Изучение дисбиотических изменений микроэкологии по результатам изучения генетически детерминированных жирных кислот в слюне и крови с помощью метода газовой хроматографии масс- спектрометрии.
По результатам масс-спектрометрии крови дисбиотические изменения у детей с ОСЛ(крупом) были связаны с избытком колонизации актиномицетов и анаэробов и дефицитом группы энтеробактерий (рисунок 20).
Рисунок 20. Дисбиотические изменения микроэкологии у детей с ОСЛ(крупом).
Дисбиоз проявляется в основном в снижении численности лактобацилл, бифидобактерий, пропионобактерий и эубактерий - основных обитателей тощей кишки, а также части актинобактерий (родококки, коринебактерии, актиномицеты), микроскопических грибов (не кандида), энтерококков, анаэробных стрептококков и других микроорганизмов. Следствием этого является адекватное снижение производимых ими биологически активных веществ, необходимых для нормального функционирования клеток внутренних органов и кожи больных. Это обстоятельство снижает эффективность основных лечебных мероприятий и удлиняет сроки выздоровления детей (рисунок 21).
Рисунок 21. Средняя численность микроорганизмов пристеночного слоя тощей кишки детей до лечения антибиотиками, реконструированная по данным концентрации микробных маркеров в крови по сравнению с нормой. Желтым цветом отмечено клинически значимое (более чем
вдвое) превышение численности (инфекция) отдельных видов микроорганизмов.
После лечения антибиотиками остается небольшой избыточный рост актинобактерий родов Nocardia и Streptomyces, грамотрицательных бактерий групп Moraxella/Acinetobacter и Fusobacterium/Haemophylusпри дефиците лактобацилл, бифидобактерий, пропионобактерий и эубактерий.
Рисунок 22. Результаты исследования состава микробных маркеров в плазме крови детей методом газовой хроматографии - масс- спектрометрии. Усредненные значения до (N=22) и после (N=7) лечения антибиотиками.
Данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5
Действие антибиотикотерапии проявилось в существенном снижении численности стрептококков, кампилобактера, нокардий и цитомегаловируса. Численность лактобацилл при этом увеличилась в среднем в полтора раза. Остальные компоненты микробиоты не претерпели количественных изменений.
При включении в программу терапии вобензима, в результате комплексного лечения общая численность микроорганизмов выросла до нормы. Причем вобензим одинаково стимулировал рост всех членов сообщества (рисунок .23).
Однако, при детальном разборе действие вобензима не столь однозначно, как в среднем. Оно индивидуально. Изменения носят сложный характер в зависимости от исходного состояния микробиоты ребенка. Например, у нескольких детей изначально обнаружен большой избыточный рост многих микроорганизмов, но при дефиците эубактерий, бифидобактерий и пропионобактерий.
Рис. 23. Результаты исследования состава микробных маркеров в плазме крови детей методом газовой хроматографии - масс- спектрометрии. Усредненные значения до (N=27) и после (N=13) лечения вобензимом + антибиотики. Данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5.
Так, у больной К. обнаружен большой избыточный рост многих микроорганизмов. Клинически значимый уровень превышают стафилококки, стрептококки, руминококки, кандида, виды Nocardia, Streptomyces, Propionibacterium jensenii, Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, цитомегаловирус и другие микроорганизмы при дефиците бифидобактерий и микроскопических грибов, продуцирующих ситостерол и кампестерол.
На лечение микроорганизмы отреагировали также по-разному. Суммарная численность уменьшилась за счет стрептококков (группа А), нокардий, родококков, эубактерий и пропионобактерий, бутиривибрио и Propionibacterium jensenii, но выросло количество анаэробных стрептококков (S.
mutans), бифидобактерий, цитомегаловируса, Clostridium perfringens. В этом можно усмотреть нормализующее действие вобензима.Так, у больного Н. общая численность микроорганизмов после лечения почти не изменилась, как и характер дисбиоза - сохранился дефицит бифидобактерий, эубактерий и пропионобактерий. Лечебный эффект проявился в снижении концентрации маркеров цитомегаловируса, пропионобактерий, экзогенных анаэробов Butyrivibrio/Cl. fimetarum, Peptostreptococcus anaerobius и Pseudomonas aeruginosa.Негативным результатом надо считать рост численности клостридий групп C. ramosum и C. perfringens.
