1.1. Современный взгляд на регуляцию системы кровообращения

Обеспечивая необходимую меру деятельности организма на разных структурно-функциональных уровнях, начиная с клеточного метаболизма и кончая высшими системными отношениями, регуляция играет роль

контролирующего механизма.

энергетическую, трофическую, адаптационную и защитную функции организма (Вейн А.М., 2003; Флейшман А.Н., 2009).

Для определения сути нарушения вегетативной регуляции необходимо подчеркнуть анатомо-физиологические особенности вегетативной нервной системы (BHC). BHC выполняет важнейшие функции гомеостаза: сохранение постоянства внутренней среды, подготовка к «борьбе», возвращение к исходному состоянию (триада Кеннона) (Гузева В.И., 2007; Вейн А.М., Дюкова Г.М., 2009).

Анатомо-морфологически в строении BHC выделяют сегментарный и надсегментарный отделы. К первому относятся периферические вегетативные нервы и сплетения, вегетативные ганглии, боковые рога спинного мозга, ядра вегетативных нервов в стволе головного мозга. Лишь сегментарный аппарат с функциональной и морфологической позиций является истинно специфическим вегетативным.

Важно наличие двойной иннервации органов симпатическими и парасимпатическими волокнами. Их различие заключается в локализации нейронов в ЦНС, расположении ганглиев (парасимпатические нейроны преобладают в узлах, близко расположенных от рабочего органа, симпатические - в отдаленных), длине ганглионарных волокон. Именно поэтому симпатический эффект диффузный, парасимпатический - локальный. Кратковременность парасимпатических эффектов связана с быстрым разрушением медиатора ацетилхолина в тканях ферментом ацетил холинэстеразой. Сфера деятельности парасимпатической нервной системы ограничена и касается внутренних органов. В то же время не существует тканей, органов и систем, куда бы не проникали

волокна симпатической нервной системы. Кроме того, отделы BHC имеют различную медиацию (Гузева В.И., 2007; Вейн А.М., Дюкова Г.M., 2009).

К надсегментарным относятся структуры верхних отделов ствола мозга, гипоталамус, лимбическая система и ассоциированные зоны коры головного мозга (ГМ). До сих пор точно не установлены границы этой системы. Деятельность надсегментарных вегетативных образований отличается интегративным характером: обеспечивает согласование вегетативных функций с эмоциональными, моторными, эндокринными реакциями для обеспечения целостности поведенческого акта (Вейн А.М., Дюкова Г.М., 2009).

Достижение оптимальных результатов при адаптации к изменяющимся условиям внешней среды возможно при адекватном функционировании вегетативной (автономной) нервной системы (Вейн А.М., 2003). Трофотропные и эрготропные влияния с центральных образований на периферические вегетативные эфференты и системы реализуются двумя путями - нервнопроводниковым и нейрогуморальным.

Выделение симпатического и парасимпатического эффектов актуально только на сегментарном уровне. При нагрузках адаптивные симпатические и парасимпатические реакции осуществляются под контролем надсегментраных аппаратов, действует принцип синергичности - усиление функции одного отдела приводит к компенсаторному напряжению другого, возвращая функциональную систему к гомеостатическим показателям (Дмитриева Т.Б., Вялков А.И., 2009; Попелянский Я.Ю., 2009; Фролов А.В., 2011).

Условием нормальной работы сердца является равенство притока и выброса крови. Решение этой задачи обеспечивается во многом механизмами, обусловленными свойствами самой сердечной мышцы. Миогенная регуляция заключается в том, что сила каждого сердечного сокращения зависит от величины венозного притока и определяется конечной диастолической длиной волокон миокарда (закон Старлинга). Вегетативная регуляция вторична по отношению к миогенным механизмам, осуществляет модулирующее влияние. Показано, что у людей с пересаженным и лишенным нормальной иннервации сердцем в условиях мышечной работы более чем на 40% увеличивается ударный объем (Шмидт P., Теве Г., 1996).

Церебральные вегетативные центры интегрируют деятельность системы кровообращения в интересах всего организма, надстраиваясь на базисе местных реакций. Поддержание адекватного уровня кровоснабжения жизненно важных органов обеспечивают центральные системные прессорные ответы, направленные на перераспределение сосудистого тонуса (централизация кровообращения).

Клинические наблюдения свидетельствуют о важном значении функционального состояния симпатической и парасимпатической нервных, гормональной систем в осуществлении вегетативных рефлексов. Можно говорить о конституциональном закреплении и генетической предрасположенности типов отдельных вегетативных реакций, гомеостатической системы, об индивидуальных типах общей реактивности (Бондарчук А.Н., 1977; Попелянский Я.Ю., 2009).

Семиология вегетативных расстройств складывается из определения преимущественно страдающих висцеральных систем, уточнения пароксизмальности и перманентности проявлений и их вегетативного знака (симпатического либо парасимпатического) (Вейн А.М., 2010). При нарушении функции надсегментарных вегетативных отделов проявления, как правило, динамичны, изменчивы.

Возможность оценки вегетативной регуляции кровообращения возникает при исследовании механизмов адаптации к меняющимся условиям среды. Любое воздействие среды на организм вызывает прежде всего стресс-реакцию, которая выражается в увеличении уровня функционирования определенных систем организма, в том числе системы кровообращения при ортостатических нагрузках. Одновременно включаются регуляторные системы, мобилизующие функциональные резервы. Именно в быстропротекающих адаптационных процессах проявляется роль нейрогенного фактора, в частности внутрисистемных рефлексов с сосудистых рецепторов (Теплов С.И., 1980). Клинико

экспериментальный подход при исследованиях BHC заключается в определении вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (Дмитриева Т.Б. и др., 2009).

Для исследования функции вегетативной системы используются различные провоцирующие манипуляции (ортостатические пробы, массаж каротидной зоны, массаж глазных яблок, проба с гипервентиляцией, пробы Вебера и Вальсальвы). Активная ортостатическая проба более физиологична, не требует специального оборудования. Однако пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) за счет возможности количественной динамической оценки реакции сердечнососудистой системы в настоящее время считается «золотым стандартом» обследования больных с синкопальными состояниями.

1.2