6.1 Результаты применения антибактериального препарата рокситромицина ( «Роксигексал») у детей с ОСЛ (крупом)
До 90% всей регистрируемой инфекционной патологии связано с ОРЗ. Многие дети болеют практически ежемесячно. В большинстве случаев эти заболевания имеют вирусную природу (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, RS-инфекция и др.) и не требуют назначения антибактериальной терапии, но нередко при ОРВИ в патологический процесс вовлекается бактериальная флора и возникают бактериальные осложнения в виде отита, лимфаденита, тонзиллита, фарингита и др., по поводу которых многие дети часто получают антибактериальные препараты, что с одной стороны можно считать высоко целесообразным, но с другой, такая терапия нередко приводит к нежелательным последствиям - дисбиотическим нарушениям, аллергизации организма, антибиотикорезистентности и прочим.
Поскольку с практической точки зрения избежать применения антибактериальных средств при ОРЗ не представляется возможным, остро встает вопрос о мимизации нежелательных последствий системных антибактериальных средств.Но, наличие вероятного и/или явного клинического признака бактериальной инфекции, какого-либо лабораторного признака бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз (>15*10(9)/л); более 5% юных форм; СОЭ (> 20 мм/ч); прокальцитонин (>2 нг/мл); C-реактивный белок (>70 мг/л= 0,007 г/л); ИЛ-6 (>200 пг/мл); ФНО-альфа (>200 пг/мл); повышение ЛИИ и/или ЯИИ выше нормальных значений, а также данных микробиологического обследования и/или масс-спектрометрии, а также обнаружение стафилококковых энтеротоксинов) является показанием к назначению антибактериальной терапии и препаратов, усиливающих действие этиотропной терапии, основное действие которых связано с удалением инфекции из организма с последующим залечиванием повреждений, нанесенных инфекцией.
С этой точки зрения высокий интерес привлекают антибиотики селективной направленности и особенно в том случае, если они наряду с антимикробным
действием обладают еще и иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами.
Очевидно, что в этом случае больше оснований рассчитывать на высокую эффективность за счет воздействия на механизмы воспаления (миграцию нейтрофилов, процессы окислительного метаболизма в фагоцитах, продукцию провоспалительных цитокинов и др.). С учетом данных литературы этим требованиям частично отвечает рокситромицин (РоксиГЕКСАЛ), являющийся дженериком рокситромицина, представляющего собой полусинтетический 14-членный макролид, который обладает выраженным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. РоксиГЕКСАЛ влияет на процессы иммунного реагирования путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами таких важных медиаторов иммунного ответа, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор. По данным литературы РоксиГЕКСАЛ влияет на процессы иммунного реагирования путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами таких важных медиаторов иммунного ответа, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор, что в целом оказывает не только бактериостатическое действие, но и способствует восстановлению тканей. Эти препараты с достаточным эффектом используются при лечении оппортунистических инфекций при иммунодефицитах, герпетических инфекций, вирусных гепатитов, кандидоза, респираторных инфекций и других Исследования, проведенные на нашей кафедре, также показали их эффективность при осложненных ОРЗ.В качестве объективных критериев оценки эффективности проводимой терапии в нашем исследовании служило изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата РоксиГЕКСАЛ (ГЕКСАЛ АГ, Германия) при ОСЛ(крупе), протекающего с бактериальными осложнениями.
Под наблюдением находилось 50 больных со среднетяжелыми формами ОСЛ(крупа) с клиническими проявлениями бактериальной инфекции по типу стенозирующего ларинготрахеобронхита (25 больных),
тонзиллофарингита (14 детей), отита (4 детей), обструктивного бронхита (7 детей), гнойного ринита (36 детей), в возрасте от 4 месяцев до 15 лет (30 детей - дошкольники, 20 - школьники).
О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом, развитие отита, явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки.Больные предъявляли жалобы на боль в горле, ощущения сухости, инородного тела, дискомфорта, першение.
