии глазного дна, приходится отклонять не голову больного, а глаз, так как только такое движение освобождает нужные отделы глаза от «затеняющего» действия носа и переносицы.
Итак, больной усажен в удобную позицию, периметр фиксирован достаточно устойчиво, а ось его ориентирована в нужном направлении. Куда должен смотреть пациент? И каким глазом? Больной должен смотреть так, чтобы анатомическая ось исследуемого глаза (а не оптическая) ориентировалась
Рис. 119. Позиция рук больного и врача при офтальмоскопической локализации объектов на глазном дне с помощью ручного
периметра.
строго на центр дуги периметра. Почему анатомическая? Да потому, что именно она является осью симметрии глазного яблока, осью «координатной системы». Ha операционном столе мы можем ориентироваться лишь на анатомический, а не на оптический центр роговицы. Оптическая ось глаза может, как известно, отклоняться от анатомической на угол, достигающий у отдельных лиц 5, 10 и даже 15° (угол «гамма»).
Поэтому такая методика, когда больному завязывают здоровый глаз и предлагают смотреть больным глазом (при достаточной остроте зрения) в центр периметра, не гарантирует от ошибок в офтальмоскопической локализации внутриглазных очагов и включений. Чтобы избежать ошибки, следует вначале убедиться, что положение исследуемого глаза соответствует требуемому (то есть анатомическая ось ориентирована нацентр периметра).Проще всегоэто сделать, воспользовавшнсьоценкой
роговичного рефлекса от зеркала офтальмоскопа.
Врач располагается перед больным таким образом, чтобы через отверстие офтальмоскопа исследуемый глаз был виден возможно ближе к центру периметра, сначала справа, а затем и слева от диска градусной шкалы поворотов. Если глаз больного стоит правильно, роговичный рефлекс в обеих позициях наблюдателя будет находиться в симметричных точках роговицы, вблизи центра зрачка (рис. 120, I и II). При неверной установке глаза, когда ось его отклоняется вправо или влево, рефлексы сместятся по роговице в противоположную сторону. При отклоне-
Рис. 120. Положение контрольного роговичного рефлекса, полу* чаемого от офтальмоскопа при двух позициях наблюдателя, в случае правильной ориентации оси исследуемого глаза (схема, вид спереди).
/ — угловая шкала периметра; 2 и З — симметрично наблюдаемые картины одного и того же исследуемого глаза; 4 — роговичный рефлекс.
ниях оси глазного яблока кверху или книзу горизонтальная симметрия рефлексов будет сохраняться, но сами они отклонятся вниз или вверх относительно середины зрачка.
Когда фиксация центра периметра больным глазом не обеспечивает должной установки анатомической оси (из-за большого угла «гамма»), необходимо переместить взгляд в нужную сторону и настолько, чтобы контрольный роговичный рефлекс занял правильную позицию. Ho куда в таком нередком случае должен смотреть больной? При малом угле «гамма» новую фиксационную метку из лейкопластыря можно поместить на неподвижные парацентральные элементы арматуры периметра (с соответствующей поправкой). При больших величинах этого угла фиксацию взора следует переносить на какие-либо внешние предметы за спиной врача, как это рекомендовалось делать при обзорной офтальмоскопии.
Фиксацию взора лучше вообще переключать на второй, не исследуемый глаз, функции которого обычно бывают более высокими. Конечно, при этом могут сказываться еще такие факторы, как скрытое и явное косоглазие. Однако поправку на них
выполнить нетрудно, а выигрыш в точности исследования не вызывает сомнений.
Практически поступают следующим образом. Обнаружив рефлекс от зеркала на роговице исследуемого глаза, предлагают больному фиксировать взором кончик собственного пальца, установленного на центр дуги периметра. Затем палец сдвигается до перемещения светового рефлекса в правильное положение. Если кончик пальца, на который смотрит больной, не выходит при этом за пределы центральной зоны периметра, на месте пальца укрепляют метку из пластыря. Если же имеется косоглазие и палец занимает в связи с этим довольно периферическое положение, потребуется помощник. Он, руководствуясь командами производящего исследование, должен перемещать позади наблюдателя какой-либо предмет, служащий теперь объектом фиксации взора. Когда рефлекс займет правильное положение, помощник укрепляет в нужном месте на стене хорошо заметную метку (например, из того же лейкопластыря).Итак, анатомическая ось осматриваемого глаза при локализационной офтальмоскопии должна быть ориентирована строго на центр периметра, независимо от того, каким глазом осуществляется фиксация, есть ли угол «гамма», имеется ли косоглазие и т. п.