У больного У. до лечения клинически значимый уровень превышают Clostridium ramosum, Peptostreptococcus anaerobius, лактобациллы, стафилококки, стрептококки, кандида, виды Nocardia, Streptomyces, Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa,цитомегаловирус и другие микроорганизмы при дефиците бифидобактерий, эубактерий и пропионобактерий и общем избытке микрорганизмов. В результате лечения вобензимом сократилась численность избыточной (инфекционной) составляющей микроэкологического статуса, лактобациллы остались в избытке. Суммарная численность уменьшилась. Уменьшились
цитомегаловирус, Clostridium ramosum, стрептококки (группа А), нокардии, стрептомицеты, бутиривибрио и Peptostreptococcus anaerobius, но выросли анаэробные стрептококки (S. mutans)и Actinomyces viscosus.
У остальных детей - с изначальным большим дефицитом микробиоты (колонизации кишечника) изменения соответствуют усредненным показателям.
Таким образом, этиология ОСЛ(крупа) носит смешанный характер - у каждого ребенка обнаруживается одновременно до 20 микроорганизмов, численность которых превышают норму не только слюны, но и крови (то есть норму общего микроэкологического статуса по организму). Доминируют грамположительные бактерии, как аэробные - стрептококки, нокардии, стрептомицеты, бациллы, так и анаэробные - пептострептококки, клостридии, лактобациллы, эубактерии (род Eubacterium), анаэробные стрептококки, бактероиды, а также грибы рода кандида.
Грамотрицательные бактерии в количественном соотношении занимают второе место - их на порядок меньше.В качестве примера ОСЛ (рецидивирующий круп) с наличием выраженных дисбиотических изменений в ротоглотке приводим следующее наблюдение.
Клинический пример 3
Ребенок Миша М., 3 года, страдает частыми ОРЗ с 10 месяцев, на фоне которых развивается обструктивный бронхит (4 раза) и ОСЛ(круп-3 раза) госпитализирован в 18 отделение Морозовской детской городской клинической больницы с диагнозом: ОСЛ(круп), стеноз гортани II степени на фоне ОРВИ. Обструктивный бронхит, ДН II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии (мама получала препараты железа), от I срочных родов путем экстренного кесарева сечения (из-за слабости
родовой деятельности). Вес при рождении 3370 г, длина 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Приложен к груди на первые сутки жизни. Ранний неонатальный период без особенностей. Выписан из родильного дома на 7 сутки. Грудное вскармливание до 3 месяцев, затем искусственное (из-за гипогалактии у матери). Физическое и психомоторное развитие на первом году жизни по возрасту.
Аллергоанамнез: пищевая аллергия на персики, абрикосы, витамины «Мультитабс» в виде кожных проявлений.
Профилактические прививки: согласно национальному календарю.
Перенесенные заболевания: с 10 месяцев отмечаются ОРЗ до 10 раз в год, с начала посещения детского сада (в 2 года 5 мес.) - ежемесячно. Эпизоды ОРЗ протекают в виде ларинготрахеобронхита назофарингита с фебрильной температурой, длятся 10-14 дней. В 2 года перенес ОРЗ, осложненное двусторонним средним катаральным отитом. В 2 года 2 месяца отмечался повторный двусторонний острый средний отит, справа гнойный. В общей сложности получил 4 курса антибактериальной терапии, а также неоднократно - иммунокорригирующие препараты: анаферон, арбидол. Ребенок наблюдаетсяся с 2 лет оторинолярингологом по поводу гипертрофии аденоидов II степени.
Семейный анамнез: мать 29 лет страдает бронхиальной астмой с детского возраста, отец- практически здоров.
Наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников нет.Социально-бытовой анамнез: проживает с матерью, бабушкой, дедушкой, дядей в трехкомнатной квартире; животных дома нет; посещает детский сад с 2 лет 5 мес.
