КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Наружное ухо. Наружное ухо (auris externa) включает ушную раковину и наружный слуховой проход (рис. 50). Ушная, раковина (auricula) располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади, в ней различают наружную вогнутую и выпуклую внутреннюю поверхности, обращенные к сосцевидному отростку.
Остовом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5—1 мм, покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Ушная раковина состоит из завитка (рис. 50.1), окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка (см. рис. 50.12), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть — козелок (см. рис. 50,6), а сзади от него — другой выступ — противокозелок (см. рис. 50,9). Между ними внизу имеется межкозелковая вырезка (см. рис. 50,8). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой или долькой ушной роговицы. Она лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход.Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного — перепончато-хрящевого и внутреннего — костного. Для осмотра
костного отдела и барабанной перепонки у взрослых ушную раковину нужно оттянуть кверху и кзади (см. рис. 54). В этом случае слуховой проход становится прямым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади (см. рис. 55).
У новорожденного и у младенца в первые 6 мес жизни вход в наружный проход имеет вид узкой щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней. Самая узкая часть наружного слухового прохода располагается в середине костного отдела и называется перешейком (istmus).
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода она достигает толщины 1 — 2 мм, покрыта волосами, снабжена сальными и серными железами.
Последние являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно выпадает из слухового прохода. Этому способствуют биологические механизмы, связанные с тангенциальным ростом эпидермиса кнаружи из генерационного центра в области барабанной перепонки и колебания перепончато-хрящевого ртдела слухового прохода в момент жевания.Кровоснабжение наружного уха осуществляется системой артерий. Венозный отток происходит в двух направлениях: кпереди — в задние лицевые вены и кзади — в по-задиушные вены.
Лимфоотток идет в направлении, узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.
Иннервация наружного уха осуществляется III ветвью тройничного нерва, ветвью шейного сплетения, а также ветвью блуждающего нерва.
Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она разграничивает наружное ухо и среднее, представляет собой анатомическое образование неправильной формы (в виде овала высотой 10 мм, шириной 9 мм), очень упругое, малоэластичное и очень тонкое — до 0,1 мм. Барабанная перепонка состоит из 3 слоев: наружного — кожного (без желез и сосочков), являющегося* продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего — соединительнотканного, представленного двумя слоями волокон — наружным — радиальным и внутренним — циркулярным.
Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что источник освещения существенным образом влияет на внешний вид перепонки.
В практических целях бара-
Данную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая — перпендикулярно к ней через пупок.
Благодаря такому делению различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты (см. рис. 56).Среднее ухо. Среднее ухо состоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости, слуховой трутбъг,:''входаПв'пещё-ру, пещеры и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой. В нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
Барабанную полость можно сравнивать с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают 6 стенок: верхнюю (см. рис. 293,10), нижнюю (см. рис. 293, 18), переднюю (см. рис. 293, 12), заднюю (см. рис. 293, 11), наружную и внутреннюю.
Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: 1) верхний — аттик (см. рис 293, 16), или надбара-банное пространство; 2) средний — мезотимпанум (см. рис. 293, 15), наибольший по размеру, соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; 3) нижний — гипотимпанум (см. рис. 293, 14), углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
Слизистая оболочка, покры- вающая стенки барабанной полости, является продолже- нием слизистой оболочки носо- глотки и представлена плоским и реснитчатым эпителием (ку- бические и цилиндрические клетки). Реснички движутся по направлению к тимпаналь- ному устью слуховой трубы. В слизистой о6олбчкегт)собен- но в передних отделах бара- банной полости, имеются ма- ленькие трубчатые железы. Учитывая, что слизистая обо- лочка барабанной полости, покрывая систему слуховых косточек и костные стенки, является для них одновре- менно и периостом, ее назы- вают постом.
С л у ховы е ко сточки — молоточек (malleus) (см. рис. 67), наковальня (incus) (см. рис. 68) и стремя (stapes) (см. рис. 69) связаны между собой сочленениями и анатомически и функционально представляют собой единую цепь (см. рис. 66), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия.
Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку и стременной.
Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в состоянии напряжения, наиболее благоприятном для восприятия данной силы звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения.Слуховая труба является образованием, через которое барабанная полость сооб
щается с внешней средой в области носоглотки. Она состоит из двух частей: короткой — костной ('/з трубы) и длинной — перепончато-хрящевой (2/з ее протяженности). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см. Глоточное отверстие слуховой трубы располагается на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой раковины (см. рис. 25, 6).