B ходе исследования нужно периодически проверять сохранение достигнутой установки. Если будут соблюдены при этом также: правильное положение лицевого упора периметра (на нижний край глазницы), устойчивость позы больного, надежная и правильная иммобилизация периметра — собственно локализация объекта на глазном дне уже не составит трудностей и будет достаточно точной. Методически она состоит из следующих этапов.
1. Дуга периметра осторожно разворачивается в плоскость меридиана, который близок меридиану расположения объекта, ориентировочно установленному при обзорной офтальмоскопии. Однако на данном этапе точного совпадения следует избегать. Ось вращения дуги должна быть предварительно поджата настолько, чтобы силой трения сама дуга удерживалась в любом положении и вместе с тем для смещения ее не требовалось бы больших усилий, способных развернуть периметр в рукахболь- ного (для осторожности не мешает помощнику, двигающему дугу, второй рукой удерживать ее основание от смещений).
2. Врач, производящий офтальмоскопическое просвечивание или офтальмоскопию, перемещает свою голову с зеркалом перед глазсм цо тех пор, пока объект наблюдения не будет виден точно в центре зрачка (или поля зрения офтальмоскопической лупы, центрированной по зрачку). Если офтальмоскопическое зеркало при этом попадает в тень периметра или головы больного, помощник переставляет офтальмоскопический фонарь.
3. Вслед за этим по команде врача помощник осторожно поворачивает дугу периметра в направлении офтальмоскопического пучка лучей. Когда дуга еще полностью не закрыла от взора врача изображение локализуемого объекта, но на ней уже появилось световое пятно, позволяющее судить о месте пересечения дугой оси офтальмоскопии, определяют по градусным отметкам на дуге периметра угловое отклонение объекта от оси глаза. Далее помощник слегка поворачивает дугу, полностью перекрывая офтальмоскопическое поле зрения, и по шкале поворотов уточняет и регистрирует в градусах теперь уже меридиан расположения объекта на глазном дне.
Направление меридиана (в часах «лимбального циферблата») залегания патологического объекта указывает не та половина дуги периметра, которая пересекается световым пучком от офтальмоскопа, а противоположная. Отклонение ее (по часовой стрелке) от вертикали на каждые 30° соответствует изменению меридиана «на 1 час».
Исследование повторяют трижды, записывая полученные цифры. Если разброс их не превышает 5° по дуге и 15° по меридиану— значит исследование производилось правильно (повторяемость результатов — важный критерий точности любого исследования). Для окончательной регистрации дуговых и угловых координат объекта из трех полученных величин берут средние цифры. Пользоваться «средними» не следует, когда расхождения между отдельными замерами превышают указанные выше пределы. Нужно потренироваться в исследовании и добиться более стабильных результатов.
B заключение обязательно вновь проверяют положение больного глаза относительно центра периметра (по роговичному рефлексу).
Если обнаружится неточность установки — ее исправляют и осуществляют локализацию еще раз.Перевод угловых координат в линейные (для оценки отстояния очага от лимба по склере в миллиметрах) производится либо по специальным подвижным схемам, либо, что проще, по таблицам (с поправками на рефракцию глаза или же без них; табл. 2).
Упражнения в локализационной офтальмоскопии не обязательно проводить с больными, имеющими очаговую патологию глазного дна. Эти навыки могут быть приобретены и при локализации заметных элементов нормального глазного дна (развилок ретинальных сосудов, пигментных пятен, мест ветвления крупных сосудов увеального тракта и др.).
Выше был описан основной вариант методики локализационной офтальмоскопии. B нем не учтены особенности истинной проекции на склеру тех объектов, которые располагаются не в плоскости глазного дна, а заметно выступают в его полость.
Таблица 2
Перевод данных периметрического исследования в линейные меры
(по Стайну) *
B качестве примера остановимся на разрыве сетчатки, находящемся на высоте отслойки.