Настоящее заболевание: заболел остро вечером, когда отмечался подъем температуры тела до 38°С, осиплый голос, лающий кашель. Ночью появилось затрудненное шумное дыхание. Была вызвана бригада скорой помощи. После введения жаропонижающего препарата температура снизилась, одышка купировалась, от госпитализации мама отказалась. На
следующий день сохранялся сухой кашель, к вечеру вновь повысилась температура тела до 38°С, появилось затрудненное шумное дыхание. По скорой помощи, после введения преднизолона 15 мг внутримышечно, был госпитализирован в стационар.
При осмотре в отделении: температура тела 38,3°С. Частота дыхания 32 в минуту. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Состояние средней тяжести. Вялый. Кожа бледно-розовая, отмечается гиперемия щек. Пальпируются затылочные, заднешейные, тонзиллярные лимфатические узлы, размером до 0,5 см, плотно-эластичные, безболезненные, подвижные. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое. Голос осиплый. Кашель сухой, частый, грубый. В покое одышка до 32-36 в минуту . Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, множественные разнокалиберные влажные и сухие хрипы по всем полям легких. Сердечные тоны громкие, тахикардия, шумов нет. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb 129 г/л, ЭР 5,14х1012/л, ТЦ 393х109/л, ЛЦ 13,7х109/л, п/я 1%, с/я 59%, эоз. 0%, баз. 0%, мон. 14%, лимф. 26%, СОЭ18 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии.
Осмотр оториноляринголога на 3-й день болезни: ОРЗ, двусторонний средний отит, справа гнойный.
На рентгенограмме органов грудной клетки: В видимых отделах легких бронхо-сосудистый рисунок обогащен.
Отмечается усиление и деформация легочного рисунка по сосудисто-бронхиальному типу с интерстициальным компонентом. Корни структурные. Диафрагма четкая. Синусы дифференцированы.Очаговый и инфильтративных теней не определяеся.
Анализ носоглоточного смыва для определения флоры и чувствительности к а/б- роста нет.
Исследование иммунного статуса (фагоцитоз, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет) -, патологических изменений не выявило.
При исследовании слюны с помощью метода ГХ-МС было выявлено мощное инфицирование проб:. Доминируют стрептококки,
Peptostreptococcus anaerobius, нокардии, Eubacterium, Clostridium ramosum и кандида в ассоциации с актинобактериями Streptomyces и Гр(-) бактериями Moraxella и Fusobacterium/Haemophylus, а также другими многочисленными микроорганизмами.
В стационаре ребенку была назначена антибактериальная терапия в виде цефазолина, симптоматическая терапия: щелочные ингаляции, щелочные капли в нос, фенкарол, сосудосуживающие капли в нос, мукалтин, бромгексин. За время нахождения в стационаре в состоянии ребенка оставалось без какой - либо динамики в течение 5-ти дней: сохранялась
лихорадка до фебрильных цифр, затрудненное дыхание, физикальные изменения в легких, были выражены симптомы интоксикации. В связи с отсутствием положительной динамики ребенку был назначен цефтриаксон, после чего постепенно начала отмечаться положительная динамика, на 16-й день болезни мальчик был выписан с улучшением.
Клинический диагноз: Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит (рецидивирующий круп), стеноз гортани II степени на фоне ОРВИ. Обструктивный бронхит, ДН II степени. Рецидивирующий двусторонний средний отит, справа гнойный.
Заключение: у ребенка доказана бактериальная этиология заболевания по результатам ГХ-МС. По данным литературы при наличие в пробе сочетания Clostridium ramosum и кандида в ассоциации с актинобактериями Streptomyces и Гр(-) бактериями Moraxella и Fusobacterium/Haemophylus является показанием для назнчения антибактериального препарата из группы фторхинолонов, так как выделенная флора высокочувствительна именно к данной группе препаратов. Ребенку же были назначены антибактериальные препараты малочувствительные к выделенным патогенам, поэтому в течение длительного времени у ребенка отсутствовала положительная динамика в течение заболевания. При этом при обследовании в микробиологической лаборатории МДГКБ роста в исследуемой пробе микроорганизмов не отмечалось.
Данный пример демонстрирует доказанный случай бактериальной инфекции в развитии заболевания и отсутствие правильно выбранного антбактериального препарата, так как исследование проводилось позднее.