ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Синкопальные состояния являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в мире, привлекая к себе внимание врачей различных специальностей. Это обусловлено широкой распространенностью обмороков, в том числе среди лиц молодого и среднего возраста, опасностью дополнительных повреждений, которым может подвергаться во время внезапной потери сознания пострадавший, а также реальным риском для других людей, если больной в это время выполняет функции водителя транспорта, оператора, управляющего движущимися механизмами, и т.д.

Обмороки в тот или иной период жизни возникают почти у трети населения (Гузева В.И., 2007; Левин О.C., Штульман Д.Р., 2011). Данные фремингемского исследования подтверждают высокую распространенность обмороков: количество обращений за неотложной помощью достигает 3,5%. Характерны для всех возрастных групп, их распространённость в популяции имеет бимодальное распределение с пиками в подростковом и пожилом возрастах. Вазовагальные обмороки являются наиболее частым вариантом кратковременной потери сознания. Обращает на себя внимание тот факт, что в 20% причина обморока не была выявлена (Soteriades E.S. et al., 2002).

Факт потери сознания вызывает серьезное беспокойство больных. Врачи сталкиваются со значительными трудностями при выяснении причин потери сознания и определении тактики ведения таких больных. Это обусловлено не только эпизодическим характером обмороков, но также многообразием причин и патогенетических механизмов их возникновения (Миллер О.H., Бондарева З.Е., Еусева И.А., 2003; Дупляков Д.В., Воловина Е.А., Еаврилова Е.А., 2008).

В трактовке синкопальных состояний отражаются научные концепции, из которых складываются современные представления о физиологии и патологии человека, о функционировании живого организма, о физиологических системах саморегулирования и пределах их адаптационных возможностей, о гомеостазе и реактивности, о ведущем значении нервной системы в организации ответных реакций организма на разнообразные внешние стимулы (Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан О.А., 1987).

Основной причиной возникновения обморока считается снижение симпатического влияния на кровеносные сосуды в скелетных мышцах, приводящее к нарушению способности поддерживать сосудистый тонус (Wieling W. et al., 1997). При этом снижается венозный возврат к сердцу, провоцируя рефлекторное изменение симпатического и парасимпатического тонуса. Для объяснения нейрогенных обмороков (НО) наиболее часто используется предложенная Е.Р. Sharpey-Schafer в 1956 году «желудочковая теория». Снижение венозного возврата к сердцу при ортостатическом стрессе приводит к уменьшению объёма наполнения левого желудочка (феномену так называемого «пустого» желудочка). Ответом является рефлекторное увеличение

симпатической активности, сопровождающееся повышением инотропной и хронотропной функций сердца. Считается, что рост симпатического тонуса на фоне уменьшения объема наполнения левого желудочка («пустого» желудочка) запускает рефлекс Бецольда-Яриша, в результате чего развивается гипотензия и брадикардия (Дупляков Д.В., Головина Г.А., Гаврилова Е.А., 2008; Барсуков А.В. и др., 2009).

Больных с нейрогенными обмороками характеризует выраженная вегетативная лабильность. В настоящее время для выявления патологической реакции вегетативной нервной системы в момент развития обморока широко используют пассивную клиноортостатическую пробу, во время проведения которой мониторируются показатели центральной и периферической гемодинамики. Сейчас эта проба считается «золотым стандартом» в обследовании больных с подозрением на обмороки благодаря возможности оценки характера гемодинамического ответа на ортостаз (Eberhardt Н. et al., 2003).

Однако отсутствуют исследования, посвященные особенностям регуляции гемодинамики при ортостатических нагрузках и возможностям компенсаторных механизмов в поддержании адекватного уровня церебрального кровообращения у пациентов с синкопальными состояниями.

Анализ вариабельности ритма сердца в настоящее время широко используется для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, адаптационных возможностей, прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений.

Перспективы исследования BPC у больных с НО могут быть связаны с установленным ранее фактом наличия клинико-волновых синдромов - устойчивых паттернов медленноволновой структуры кардиоритма,

определяющих активность метаболических процессов, возможности

регуляторных систем, адаптационных возможности (Флейшман А.Н., 1999; Баевский Р.М. и др., 2002). Выделение клинико-волновых синдромов помогает определить тактику патогенетической терапии при различных заболеваниях.

