ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ, ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРИНЦИПЫ ОФТАЛЬМОСКОПИИ
Офтальмоскопическое исследование — один из основных методов диагностики заболеваний и повреждений внутренних отделов глазного яблока. Четкое изображение оболочек, выстилающих его изнутри, может быть получено лишь при почти полном совмещении линии засвета глазного дна с линией наблюдения.
Только при таких условиях рассеянные и отраженные лучи света, выходящие через зрачок исследуемого глаза, могут быть замечены наблюдателем. Чтобы эти лучи сформировали видимое изображение освещенного участка глазного дна, применяют собирательные линзы. Их помещают на нужном расстоянии впереди роговицы. Такой прием, позволяющий получить в пространстве между линзой и наблюдателем перевернутое изображение глазного дна,используется приофтальмоскопии«воб- ратном виде». Другой прием связан с получением изображения освещенного глазного дна непосредственно на сетчатке глаза наблюдателя. Для этого используются линзы, корригирующие суммарную аномалию рефракции врача и пациента. Этот прием применяется для офтальмоскопии «в прямом виде».Офтальмоскопируя любым методом, врач всегда видит через зрачок тот ограниченный участок глазного дна, который освещен прямым пучком света и находится на линии наблюдения. Если, например, взор больного отклонен кверху и, следовательно, освещается верхний участок глазного дна, ни при какой методике исследования не удается увидеть его нижнюю зону. «Прямое» и «обратное» изображение создается одним и тем же освещенным участком глазного дна. Разница состоит в том, что детали изображения располагаются либо так, как в действительности, либо наоборот, когда «верх» становится «низом», а «левое» — «правым». Поэтому, последовательно осматривая смежно расположенные участки глазного дна, мы получаем при прямой офтальмоскопии, так сказать, естественную развертку картины деталей глазного дна, а при осмотре в обратном виде на границе каждых двух смежных полей зрения встречаемся со «скачком изображения» (рис.
78).
Рис. 78. Схема глазного дна (А), его офтальмоскопической картины в прямом (Б) и в обратном виде (В).
I~6 — краевые участки поочередно оф- тальмоскопируемых соседних зон, каждая из которых видна одномоментно.
Условия офтальмоскопии в области заднего полюса и в периферических участках далеко не одинаковы. При осмотре краевых зон глазного дна сказываются изменения в рефракции, в частности астигматизм «косых пучков». Из динамического характера исследования вытекает необходимость постоянного приспособления прибора к условиям офтальмоскопии. Эта важная черта офтальмоскопического исследования связана и с некоторыми другими переменными элементами методики (аккомодация глаза наблюдателя, неустойчивость положения глаза больного, относительное непостоянство расстояния в системе «врач—прибор—больной» и т. n.). Поэтому при офтальмоскопии нужно постоянно следить за сохранением оптимальных условий для наблюдения. Наиболее трудно осматривать крайнюю периферию глазного дна в области зубчатой линии. При этом проекция зрачка приобретает почти щелевидную форму, а освещенность резко снижается.
Глазное дно состоит из нескольких слоев, весьма различающихся и по цвету, и по прозрачности. Белая склера, темнокрасная сосудистая оболочка, тонкий, но относительно плохо пропускающий свет пигментный эпителий, почти прозрачная сетчатая оболочка с проходящей в ее толще сосудистой сетью,— все они вносят свой вклад вфор- мирование картины глазного дна, которая в силу множества слагающих ее элементов способна значительно варьировать в норме и претерпевать самые разнообразные изменения в патологии. Для обнаружения элементов, составляющих патологический очаг, нередко приходится прибегать к различным типам освещения, к смене увеличений и т. д. Как правило, для каждой конкретной цели следует использовать наиболее подходящую именно в данном случае аппаратуру. Исследование глазного дна должно проводиться активно и строиться по определенному плану: 1) поиск патологических изменений на глазном' дне; 2) изучение структуры обнаруженных очагов и 3) где это показано, их локализация и измерение по площади и по глубине.
Затем следует клиническая трактовка найденных изменений. Ho этот раздел диагностики выходит за рамки методических вопросов. Необходимые материалы могут быть найдены в фундаментальных трудах по офтальмоскопической диагностике (В. H. Архангельский, Д. И. Березинская, A. M. Водовозов, Б. Л. Радзиховский, О. И. Шершевская и др.).