6.2 Результаты применения препарата системной энзимотерапии (Вобэнзим) в качестве средства, усиливающего действие этиотропной терапии у детей с ОСЛ (крупом)

Кроме методов диагностики перед врачом всегда встает проблема подбора препаратов, направленных на купирование дисбиотических процессов, а также способных усиливать действие этиотропной терапии, т.е.

Наше внимание привлек препарат системной энзимотерапии Вобэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия), обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиагрегационным, фибрино-, тромболитическим и потенцирующим действием.

Основная функция системной энзимотерапии (Вобензима) - это снижение адгезивных способностей возбудителя и удаление цитокинов из циркуляции, в результате чего эта терапия получила широкое распространение в педиатрии. Кроме того, биопленка, образуемая бактериями очень устойчива к воздействию каких-либо антибактериальных препаратов за счет создания «кворума», представленного компонентами межклеточного матрикса, высокой скоростью деления клеток, наличием клеток устойчивых к любым антибиотикам, так называемых «персистеров», ферментов, выделяемых в матрикс, а ферментные препараты значимо влияют на лизис этой пленки, чем обеспечивают более высокий эффект антибиотика.

Исследования, проведенные на нашей кафедре, также показали их эффективность при осложненных ОРЗ [81, 99, 31, 125].

Наблюдали 53 ребенка часто и длительно болеющих респираторными инфекциями, находящихся на стационарном лечении, в возрасте от 1 до 9 лет с диагнозом ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил для основной группы 2,6±0,12 лет (от 1 до 6 лет); для группы контроля - 3,4±0,12 лет (от 1г 2 мес до 9 лет). О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом (100%), развитие отита (68%), явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки (64%), отечность и гипертрофия небных миндалин (100%), разрыхление слизистой и «зияние» лакун миндалин, а также яркая разлитая гиперемия слизистых ротоглотки (100%).

Все наблюдаемые дети относились к категории часто и длительно болеющих ОРВИ (до 8 раз в год), у 36 (68%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 21 (40%) - хронический тонзиллит, у 22 (41,5%) -

аденоиды II степени, у 2 (3,8%) - аденоэктомия, у 34 (64%) - явления гранулематозного фарингита, у 19 (36%) - хронический фарингит.

У всех детей до назначения лечения проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. Общие результаты приведены выше в разделе 1.1 главы 5.

Все обследуемые дети были рандомизированы в две группы: исследуемую группу составили 30 больных, получавших Вобэнзим в сочетании с антибактериальной терапией. 23 больных составили группу сравнения, получавших в качестве этиотропной терапии только антибактериальные препараты. Вобэнзим назначался у детей от 1 года до 3 лет по 1 таблетке на 3 кг веса, старше 3-х лет - по 1 таблетке на 6 кг веса в течение 10 дней.

В результате проведённого лечения (рисунок 26) в микробиоценозе носоглотки было отмечено уменьшение колонизации Streptococcus в 20 раз, Nocardia в 11 раз, Peptostreptococcus anaerobius, в 5 раза; бацилл в 4 раза, Clostridium perfringens в три раза, лактобацилл, эубактерий, клостридий группы Clostridium ramosum, Bacteroides frgilis, Enterococcus и других в два раза. В то же время отмечен небольшой рост численности стафилококков, видов семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и Helicobacter pylori.

Также отмечалось увеличение условно-патогенной флоры Clostridium ramosum и эубактерий в пределах статистического разброса данных, рост численности Propionibacterium spp вдвое в сторону компенсации исходного дефицита. В крови отмечалось уменьшение Streptococcus на 1,3%, Nocardia на 3% и умеренное увеличение Clostridium ramosum на 2,7% (рис.4,5). При сравнительном анализе также имеет место однородность микрофлоры слюны и крови, при этом не отмечается преобладания колонизации Streptococcus в слюне, в крови уменьшилось преобладание колонизаци Staphylococcus

intermedius на 2% и увеличилось преобладание Lactobacillus на 2,1%, что связано с периодом реконвалисценции больных.

Рисунок 26. Сопоставление средней численности (в клетках на мл слюны с домножением на 10⁵) микроорганизмов в очаге инфекции, адекватной концентрации их маркеров в слюне до и после лечения вобензимом.

Действие антибиотикотерапии в отсутствие вобензима проявилось в существенном снижении численности стрептококков, кампилобактера, нокардий и цитомегаловируса. Численность лактобацилл при этом

увеличилась в среднем в полтора раза. Остальные компоненты микробиоты не претерпели количественных изменений.

При включении в программу терапии вобензима, в результате комплексного лечения общая численность микроорганизмов выросла до нормы. Причем вобензим одинаково стимулировал рост всех членов сообщества (рисунок 27,27а,28).