К категории часто и длительно болеющих (ОРЗ 4-10 раз в год) относилось 38 детей (76%), у 36 (72%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 17 (34%) - хронический тонзиллит, у 14 (28%) - аденоиды II степени, у 3 (6%) - адено- и тонзилэктомия, у 34 (68%) - явления гранулематозного фарингита, у 19 (38%) - хронический фарингит, у 4 (8%) - бронхиальная астма, у 3 (6%) - вегетососудистая дистония, у 1 (2%) - синдром Альпорта, у 1 (2%) - ревматоидный артрит, у 2 (4%) - микоплазменная инфекция.
Для оценки микробной флоры, установления возможности ее участия в возникновении осложнений течения ОРЗ, исследовали биоценоз ротоглотки. Определяли не только качественный микробиологический пейзаж, но и его количественное содержание на слизистой с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон, по методике изложенной в приказе №535 от 22.04.1985г. В соответствии с методическими рекомендациями были приняты следующие нормативы: Staph.aureus - 101 - 102; Str.haemolyticus 103 -104; Enterococcus - 101 -102; C.albicans -101 -102; Bacillus-102; Klebsiella - 101 -102; Streptococcus 103 -104; Staph. Saprophyticus - 101; Candida sp.- 101.
Все дети получали лечение в первые 1-2 дня от начала заболевания. Помимо антибактериальной терапии назначали общепринятые
симптоматические средства: щелочные ингаляции, муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, орошение ротоглотки.
Основную группу составили 35 больных, они получали РоксиГЕКСАЛ, 15 других больных составили группу сравнения, из них 8 больных получали ампициллин парентерально, 5 - цефазолин парентерально, 1 - аугментин внутрь и 1 - макропен внутрь в возрастных дозировках.
Исследуемые группы больных подбирались по случайному алфавитному признаку и были сопоставимы для статистической обработки по возрасту, этиологии и тяжести заболевания.
РоксиГЕКСАЛ назначали детям 2 раза в день в соответствии с весом ребенка: 7-13 кг - 25 мг, 14-26 кг - 50 мг, 27-40 кг - 100 мг, более 40 кг - 150 мг. Курс лечения продолжался до уменьшения или полного купирования основных симптомов заболевания - в среднем 5-7 дней.
Для выявления дисбиоза полости рта и оценки санирующей эффективности препарата РоксиГЕКСАЛ до назначения терапии и спустя 5-7 дней от начала лечения в испытуемой группе и группе сравнения оценивали состав микрофлоры ротоглотки.
Дисбиозом полости рта принято считать изменение концентрации микрофлоры ротоглотки. В норме микрофлора полости рта имеет относительное постоянство и характеризуется следующими показателями: стрептококки -106-7; лактобактерии -103; стафилококки - 103; грибы рода Candida - 102. Бактерии группы кишечной палочки отсутствуют.
Изменения состава микрофлоры у обследованных больных условно делили на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбиоз I-II степени, дисбиоз III степени и дисбиоз IV степени.
При дисбиотическом сдвиге отмечалось незначительное количественное превышение одного вида условно-патогенных микроорганизмов при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта.
При дисбиозе I-II степени (субкомпенсированная форма) выявлялось 2-3 патогенных вида на фоне некоторого снижения титра лактобактерии.
Дисбиоз III степени характеризовался выявлением патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры (негемолитический стрептококк, лактобактерии).
Диагноз дисбиоз IV степени ставили при наличии ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами ].
У больных с осложненными ОРЗ среди выделенных микроорганизмов наиболее часто у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), Haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогенны .
На основании микробиологических сдвигов у 29(72,5%) больных мы диагностировали отмечался дисбиоз полости рта III степени, у 11(27,5%) - дисбиоз IV степени.
По совокупности клинико-лабораторных данных бактериальные осложнения с известной долей вероятности были расшифрованы следующим образом (рисунок 24).
Рисунок 24. Этиологическая структура бактериальных осложнений при ОСЛ(крупе).
В динамике наблюдения после окончания лечения состав микробной флоры существенно изменился: на 20% уменьшилось количество стафилококков, Haemophilus spp.на20%, на 10% - E.coli, на 10% увеличилось число грибов рода Candida в группе контроля, в группе стрептококков перестали выделяться бета-гемолитические, однако общее количество других стрептококков-сапрофитов у детей, леченных РоксиГЕКСАЛом, увеличилось на 28%, а в группе контроля - на 40% ( рисунок .25,25а).