Из сказанного ранее должно быть ясно, что с помощью офтальмоскопа и периметра определяют оптическую проекцию разрыва на склеру (по направлению луча, идущего через узловую точку глаза). Эта проекция далеко не всегда совпадает с центральной проекцией (по линии, соединяющей разрыв с центром глазного яблока). A ведь хирурга интересует именно центральная проекция, по направлению которой после операции область разрыва прилегает к сосудистой оболочке. Особенно велики расхождения при расположении пузыря на периферии глазного дна (рис. 121). Для внесения необходимой поправки есть много приемов, в том числе и таких, которые используют принцип объемного моделирования ситуации, складывающейся в глазу при отслойке сетчатки. Мы рекомендуем один из простых приемов, в котором используются электрический ручной офтальмоскоп и схема-измеритель Балтина—Поляка для рентгенолокализации инородных тел в глазу (см. рис. 143).
По приведенной выше таблице определяется удаление оптической проекции разрыва от лимба в миллиметрах. Соответствующая точка (5—по рис. 121) отыскивается на коитуре боковой схемы-измерителя с учетом шкалы поправок, помещенной у ее края. Затем схема укладывается на обычную миллиметровую линейку таким образом, чтобы край линейки соединил точку найденной оптической проекции 5 с задним полюсом хрусталика (т. e. «узловой точкой» — 2). Далее, с помощью ЭО определяют рефракцию в зоне разрыва и в аналогичном участке второго здорового глаза. Разница в рефракции примерно укажет на отстояние разрыва от глазного дна по линии офтальмоскопии (то есть на длину отрезка 4—5). Перевод в линейные величины осуществляется обычным путем: 3,0 D считаются эквивалентными 1 мм. Определив эту величину, откладывают ее на линейке, лежащей под прозрачной схемой, от
Рис. 121. Схема, иллюстрирующая причину ошибочных результатов локализационной офтальмоскопии при выстоянии объекта в полость глаза.
/—наблюдатель; 2—5 — см. в тексте (дуга 5—6 представляет собой ошибку в расчетах).
точки 5 кпереди (то есть находят положение точки 4, которая примерно совпадает с истинным пространственным положением разрыва в глазу). Остается соединить эту точку с центром схемы-измерителя (с точкойЗ) наложением сверху второй линейки, чтобы на месте пересечения ее края с контуром схемы-измерителя получить искомую точку (6). Поскольку основные цифры схемы-измерителя указывают на удаление этой точки OT плоскости лимба, а не от самого лимба, для получения операционной координаты надлежит опять воспользоваться шкалой поправок (в сторону увеличения полученной цифры). A теперь попробуйте таким способом решить сходную задачу (№ 47).
Выступающие в полость глазного яблока объекты могут быть более или менее подвижными. O точном местоположении таких объектов, естественно, вообще говорить не приходится. B задачу локализационной офтальмоскопии при этих формах патологии входит установление (или исключение) самого факта подвижности.
Нередко пользуются такой методикой. После обнаружения объекта на глазном дне при определенной фиксации взора больного предлагают ему отклонить взор, а затем резко вернуть глазное яблоко в прежнюю, исходную позицию. Продолжающееся 1—2 секунды после этого перемещение объекта в офтальмоскопическом поле зрения истолковывается как свидетельство его подвижности в глазу. Ho это — неубедительная методика. Ведь глаз никогда не останавливается сразу. Возникают установочные движения. Пока глаз не остановится полностью, фиксированные на его дне объекты будут смещаться в офтальмоскопическом поле, но, конечно же, вместе с оболочками глаза. Достоверным признаком подвижности объекта нужно считать только такой его сдвиг, который сопровождается изменением проекции относительно прочих деталей глазного дна, либо изменением его геометрических координат или же формы.
Рис. 122. Схема офтальмоскопической пробы на подвижность внутриглазного осколка. Исследование в сидячем (Л) и лежачем (Б) положениях.
/ — глаз больного; 2 — глаз наблюдателя; 3 — офтальмоскопическое поле; 4 и 5 — положения, занимаемые осколком в первой и во второй фазах пробы.
Практически об этом узнают следующим образом.