Рисунок 27. Динамика удельного веса микроорганизмов слюны у детей при ОСЛ(крупе) с вторичными бактериальными осложнениями до и после лечения Вобэнзимом

Рисунок 27а. Динамика удельного веса микроорганизмов крови у детей при ОСЛ(крупе) с вторичными бактериальными осложнениями до и после лечения Вобэнзимом

Рисунок 28. Результаты исследования состава микробных маркеров в плазме крови детей методом газовой хроматографии - масс- спектрометрии. Усредненные значения до (N=27) и после (N=13) лечения вобензимом + антибиотики. Данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5.

В динамике заболевания у больных, леченных Вобэнзимом дисбиотические изменения микрофлоры ротоглотки имели тенденцию к нормализации как качественного, так и количественного состава, что снизило продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания (рисунок 29).

Рисунок 29. Клинические проявления катаральных симптомов у детей при ОСЛ(крупе) с вторичными бактериальными осложнениями

Как видно из представленных данных у больных, леченных Вобэнзимом значимыми оказались изменения по таким показателям, как «снижение аппетита», «заложенность носа», «влажный кашель», «общая длительность кашля», «аускультативные изменения в легких», продолжительность других клинических симптомов имела тенденцию к уменьшению.

Максимальный клинический эффект отмечен у 38% детей на 6 сутки приема препарата. В эти же сроки у 42% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 38% детей.

Данные клинической эффективности коррелировали со снижением уровня колонизации патогенов. Так в слюне уровень колонизации Streptococcus снизился на 95%; Nocardia на 92%; Peptostreptococcus anaerobius на 78%; Streptomyces на 48%; Clostridium ramosum на 43%; Candida на 42% (рисунок 30).

Рисунок 30. Результаты исследования состава микробных маркеров в слюне детей методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии до и после лечения Вобензимом.

В крови, что означает в целом по организму, включая кишечник, уровень колонизации Streptococcus снизился на 18%; Nocardia на 17% (рисунок 31).

Рисунок 31. Результаты исследования состава микробных маркеров в крови детей методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии до и после лечения Вобензимом(п=18)

На фоне лечения препаратом Вобэнзим исследовали показатели микробиоценоза кишечника (рисунок 32).

до после

Рисунок 32. Показатели микробиоценоза кишечника у детей, леченных препаратом Вобэнзим до (I) и через 10 дней после окончания лечения (II)

Как видно из представленных данных полностью отмечалось исчезновение золотистого стафилококка, уменьшение содержания E.coli типичные на 2,6 %, E.coli лактозонегативные на 31,6%. Помимо этого отмечалось повышение содержания бифидобактерий на 8%, лактобактерий на 3,6%, E.coli гемолитические на 7,7%, неферментирующие бактерий на 23%, энтерококков на 27,1%.

Нормализация микробиоценоза корелировала с уменьшением формы тяжести заболевания. Так, после лечения Вобэнзимом показатели лейкоцитарного и ядерного индекссов интоксикации у детей при ОРВИ с бактериальными осложнениями соответствовали удовлетворительному состоянию детей.

Рисунок 33. Динамика формы тяжести заболевания по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и ядерному индексу интоксикации (ЯИИ) у детей при ОРВИ с бактериальными осложнениями до (I) и после лечения Вобэнзимом (II)

Таким образом, микроэкология ребенка как в период острой респираторной инфекции, так и реконвалисценции представляет собой единую среду, представленную как патогенной, так и условно-патогенной бактериальной флорой. Назначение препаратов системной энзимотерапии у детей с ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями способствует более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, эрадикации патогенов, уменьшению сроков пребывания в стационаре, что в целом снижает экономические затраты на лечение больного и подтверждает целесообразность применения этой терапии.

В результате проведенной работы становится понятным, что новое направление в молекулярной микробной диагностике - определение микст- инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато- масс-спектрометрии у больных ОСЛ (крупом) с вторичными

бактериальными осложнениями в одном опыте показало наличие разнородных микроорганизмов (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы, вирусы) с преимущественной колонизацией Streptococcus, Peptostreptococcus anaerobius Nocardia, Streptomyces, Clostridium и другой условно-патогенной флорой. У больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями терапия Вобэнзимом способствует купированию лихорадки, проявлению интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ринита, тонзиллита, фарингита, отита после 6-го дня приема препарата. При лечении препаратом Вобэнзим больных ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями в динамике заболевания отмечается санирующий эффект в виде нормализации количественного и качественного состава нормофлоры ротоглотки, снижения количества грибковой флоры, а также патогенной флоры, что нашло отражение в коррекции дисбиоза полости рта. На фоне терапии Вобэнзимом отмечено уменьшение колонизации в слюне Streptococcus на 95%; Nocardia на 92%; Peptostreptococcus anaerobius на 78%; Streptomyces на 48%; Clostridium ramosum на 43%; Candida на 42% ; в крови Streptococcus снизился на 18%; Nocardia на 17% и нормализации численности основных обитателей кишечника лактобацилл, эубактерий, бифидобактерий и других, что подтверждает целесообразность назначения препаратов системной энзимотерапии у детей с ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями

6.3.