ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения во всем мире [77].

В России РМЖ также является ведущей онкологической патологией и занимает первое место по показателям заболеваемости (20,5%) и смертности (16,9%) среди злокачественных заболеваний у женщин, причем пик приходится на возрастную группу 50–59 лет [71].

Результаты лечения зависят от своевременного выявления и дифференциальной диагностики образований молочной железы (МЖ), оценки степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов [35]. Известно, что обнаружение опухоли размерами до 5 мм практически всегда ведет к полному излечению [2, 16, 50].

Органосохраняющие операции сегодня получают все большее распространение, в связи с этим особенно актуальна для хирургии проблема ранней и точной визуализации РМЖ и его действительной распространенности [43].

К сожалению, примерно у 30% больных с впервые выявленным РМЖ диагностируют III–IV стадию [13, 44]. По данным разных авторов, в России частота выявления запущенных форм РМЖ велика и составляет 25,4–25,5% [13], что обусловлено поздней диагностикой заболевания в связи с несвоевременным обращением пациентов, а также отсутствием эффективных методов диагностики ранних стадий РМЖ.

Поэтому в настоящее время одной из важнейших проблем маммологии остается поиск новых высокоспецифичных методов дооперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных

образований МЖ [30, 123, 152,]. Общепринятым стандартом обследования пациенток с заболеваниями МЖ являются: клинический осмотр, рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ), в случае необходимости — диагностическая пункция.

Так, по мнению большинства авторов, маммография не позволяет однозначно трактовать природу выявленного образования, обладает низкой информативностью в выявлении заболеваний у женщин молодого возраста с плотной тканью МЖ и на фоне отечно-инфильтративных и рубцовых изменений. Также существуют сложности в оценке поражения регионарных лимфатических узлов [6, 29, 38].

По данным K.L. Chakraborti et al. (2005), чувствительность рентгеновской маммографии составляет 60–95% в зависимости от возраста женщины, плотности МЖ, качества маммологического исследования и характера его интерпретации. До 35% всех инвазивных злокачественных опухолей не выявляют при маммографии в возрасте 40–49 лет по сравнению с 10% в 50–59 лет [30, 107].

УЗИ также имеет известные ограничения: субъективность интерпретации изображения, низкую информативность при жировой инволюции, сложности при оценке протоковой распространенности опухоли и при ретромаммарном расположении образований [17, 175, 207].

В 2005 году Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group назвал магнитно-резонансную маммографию (МР-маммографию) с динамическим контрастированием «перспективным методом в улучшении результатов диагностики и, как следствие, лечения РМЖ». Отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, высокая тканевая контрастность изображений, получение тонких срезов в любых плоскостях, высокая разрешающая способность данного метода, а также широкие возможности современного программного обеспечения являются очевидными преимуществами данного метода [40, 134].

Однако известно, что магнитно-резонансная маммография (МР- маммография) является высокочувствительным, но не всегда специфичным методом диагностики заболеваний МЖ. Так, чувствительность МР- маммографии с динамическим контрастированием для инвазивных опухолевых образований колеблется от 83 до 100%, а специфичность от 29 до 97% [30, 85]. При этом следует признать, что по данным МР-маммографии удается, как правило, выявить лишь макроскопические морфологические изменения, в то время как функциональные сдвиги, лежащие на биохимическом уровне, часто оказываются нераспознанными.

Перспективы развития МР-маммографии и, в первую очередь, повышение специфичности этого метода исследования связывают с внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной спектроскопии (МР-спектроскопиии), а именно одновоксельной протонной МР- спектроскопии (SV?Н-МРС) — методики неинвазивного определения биохимического состава тканей МЖ [65, 78].

Первая работа, посвящённая возможностям SV?Н-МРС в дифференциальной диагностике образований МЖ, опубликована в 1998 году [201]. Затем последовал ряд других исследований, что свидетельствует о возрастающем интересе к методике [168, 174, 197]. При этом возможности SV?Н-МРС постоянно расширяются, но изучены недостаточно. До сих пор не определено место МР-спектроскопии в комплексном магнитно-резонансном (МР) обследовании женщин с новообразованиями МЖ.

Следует отметить, что на сегодняшний день не существует единого стандартного алгоритма комплексного лучевого обследования больных с подозрением на новообразования МЖ, не отработаны показания к проведению МР-маммографии и нет единых критериев оценки выявленных изменений.