Рисунок 25. Микрофлора ротоглотки у детей, леченных РоксиГЕКСАЛом до (I) и после окончания лечения (II).
Рисунок 25а. Микрофлора ротоглотки у детей, леченных другими антибиотиками до (I) и после окончания лечения (II).
Важно отметить, что среди леченных детей препаратом РоксиГЕКСАЛ наступила эрадикация 24% выделенных микроорганизмов, а в группе контроля - 20% в эти же сроки наблюдения..
Для более детального изучения изменений количественного содержания микроорганизмов оценивался их уровень в зависимости от увеличения или уменьшения КОЕ/тампон в результате проведенного лечения (таблица 4).
Таблица 3
Изменения количественного состава микрофлоры ротоглотки при
ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями на фоне лечения
РоксиГЕКСАЛом и другими антибиотиками.
| №Микроорганизмы Ротоглотки | РоксиГЕКСАЛ (n=25) | Группа (n=15) | контроля | ||||||
| Log числа выделенных патогенов | Кол-во детей | Log числа выделенных патогенов | Кол-во детей | ||||||
| До | Посл | До | Посл | До | Посл | До | Посл | ||
| Staph. Aureus | 3,6 | 3 | 11 | 5 | 3,8 | 4 | 8 | 5 | |
| Staph. Saprophyticus | 2,5 | 2,5 | 2 | 2 | 2 | 3 | 2 | 3 | |
| Enterococcus | 5,8 | 4 | 5 | 5 | 5,6 | 6,6 | 3 | 5 | |
| Moraxella sp. | 0 | 4 | 0 | 2 | 8 | 0 | 1 | 0 | |
| E. coli | 2 | 3 | 5 | 1 | 3,5 | 3,3 | 6 | 6 | |
| Str.viridans | 4,7 | 4,2 | 3 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Klebsiella | 0 | 2 | 0 | 1 | 5 | 2 | 1 | 1 | |
| Str.pneumoniae | 6 | 6 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Bacillus | 4 | 3 | 1 | 1 | 0 | 4 | 0 | 1 | |
| Staph. Epidermidis | 3 | 1 | 3 | 6 | 6,1 | 6 | 6 | 5 | |
| Streptococcus non haemolyticus | 0 | 0 | 0 | 0 | 6,1 | 6,3 | 6 | 9 | |
| Streptococcus haemolyticus | 5 | 4,7 | 0 | 0 | 3,5 | 5,5 | 0 | 0 | |
| Str.agalactiae | 5 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Str.salivarius | 4 | 3,8 | 4 | 4 | 0 | 6 | 0 | 1 | |
| Str.epidermidis | 2 | 2 | 2 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Str.oralis | 3 | 4 | 3 | 3 | 4 | 0 | 1 | 0 | |
| Candida sp. | 1,8 | 1,4 | 6 | 9 | 2,2 | 3,8 | 5 | 6 | |
| Haemophilus spp. | 2,8 | 2,4 | 14 | 8 | 6,6 | 5,2 | 11 | 9 | |
| Neisseria | 2,8 | 3 | 5 | 2 | 3 | 0 | 1 | 0 | |
| C.diphtheroides | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Ps.aeruginosa | 3 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Enterobacter spp. | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 3 | 0 | 0 |
Как видно из таблицы на фоне получения антибактериальной терапии, как в основной группе, так и в группе сравнения уменьшилось количественное содержание золотистых стафилококков, пневмококков, бета- гемолитические стрептококки перестали выделяться, однако общее количество других стрептококков, представляющих собой сапрофитную флору, осталось без изменений, при этом в группе детей, леченных РоксиГЕКСАЛом их количество увеличилось на 28%, а в группе контроля - на 40%, также в группе контроля увеличилось количество грибов рода Candida.
Необходимо отметить, что к РоксиГЕКСАЛу наряду с Кларитромицином, Макропеном и Амоксиклавом в целом отмечается самая высокая чувствительность выделенных микроорганизмов, чего нельзя сказать о других антибактериальных препаратах, причем высокая чувствительность сохраняется как до назначения препаратов, так и после окончания курса лечения (таблица 5).
Таблица 5
Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам