ОЦЕНКА ПРИГОДНОСТИ ЛОКАЛИЗАЦИОННЫХ СНИМКОВ ДЛЯ АНАЛИЗА
Проводя любые диагностические исследования, врач должен быть в курсе того, насколько точны и надежны полученные результаты. И при рентгенолокализации внутруглазных осколков со всей остротой стоит вопрос об «обратной связи», то есть о путях и методах самоконтроля за качеством проведенных исследований.
Можно выделить несколько рентгенологических признаков, •которые позволяют судить о точности решения диагностической задачи:
а) форма и положение тени индикатора на снимке;
б) форма и положение рентгеноанатомических ориентиров;
в) степень совпадения прямоугольных координат осколка на снимках в различных проекциях;
г) степень совпадения теней протеза либо теней осколка на повторных снимках в одной и той же проекции.
Наиболее полно контрольное значение формы и положения теней индикаторов может быть использовано при работе с протезом Балтина. При правильных снимках тень протеза в передней проекции представляет из себя ровное кольцо с четырьмя накрест лежащими в любых меридианах «точками». Оно располагается примерно в центре контуров входа в глазницу.
B передней проекции искажения координат осколка возникают при любом повороте глазного яблока с индикатором. Ho неправильность положения исследуемого глаза при этом снимке мало отражается на взаимном отстоянии теней противолежащих меток протеза. Значительно раньше и легче ошибка улавливается по деформации тени самого протеза.
Целесообразно выделить три варианта положения глаза при переднем снимке.
K первому мы относим случаи правильного положения тени протеза (примерно в центре глазницы) или легкой его децентра- ции без искажения контуров, что соответствует отклонениям глаза до 5° (рис. 161,/). Эти снимки, как упоминалось, пригодны для расчета, так как даже при локализации осколка у заднего полюса глаза могут дать ошибку около 1,5—2,0 мм.
Ko второму варианту (отклонение средней степени) относят повороты глаза на 10—15°.
Эти снимки характеризуются легким смещением тепи протеза от центра глазницы и нарушением концентричности его внешнего и внутреннего контуров, каждый из которых сохраняет еще почти правильную форму окружности (рис. 161, //). Такими снимками можно пользоваться только при расположении осколка в передней половине глаза (ошибка — до 2,0 мм). При расположении осколка в заднем отделе глаза ошибка достигает уже 5 мм.Третий вариант — это сильное отклонение глаза; на рентгенограммах тень протеза не только значительно дсцентрирована, но имеет овальную форму. Такая картина наблюдается ири отклонении глаза на 20 и более градусов (рис. 161, III).
Рис. 161. Варианты формы и положения теии протеза на передних снимках (схема). Объяснение в тексте.
Снимком пользоваться нельзя: в средней зоне глаза — ошибки до 6 мм, в задней зоне — доЮлш.
Негодными являются также снимки, на которых видно умножение тени протеза из-за движения глаза в момент снимка (рис. 161, IV).
Ha боковом и аксиальном снимках должна быть видна «профильная» проекция протеза, тени меток которого располагаются почти на одной линии (рис. 162,
Рис. 162. Варианты формы и положения тени протеза на боковых снимках.
/—/// и 163, /).
При боковом и аксиальном снимках ошибки возникают, если поворот глаза сопровождается отклонением плоскости протеза от перпендикулярного положения по отношению K плоскости пленки. Это отклонение будет заметным по поперечному расхождению теней средних свинцовых меток (рис. 162,
/—///—правильные позиции; /У — умеренная
деформация (снимком еще можно пользоваться, так как а — менее 2 мм); V и VI — значительная деформация (снимки для расчетов непригодны).
IV-VI и 163, II). Расчет показывает, что каждому миллиметру такого расхождения (в пределах от 1 до 6 мм) соответствует поворот глаза примерно на 5°.
При индикации глазного яблока шпильками
Поляка или иными «кровавыми» метками форма тени каждого индикатора на снимках уже не является контрольным показателем.
Ho величину взаимного расхождения теней меток (на бо- ковомили на аксиальном снимках), а такжеположение их в центральной зоне орбитального контура (на переднем снимке) следует использовать для оценки качества рентгенографии.Тени зонд-индикатора контрольного значения не имеют, поскольку они не связаны с глазным яблоком. Функции контроля целиком принадлежат визуальному наблюдению за правильностью индикации в момент снимка.
Рис. 163. Правильная (!) и неправильная (II) форма тени протеза при полуаксиальной рентгенографии (возможны и другие варианты из числа приведенных на рис. 162).
«Обзорнолокализационные» скелетные снимки в боковой н аксиальной проекциях относительно легко контролируются в момент рентгенографии. Конечно, не мешало бы иметь в своем распоряжении также приемы ретроспективного контроля и за их правильностью, но таких способов почти не существует. Рассматривая слабую тень роговицы и век на боковом снимке, невозможно сказать, смотрел ли больной прямо, или же глаза его отклонились при снимке на 20—30° от правильного положения. Только на полуак- сиальном снимке, пользуясь симметричностью переднего контура тени глазного яблока, можно еще как-то уловить боковые повороты глаза и компенсировать их соответствующим поворотом схемы-измерителя перед расчерчиванием снимка. Ho ведь это — не очень «опасные» сдвиги глаза. A отклонения анатомической оси к кассете и от нее, сильно влияющие на точность расчета координат, и на таком снимке уловить не удается. Поэтому и боковой, и полуаксиальный безындика- торные снимки должны выполняться при особо точной ориентации взора раненого под непрерывным контролем врача.
Иное дело — передний обзорно-локализационный снимок. Технически он труднее, чреват большими ошибками при неточном выполнении, но качество его выполнения во многих случаях поддается оценке уже по мокрой рентгенограмме, если для контроля использовать анализ контуров глазной щели.
Как упоминалось, при прямом направлении взора контуры глазной щели имеют веретенообразную форму с более выпуклым верхним краем.
Однако встречается и иная форма этого контура. Снимки с такими искаженными контурами глазных щелей не должны использоваться для рентгеноанатомической локализации осколка (возможны значительные ошибки из-за отклонения глаза).
Рис. 164. Контрольное значение ориентирных меток на веках и у углов глазной щели при анализе передней обзорно-локали- зационной рентгенограммы. Объяснение в тексте.
Если режим съемки выбран неправильно и контуры век на снимке не видны, судить о правильности фиксации взора можно только по расположению ориентирных меток на веках и у углов глазной щели, если, конечно, они были заблаговременно нанесены. Ha рис. 164 приведены «правильное» (/) и «неправильные» (//, III, IV) положения теней этих меток (последние три снимка для расчетов непригодны) .
Косвенным признаком неправильности переднего безындикатор- ного снимка может служить появление под верхним краем входа в глазницу дугообразного просветления. Оно наблюдается при атрофии жировой клетчатки глазницы и бывает достаточно четко видным лишь на снимках со значительным отклонением взора кверху.
При бесскелетной рентгенографии на прямых снимках достаточно четко бывает выражена симметричность роговичного контура (особенно в аксиальной проекции). B результате этого по снимку часто видно, смотрел ли раненый точно вдоль оси пленки, или несколько сместил глаз вверх—вниз (на боковом снимке) или же в стороны (на аксиальном снимке). Если улавливается отклонение, то ось схемы-измерителя ориентируется не вдоль длин- ника пленки, а по оси симметрии роговично-лимбального контура. Навыки внесения этих небольших поправок приобретаются быстро.
Весьма отражаются на точности анализа бесскелетных снимков отклонения глаза к пленке и от нее, особенно если они значительны. Внимательное изучение теневых изображений позволяет вовремя отбраковать такие рентгенограммы (рис. 165— 166). По мере отклонения глаза от правильного положения (I) к пленке (или в противоположную сторону), передний контур тени глаза a начинают формировать все более периферические участки роговицы, затем область лимба и, наконец, склера, т.е.
те части фиброзной капсулы глазат которые имеют меньшую кривизну, чем оптическая зопа роговицы (схемы II). Ha снимках зто заметно по уплощению выпуклой «роговичной» тени вплоть до замены ее более плоской «склеральной» теныо.
Обнаружив эти дефекты снимков, нужно повторить исследование при более тщательном соблюдении техники. Пользоваться такими снимками для расчетов не рекомендуется.
Рис. 165—166. Схемы боковых (Л) и аксиальных (Б) бесскелетных снимков. Объяснение в тексте.
Анализ формы и положения тени индикатора является относительно грубым критерием точности рентгенолокализации. Существуют приемы, которые позволяют оценивать точность геометрической локализации инородных тел с большей надежностью.
Если пользоваться системой прямоугольных координат, то отстоянис осколка от каждой пз трех взаимно перпендикулярных «главных» плоскостей глаза можно измерить не на одном, а на двух снимках. Напоминаем, что отстояние от плоскости лимба может быть замерено и по боковому, и по аксиальному снимкам; отстояние от осевой горизонтальной плоскости— по боковому и переднему снимкам, а от осевой вертикальной (так называемой сагиттальной) плоскости — по передней и аксиальной рентгенограммам.
Само собой разумеется, что такие двойные измерения каждой из трех координат дадут совпадающие цифры лишь в том случае, если действительные геометрические координаты осколка проецируются на все снимки без искажений, т. e. при условии достаточной точности принятого метода рентгенолокализации. Иными словами, выясняется, по одну ли сторону от плоскости и на одинаковом ли расстоянии от нее находится тень инородного тела. Если да — снимки хороши. Наоборот, расхождение этих парных цифр будет свидетельствовать о неточной проекции истинных координат осколка на снимки и, тем самым, о неточности рентгенолокализации в целом (способ Вес- сели) .
Измерения прямоугольных координат осколка на переднем 'снимке осуществляются с помощью передней схемы-измерителя Балтина — Поляка, которая, кроме концентрических окружностей, содержит и прямоугольную сетку (специально для целей коптроля).Хотя па этой схеме клетки имеют размер пе IXl мм, а 5X5 мм, этого вполне достаточно для ориентировки с точностью до 1 —1,5 мм.
Естественно, схема-измеритель должна быть точно центрирована на проекцию оси глаза и ориентирована своим верхним краем параллельно «анатомической горизонтали». Ha остальных двух снимках эти же координаты измеряются путем прямого отсчета расстояния от тени инородного тела до линии «оси глаза» на схеме (она выступает то как проекция горизонтальной, то как проекция сагиттальной плоскости). Кроме того, сопоставляется удаление тени осколка от «линии лимба» на схемах.Для регистрации «контрольных» координат полезно использовать те же таблички, куда заносятся данные о геометрической локализации осколка. Если однозначные контрольные цифры расходятся на 1 —1,5 мм — с этим еще можно мириться; повторять снимки не обязательно. Если же расхождение составляет 2 и более миллиметров — снимок надо повторять. Ho какой? Допустим, тень протеза на боковом и аксиальном снимках не деформирована. Тогда можно с уверенностью повторить переднюю рентгенограмму. Если же по тени индикатора видно, что плох снимок в боковой или полуаксиальной проекциях,— повторена должна быть рентгенография в одной из двух проекций. B крайнем случае повторяют все исследование.
Используя схемы-измерители, решите несколько контрольных задач (№ 67—70).