Оценка вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста не позволяет говорить об однонаправленности вегетативных сдвигов: в некоторых работах показано увеличение симпатического тонуса перед потерей сознания, в то время как в других отмечена выраженная индивидуальность ответа (Furlan R. et al., 1998; Леонтьева И.В., Тарасова А.В., 2002; Тюрина Т.В., 2004; Дупляков Д.В., Головина Г.А., Гаврилова Е.А., 2008).

Изучение гемодинамических, гормональных, автономных изменений при тилт-индуцированных синкопах позволили сделать важный вывод: ответы на ортостатический стресс качественно и количественно различны у пациентов, имеющих редкие вазовагальные обмороки, частые, рецидивирующие вазовагальные обмороки, и у здоровых людей, испытывающих только тилт- индуцированные синкопе (Brignole М. et al., 2000). У пациентов с частыми рецидивами синкопе наблюдаются изменения барорефлекторной функции и вегетативная недостаточность. Пациенты с редкими, классически протекающими вазовагальными обмороками, как правило, характеризуются отсутствием изменений барорефлекторной функции, а также автономной и гуморальной регуляции.

Однако до настоящего времени нет данных об особенностях изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы у пациентов с вегетативной недостаточностью и нейрогенными обмороками.

Цель. Изучить механизмы вегетативной регуляции у больных с нейрогенными обмороками при выполнении активной ортостатической пробы с использованием спектрального анализа вариабельности ритма сердца и разработать критерии оценки вегетативных нарушений и компенсаторных возможностей регуляции гемодинамики.

Задачи:

1. Изучить и дать характеристику изменениям спектральных показателей

вариабельности ритма сердца при выполнении активной

ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками в сравнении с практически здоровыми лицами.

2. Определить механизмы срочной и длительной компенсации при ортостатических нагрузках у больных с нейрогенными обмороками.

3. Разработать критерии оценки характера и уровня нарушений

вегетативной регуляции по данным спектрального анализа

вариабельности ритма сердца с применением функциональных нагрузок для формирования групп риска развития нейрогенных обмороков с целью адекватного проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Научная новизна. На основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца получены новые данные о механизмах вегетативной регуляции и компенсаторных реакциях при выполнении активной ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками.

Показано, что у больных с нейрогенными обмороками реактивность на ортостатическую нагрузку зависит от исходных показателей BPC и их соотношения. Исходно нормальные показатели определяются у 69% пациентов, у которых во время выполнения активной ортостатической пробы регистрируется вегетативная недостаточность, проявляющаяся снижением симпатической активности и более выраженным снижением парасимпатической активности, что обеспечивает срочную компенсаторную реакцию на поддержание симпатического вазомоторного влияния во время ортостатического стресса.

Найдено, что у 31% пациентов с нейрогенными обмороками нарушение механизмов адаптации к ортостатической нагрузке проявляется выраженным снижением парасимпатического тонуса при увеличении симпатического влияния, это обусловлено наличием клинико-волнового синдрома (гиперадаптивного - у 10%, энерго дефицитного - у 11% и синдрома барорецепторной дисфункции - у 10%), определяемого исходным изменением мощности и соотношения компонентов спектра BPC.

Установлено, что при нормальной реактивности на ортостатическую нагрузку снижение или увеличение мощности колебаний в диапазоне очень низких частот более чем на 100% приводит к возникновению тахикардии.

Определены основные параметры оценки результатов спектрального анализа вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы: а) исходные показатели мощности и соотношение компонентов спектра, наличие клинико-волновых синдромов; б) синкопальные состояния либо ортостатические нарушения в анамнезе.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны диагностические критерии и методика оценки вегетативных нарушений с помощью спектральных показателей вариабельности ритма сердца, способ диагностики вегетативных нарушений у больных с нейрогенными обмороками (номер заявки 2013108257, приоритет изобретения 25.02.2013, патент на изобретение №2517472. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 01 апреля 2014 г.). Разработаны медицинская технология «Диагностика предрасположенности к возникновению нейрогенных обмороков на основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы», утверждена на заседании Проблемной комиссии № 55.01 «Гигиена, профпатология, общественное здоровье и здравоохранение» Научного совета № 55 РАМН по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (протокол № 3 § 1 от 9 сентября 2013 г.), и методические рекомендации по использованию медицинской технологии «Использование спектральных показателей вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативных нарушений у больных с нейрогенными обмороками», расширяющие понимание особенностей нейровегетативного обеспечения у больных с нейрогенными обмороками. Предложенная технология внедрена в практику врачей-неврологов клиники ФГБНУ «Научно- исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» (НИИ КПГПЗ), неврологического отделения МУЗ «Горбольница № 1» г.