Актуальность комплексного обследования МЖ с помощью магнитно- резонансной томографии (МРТ), включающей в себя МР-маммографию с динамическим контрастированием и МР-спектроскопию с детальным

описанием особенностей семиотики нормы и патологии, а также поиск объективных критериев оценки полученного изображения, не вызывают сомнений и являются одними из неизученных вопросов лучевой диагностики.

Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение качества диагностики опухолей молочной железы с помощью комплексного магнитно-резонансного исследования с использованием МР-маммографии с динамическим контрастированием и МР-спектроскопии.

Задачи исследования

1. Разработать методику и оптимизировать протокол проведения МР- маммографии и МР-спектроскопии для получения клинически значимых результатов.

2. На основе верифицированного материала изучить МР- маммографическую и МР-спектроскопическую семиотику новообразований МЖ.

3. Оценить диагностические возможности (чувствительность, специфичность) различных методик МРТ в диагностике новообразований МЖ.

4. Определить показания к МР-маммографии и МР-спектроскопии у пациенток с новообразованиями МЖ.

Научная новизна работы

Разработана методика и оптимизирован протокол комплексного МР- исследования пациенток с новообразованиями МЖ, включающий МР- маммографию и МР-спектроскопию. Показано повышение диагностической эффективности методики с минимальными временными затратами.

Впервые сформулирована и систематизирована МР-семиотика новообразований МЖ, установлена корреляция результатов комплексного лучевого исследования включающего в себя МР-маммографию с динамическим контрастированием и МР-спектроскопию с морфологическими данными для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений МЖ.

По результатам настоящей работы впервые в России сформулированы показания к выполнению МР-маммографии и МР-спектроскопии у пациенток с образованиями МЖ.

Практическая значимость

● Разработаная методика комплексного МР-обследования пациенток с новообразованиями МЖ на высокопольном МР-томографе с напряженностью поля 3 Тл позволяет снизить время исследования до 40 мин.

● Усовершенствованная методика SV?Н-МРС на высокопольном МР- томографе с напряженностью магнитного поля 3 Тл позволяет добиться более стабильных результатов и снизить шум в получаемом спектре на 30%.

● Сформулированы показания к выполнению пациентам комплексного МР-исследования МЖ.

● Определена целесообразность выполнения SV?Н-МРС в рутинном клиническом исследовании у пациенток с образованиями категорий BIRADS 3 и BIRADS 4.

Положения, выносимые на защиту

1. МР-маммография, выполненная на высокопольном МР-томографе с напряженностью поля 3 Тл, оснащенном специальной катушкой, позволяет детально и достоверно визуализировать все основные анатомические структуры МЖ, что определяет широкие возможности ее использования в клинической практике.

2. МР-маммография с динамическим контрастированием является высокоинформативным методом диагностики новообразований МЖ. Метод позволяет оценить структуру и степень васкуляризации новообразований,

проводить дифференциальную диагностику, выявлять мультифокальный и мультицентрический характер поражения, степень распространенности процесса.

3. SV?Н-МРС позволяет получить дополнительную информацию о биохимическом составе тканей МЖ, что повышает специфичность комплексного МР-исследования (до 98,3%) при образованиях BIRADS 3 и BIRADS 4 размером от 1 см.

База проведения научного исследования

Научное исследование проведено в отделе лучевой диагностики ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава Росии, а также в отделе томографии ФГБУ РКНПК имени А.Л. Мясникова Минздрава России.

Пациенты проходили дальнейшее лечение в онкологическом диспансере №1 (Москва), в ГКБ №33 (Москва), РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН.

Внедрение результатов работы

Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента России по поддержке ведущей научной школы «Разработка и внедрение алгоритмов применения высокотехнологичных неинвазивных методов лучевой диагностики в мониторинге женского здоровья и репродукции», НШ- 4511.2012.7.

Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России и в отделе томографии ФГБУ РКНПК имени А.Л. Мясникова Минздрава России.

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих конгрессах:

● VI Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012».

● VI Всеукраинский конгресс радиологов «УКР-2012» с международным участием.

● Научно-практическая конференция «Лучевая диагностика и научно- технический прогресс в охране женского здоровья и репродукции».

● Всероссийский конгресс «Рентгенорадиология в России. Программа модернизации», 2012 год.

● Научно-практическая конференция «Невский радиологический форум-2013».

● Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии», 2013 год.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 27 июня 2013 году на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им лично поставлена цель и сформулированы задачи научной работы. Автором самостоятельно проведено комплексное МР-исследование всем пациентам, выполнен медико-статистический анализ полученных результатов, сформулированы выводы и рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе три — в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы содержит 207 источников, из которых 75 отечественных и 132 зарубежных.