Если своевременно была обнаружена неточность проведенной локализации, лучше всего повторить исследование в нужном объеме. Однако иногда (при явной необходимости) можио воспользоваться и «бракованными» рентгенограммами. Оговоримся сразу: если это и допустимо делать, то во всяком случае не тогда, когда внедрившийся осколок имеет хотя бы предположительно немагнитную природу пли давно находится в глазу. Вот если он магнитный, не очень мелкий, да и ранение свежее — тогда иное дело. Небольшая ошибка с разрезом в этом случае не очень существенна. Поэтому и не опасно пользоваться рекомендуемыми ниже приемами внесения поправок в неточные снимки (речь идет только о снимках с протезом!).
Пусть редко, но все же встречаются плохие снимки, выполненные в боковой и полуаксиалыюй проекциях. Чтобы внести хоть какую-либо коррекцию в измеряемое отстояиие осколка от плоскости лимба, нужно точно знать, куда отклонился глаз — к плепке или от пее. Дело в том, что эта координата исказится по-разному, в зависимости от того, где лежит осколок и куда посмотрел раненый (табл. 6).
Анализируя хороший передний и неточный боковой (или аксиальный) снимок, не трудно решить, в какой примерно области глазного яблока лежит осколоц. Остается узнать, куда откло-
Связь между ошибкой в отстоянии осколка от плоскости лимба, локализацией осколка и направлением поворота глаза
(на боковом и полуаксиальном снимках)
нился глаз — и можно будет воспользоваться приведенной таблицей для внесения поправки.
Ha рис. 167 приведены 2 пары рентгенограмм по Комбергу — Балтину. Боковые снимки неудачные, имеется «поперечное» расхождение теней меток. B какую сторону был повернут глаз во время производства этих снимков — к пленке или OT нее?
B случае, представленном схемами А, это сказать невозможно, так как метки протеза расположены строго на 3—6—9— 12 часах. B случае, приведенном на схемах Б, протез лежит на глазу с некоторым «перекосом»: височная метка чуть ниже по уровню, чем носовая (см. передний снимок). Ha боковом снимке нижняя из двух средних (то есть височная) метка ушла вперед — значит глаз отклонился к носу. Поскольку пленка лежала у виска — можно заключить, что раненый посмотрел «от пленки». Судя по снимкам, данный осколок лежит где-то в зоне экватора глаза с носовой стороны, а глаз, как мы установили, отклонился тоже к носу — для поправки подойдет вторая строка табл. 6. Ha боковом снимке метки разошлись на 4 мм. Значит, полученную величину глубины залегания осколка (9 мм от плоскости лимба) можно увеличить на 2,8 мм (округленно — на 3,0 мм). Истинная величина этой координаты— 12,0 мм.
B некоторых частных случаях можно без всякой опаски вносить поправку и в координаты переднего снимка, когда он неудачен. Речь идет о нередко встречающейся ситуации, когда осколок располагается внизу (примерно на 6 часах), а глаз на
переднем снимке отклоняется кверху (по данным анализа тени индикатора или по расчету «контроля» от горизонтальной плоскости) .
Уже упоминалось, что при расположении инородного тела в плоскости вертикального меридиана (или вблизи от нее) отстояние осколка от анатомической оси совпадает с отстоянием
Рис. 167. Схемы двух пар рентгенограмм по Комбергу — Балтину.
Объяснение в тексте.
от «контрольной» горизонтальной плоскости. A ведь последняя величина легко может быть измерена не только по переднему, но и по боковому снимку. Совершенно очевидно, что отклонение глаза кверху заметно не искажает меридиана расположения осколка, если он лежит вблизи 6 часов. Поэтому, убедившись по такому плохому переднему снимку, что протез отклонен кверху, а осколок располагается вблизи линии 6—12 часов, можно в качестве отстояния инородного тела от оси использовать отстояние тени осколка от горизонтальной плоскости на боковом снимке. Практически в этом случае следует правильно вписать боковую схему-измеритель в тень протеза на боковом снимке и получить сразу анатомическую локализацию осколка.