Показана важность оценки вариабельности ритма сердца при выполнении пациентом активной ортостатической пробы для выявления скрытой вегетативной недостаточности. Разработана модель анализа изменений спектральных показателей во время ортостатической нагрузки. Предложены усовершенствованные критерии оценки активной ортостатической пробы, предназначенные для уточнения характера и уровня нарушений вегетативной регуляции гемодинамики.

Найденные маркёры вегетативных нарушений позволяют рекомендовать неврологам, а также кардиологам и терапевтам использовать методику для диагностики вегетативной недостаточности и возможности возникновения нейрогенных обмороков. Результаты исследования включены в лекционный материал для врачей-курсантов ГБОУ ДПУ НГИУВ Минздрава России, обучающихся на циклах «Вегетативные нарушения в клинической практике: проблемы диагностики и терапии на основе вариабельности ритма сердца» и «Эпилепсия: современные аспекты диагностики и лечения».

Полученные данные о нарушении вегетативной регуляции и компенсаторных возможностях при ортостатических нагрузках у больных с нейрогенными обмороками могут быть использованы при разработке эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с нейрогенными обмороками реактивность на ортостатическую нагрузку зависит от исходных показателей мощности и соотношения компонентов спектра вариабельности ритма сердца. Исходно нормальные показатели определяются у 2/3 пациентов, у которых во время выполнения активной ортостатической пробы регистрируется вегетативная недостаточность.

2. Изменения показателей HF и VLF у больных с вегетативной недостаточностью позволяют определить достаточность механизмов срочной и длительной компенсации при ортостатических нагрузках.

3. У 1/3 пациентов с нейрогенными обмороками без вегетативной недостаточности выраженное снижение показателя HF при увеличении LF во время ортостатической нагрузки свидетельствует о нарушении механизмов адаптации, обусловленном наличием клинико-волнового синдрома (гиперадаптивного, энергодефицитного, синдрома барорецепторной дисфункции), определяемого исходным изменением мощности и соотношения спектра BPC и требующего специфической коррекции.

Апробация и внедрение результатов работы. Данные исследования апробированы на заседании № 8 Ученого совета Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт

комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» от 27.11.2014 и внедрены в консультативно-диагностическом центре «Нейромед» отделения платных услуг клиники ФГБНУ «Научно-исследовательский институт

комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний»,

неврологическом отделении МУЗ «Горбольница № 1» г. Прокопьевска.

Основные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях: VI Всероссийский симпозиум и VI школа-семинар с международным участием, г. Новокузнецк, 2011г.; I Всероссийская научно- практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, г. Барнаул, 2012 г; XLVII научно-практическая конференции с международным участием «Г игиена, организация

здравоохранения и профпатология», г. Новокузнецк, 2012 г.; Заседание общества неврологов г. Новокузнецка, 2012 г.; Шестая Всероссийская научно-практическая конференция «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», г. Новосибирск, 2013 г.; XLVIII научно-практическая конференция с международным участием «Г игиена, организация здравоохранения и

профпатология», г. Новокузнецк, 2013 г.; научная конференция, посвященная 25- летию кафедры медицинской и биологической кибернетики «Медицинская кибернетика и междисциплинарная подготовка специалистов для медицин», г. Томск, 2013 г.; III Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, г. Барнаул, 2014 г.; IV научно-практическая конференция молодых ученых «Медицина XXI века», г. Новокузнецк, 2014 г.; научно-практическая конференция с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных функций в норме и патологии», посвященная 125-летию кафедры нормальной физиологии Сибирского государственного медицинского университета и Томского государственного университета, г. Томск, 2014; научно- практическая конференция с международным участием «Профилактика 2014», г. Москва (присужден диплом за 3-є место в Конкурсе молодых ученых в рамках конференции).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 статей, в том числе 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение (№2517472, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 01 апреля 2014 г). Изданы методические рекомендации по использованию медицинской технологии «Использование спектральных показателей вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативных нарушений у больных с нейрогенными обмороками».

Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных по теме, консультирование больных, сбор материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы НИИ КПГПЗ «Медико-биологические исследования патогенеза, прогнозирования и профилактики сердечно-сосудистой патологии у работников угольной и алюминиевой промышленности» № 055 (NTP 01201353861).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах компьютерного набора; состоит из введения, четырех глав, выводов и рекомендаций для внедрения в практическое здравоохранение, списка сокращений, списка литературы, включающего 77 источников на русском и 70 на иностранных языках, приложений А и Б; иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.