У детей слуховая труба ко- роче и шире, расположена она более горизонтально. Данное обстоятельство следует особен- но учитывать при кормлении ребенка, находящегося в гори- зонтальном положении, при срыгивании у новорожденных и у детей первых лет жизни, так как возможно попадание пищи, слизи, слюны и других веществ в барабанную полость и как следствие — возникно- вение воспалительного процес- са в среднем ухе^Хлизистая ободочка с^1уховой~.тру5ьГ вы- стлана[ реснитчатым цилиндри- ческим эдителием, причем дви- жение ресничек направлено в стороцу._мотки. В покое про- свет перепончато-хрящевой части слуховой трубы практи- чески закрыт, так как стенки плотно соприкасаются друг с другом. Во время глотатель- ных движений за счет сокра- щения мышц, натягивающих и поднимающих мягкое небо, слуховая труба открывается и воздух поступает в барабан- ную полость, т. е. осуществля- ется вентиляция барабанной полости. В норме воздух, на- ходящийся в полостях уха, ча- стично всасывается слизистой оболочкой, частично обмени вается через слуховую трубу.
При нарушении проходимости слуховой трубы возникают патологические процессы в среднем ухе, отрицательно сказывающиеся на слуховой функции.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из барабанных артерий (задней, передней, верхней и нижней) систем наружной сонной артерии.
Венозный отток из барабанной полости в основном осуществляется по одноименным венам.
Лимфоотток из барабанной, полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.
Чувствительная иннервация барабанной полости осуществляется барабанным сплетением, содержащим волокна тройничного и языкоглоточ-ного нервов. В это же сплетение входят вегетативные волокна.
У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера).
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой — выступом (см. рис. 51,8). По характеру пневматизации кости отростка различают:
1) пневматический тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико;
2) диплоэтический (спонги-озный, губчатый) тип строения;
3) склеротический (компакт-ный) тип строения.
Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
Внутреннее ухо. Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и заключенного в нем перепончатого лабиринта.
Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости (см. рис. 84, 85). Латерально он граничит с барабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой он сообщается посредством внутреннего слухового прохода, водопровода улитки и водопровода преддверия. Лабиринт подразделяется на три отдела: средний — преддверие, кзади от него — система трех полукружных каналов и впереди преддверия — улитка. На наружной стенке преддверия имеется окно преддверия, закрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными каналами.
Различают три полукружных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальный, или латеральный, фронтальный, или передний, и сагиттальный, или задний.
В каждом канале имеются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена фронтального и сагиттального каналов слиты в одно.Улитка представляет собой костный спиральный канал, делающий два с половиной оборота вокруг костного стержня, от которого отходит винтообразно внутрь канала костная пластинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой пластинкой — основной мембраной, являющейся ее продолжением, делит канал улитки на два спиральных коридора — верхний и нижний. Верхний коридор — лестница преддверия, нижний — лестница барабанная. Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие. Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки, закрытого вторичной мембраной. Первый завиток называется основанием улитки, он выступает в барабанную полость, образуя мыс (promontorium).
Костный лабиринт заполнен перилимфойу а находящийся в нем перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.
Перепончатый лабиринт представляет собой систему каналов и полостей, которая повторяет форму костного лабиринта.
С анатомической и физиологической точек зрения в перепончатом лабиринте различают два аппарата: 1) слуховой аппарат, находящийся в перепончатой улитке; 2) вестибулярный аппарат, объединяющий мешочки преддверия и три перепончатых полукружных канала.
Перепончатая улитка представляет собой спиралеобразный канал — улитковый ход с
расположенным внутри него ре-цепторным аппаратом — спиральным, или кортиевым, органом.
Над спиральным органом расположена в виде козырька покровная мембрана (membra-na tectoria). Она представляет собой мягкую упругую пластинку, покрывающую волоски ней-роэпителиальных волосковых клеток спирального органа.
Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше диаметром и повторяют их строение, т. е. имеют ампулярные и гладкие части (колена) и прикреплены к периосту костных стенок соединительнотканными тяжами, в которых проходят сосуды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Внутренняя поверхность перепончатых каналов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул имеется небольшой круговой выступ — гребень, на поверхности которого расположены опорные и чувствительные (ней-роэпителиальные) волосковые клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка — sacculus и utriculus с заложенным в них отолитовым аппаратом. Последний состоит из опорных и нейроэпителиаль-ных волосковых клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь, образуют сеть, которая погружена в желеобразную (отолитовую) мембрану, содержащую большое число кристаллов. Эти кристаллы называются отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция (аррогонита).
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через внутреннюю слуховую артерию. Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: по венам водопровода улитки, водопровода преддверия и внутреннего слухового прохода.
Иннервация внутреннего уха осуществляется VIII парой черепных нервов — преддвер-но-улитковым (п. vestibulococh-learis), в состав которого входят преддверный (верхний) и улитковый (нижний) корешки. Они соответственно начинаются от преддверного (Скарпа) и улиткового (спирального) узлов и, объединившись, идут общим стволом через внутренний слуховой проход в продолговатый мозг, где и заканчиваются первыми нейронами'в слуховых и вестибулярных ядрах. Вестибулярная зона связана (см. рис. 82): 1) со спинным мозгом; 2) мозжечком; 3) ядрами глазодвигательных нервов; 4) ядрами вегетативных центров; 5) корой головного мозга.