Производят офтальмоскопию при обычном (сидячем) положении больного. Затем повторяют ее при положении больного лежа на спине. При этом подвижный объект изменит свою позицию. Если он тяжелее окружающей среды, он сместится ближе к заднему полюсу глаза, если легче, он сместится кпереди. При этом изменится проекция исследуемого объекта наориентиры глазного дна или же на дугу периметра (последнее — при достаточно большой амплитуде сдвига). Сказанное поясним рисунком 122. Такую гравитационную пробу можно осуществлять и при иных вариантах позы больного (например, офтальмоскопия при укладке его на правый и на
левый бок). Ho первый вариант легче осуществить, да и результаты он дает вполне надежные.
Элементы локализационной офтальмоскопии присутствуют и в таком комбинированном исследовании, как офтальмоскопическая магнитная проба. Смещения (или повороты) металлического внутриглазного осколка при включении или поднесении к глазу магнита, которые свидетельствуют о магнитной природе инородного тела, оцениваются по тем же правилам, как и в предыдущем варианте исследования.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ (№ 40—47)
40. При офтальмоскопическом просвечивании на фоне красного зрачка у его верхнего края вы видите темную тень. Предполагая, что она формируется: а) в роговице; б) в толще хрусталика; в) на глазном дне, куда вы отклоните взор больного,
Рис. 124. Схема офтальмоскопической картины глазного дна (к задаче No 44).
Рис. 123. Схема офтальмоскопической картины глазного дна (к задаче № 43).
чтобы для каждого случая «вывести» тень в центр зрачка: вверх, вниз, вправо,влево?
41. Можно ли использовать фокальный свет при исследовании глазного дна:
а) зеркальным офтальмоскопом, б) безрефлексным офтальмоскопом, в) электроофтальмоскопом, г) щелевой лампой. Да, нет?
42. При исследовании параллакса выявлено, что сосуды на диске зрительного нерва смещаются меньше, чем за его пределами. Об углублении или о выстоянии диска это говорит?
43. Ha рис. 123 приведена схематическая картина рети- налытых рефлексов. Пояснения: кольцевой рефлекс, окаймляющий желтое пятно, смещается в ту же сторону, что и БО, а треугольный «парафовеолярный» рефлекс — в противоположном направлении; расширенный фовеолярный рефлекс распадается на множество блестящих малоподвижных точек, которые окаймляются узкой несплошнойпо- лоской слабогорефлекса, смещающегося против направления сдвигов прибора. Ответьте: на вогнутой, выпуклой, плоской или иной форме поверхности формируются все эти рефлексы? Дайте синтетическую оценку рельефа макулярной области сетчатки.
44. Обширный вертикальный разрыв хориоидеи в папилло- макулярной области (рис. 124). Макулярные рефлексы со стороны разрыва отсутствуют, а с противоположной стороны расширены (особенно внешний, который распадается местами на группы тесно расположенных радиальных полосок); движение их в сравнении с нормой не извращено, они лишь несколько отодвинуты от хорошо заметного фовеолярного рефлекса. Разрыв хориоидеи с двух сторон окаймлен извилистыми полосками рефлекса, одна из которых пересекает макулу. Эти полоски смещаются в ту же сторону, что и БО. По линии разрыва проходит третий линейный рефлекс, его сдвиг осуществляется в обратном направлении. Каков рельеф глазного дна в области заднего полюса: сетчатка в проекции разрыва сосудистой западает, выстоит, имеет нормальный уровень? Область желтого пятна со стороны, противоположной разрыву, слегка западает, слегка выстоит, имеет нормальный уровень?
45. B комплекте БО-58 есть два измерительных приспособления: а) с окулярной линзой; б) с тест-объектом. Каким изних лучше пользоваться: 1) для измерения диаметра сосудов; 2) для измерения площади патологического очага?
46. Рассчитайте (без учета влияния рефракции) истинный калибр ретинального сосуда, если размеры его фотографического изображения, полученного на «Ретинофоте» и отброшенного проектором на экран, составляют 9 лш? При тех же условиях квадрат со сторонами в 1 мм, изображенный на пленке, при отбрасывании его на экран увеличивается до 15 мм.
47. Разрыв сетчатки офтальмоскопируется на 3 часах под углом 45° к сагиттальной оси глаза. Рефракция в области разрыва— гиперметропия 20,0 D. B аналогичном месте глазного дна второго глаза рефракция примерно эмметропическая. Ha каком удалении от лимба находится истинная проекция разрыва на склеру и как велика была бы ошибка, если бы хирург ориентировался на прямые данные локализационной офтальмоскопии?