ПОРФИРИИ
При истинных порфирпях имеется врожденное нарушение обмена веществ, при котором нс происходит нормального синтеза протопорфирипа IX, основного вещества, необходимого для образования гемоглобина, миоглобнна и гемферментов (каталазы, перокендазы и цитохромов).
В организме синтезируются обычно изомеры порфирина, обозначаемые цифрой III (уро- порфирин III, копропорфирнп III). В нормальных условиях образуются эти изомеры, а порфирина I синтезируется очень мало. Можно выделить две различные группы порфирии. В первой имеется нарушение синтеза гемоглобина в эритробластах—это эритропоэтические порфирии; во второй имеется нарушение образования порфирина в печени — это печеночные Порфирии.При печеночной порфирии нарушены процессы декарбоксилирования и дегидрирования уропорфиринов при переходе в протопорфирины. Нарушение порфири- новогообмена ведет к образованию нефизиологических соединений пироллового ряда: нерастворимого в эфире уропорфирина I или его предшественников — порфо- билиногена, лейкопорфирнна, дельта-аминолевулино- вой кислоты. Порфирии обычно образуется из глицина или из гликокола и из дериватов, близких к уксусной кислоте, имеющих пиролловое ядро. В челове
ческом организме обнаруживается много различных порфнрнновых соединений (Янушкевичус). В норме порфнрин содержится в кале и моче в незначительном количестве. Большое значение имеют железосодержащие порфнрины или гемы, которые входят в состав гемоглобина и других гем-вешеств. В костном мозгу образуется за сутки около 300 мг протопорфирина IX, который почти целиком идет на образование гема а процессе биосинтеза гемоглобина. У здорового человека в эритроцитах содержится копропорфнрина до 2 мкг в IOO мл эритроцитов и свободного протопорфн- рина от 15 до 60 мкг на 100 мл красных кровяных шариков.
В педиатрической практике имеют значение следующие формы порфирий: 1) врожденная эритропоэтическая порфприя, 2) острая интермиттирующая Порфирия и 3} симптоматические (вторичные) порфирит
При врожденной эритропоэтической порфнрин имеется значительное увеличение в эритроцитах про- топорфнрина и копропорфнрина.
Флюоресцирующая микроскопия показала, что в костном мозгу при этом заболевании имеется интенсивное свечение нормо- и эритробластов (главным образом, в ядрах). Предполагается, что ядра этих клеток образуют большие количества порфирина, который затем поступает в плазму крови.Сущность заболевания заключается в па рушен ни синтеза гема гемоглобина в предшественниках эритроцитов, вследствие чего в организме избыточно накапливаются уропорфирни I, копропорфирин I и ггор- фобилиноген.
Врожденная порфирия очень редкое заболевание. Впервые подробно описана Ciinter в 1912 г. Предполагается рецессивный характер наследования этого заболевания, однако в некоторых семьях описана доминантная наследственность (Haeger — Aronson).
Клиническая картина. Характерным является чувствительность кожи к солнечному свету. Па коже возникают везикулы и пузыри. Эпидермис покрывается корками на местах повреждений в области лица и других незащищенных от солнца участках. На месте высыпаний отмечается зуд, покраснение и отечность кожи. Пузырьки содержат серозную, еерозно-геморра-
іпческую или серозно-гнойную жидкость. В дальнейшем наступает бронзовая пигментация, атрофические изменения и небольшие рубцы. Гистологически в ши- новидном слое кожи имеется межклеточный отек, много меланина, преимущественно в базальном слое, и пузыри в субэпидермальном слое. Кожные изменения объясняются тем, что порфирины являются фотосеиси- билизаторами и потому при избыточном их накоплении н организме резко усиливается чувствительность кожи к действию световых лучей. При исследовании больного обнаруживают, помимо кожных изменений на лице, некротизирующие участки в области ногтевых фаланг пальцев рук и спленомегалию. Иногда отмечается пурпурно-коричневая полоса на зубах и гемолитическая анемия. Нередко наблюдается гирсутизм п остеопороз костей. Моча может быть красного цвета вследствие значительного выделения с мочой уропор- ([трина и копроиорфирина. Однако красная моча бывает у больных не всегда, так как избыток уропорфи- ∣H∣ι-ιa и копроиорфирина может выделяться не с мочой, а с калом (Magnus с соаат.).
Наряду с тяжелыми формами болезни наблюдаются и более легкие заболевания, при которых имеются кожные изменения н флюоресцирующие эритробласты, ио нет повышенного выделения порфиринов C мочой.
Эти формы некоторые авторы выделяют в особое заболевание под названием «врожденная эритропоэтическая протопорфирия» (Magnus с соавт., Л. И, Идель- сон и др.). В эритроцитах и моче значительно увеличено количество протопорфирилов. Наследственность при эритропоэтической протопорфирнн — доминантная. Основной биохимический эффект, по-виднмому, заключается в нарушении перехода уропорфнрина 1, который накапливается в избыточном количестве, η копролорфирии (Smith). Вследствие накопления уро- порфирина I в коже, дентине и костях они становятся повышенно чувствительны и пигментируются. Обычно при врожденной порфнрии можно обнаружить новы шейное количество протопорфнрина в эритроцитах и порфирниа в печени. Следует отметить, что при ∣∣ρo,∣. денной порфирии метаболические нарушении ликал и зуюгся в эритробластах и нормобластах, а при чругн-
формах порфирии этот дефект в костном мозгу не наблюдается. В дифференциальном отношении имеет значение также то, что при врожденной эритропоэтической порфирии в моче никогда не обнаруживается порфобилиногеи.
Очень характерные симптомы острой интермиттирующей порфирии — боли в животе и патологические изменения нервной системы при врожденной эритропоэтической порфирии не встречаются. Острая интермиттирующая порфирия или болезнь Watson — доминантно наследуемое заболевание. Она большей частью впервые проявляется в период после полового развития. Болезнь относится к печеночным порфириям. В печени происходит избыточное образование дельта- аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, которые выводятся в большом количестве с мочой. В клинической картине отмечаются сильные боли в животе, появляющиеся периодически, рвота, запоры и неврологические нарушения (парезы, параличи конечностей, периферические боли), а также эпилептические припадки, астенические расстройства и психические нарушения.
Во время кризов повышается температура до 38°. Иногда у больных отмечается артериальная гипертония. Во время приступа болей может появляться красная моча, зависящая, в основном, от уро- порфирина. При появлении красной мочи следует исключить другие причины изменения ее цвета (примесь крови, гемоглобина и миоглобнна). При стоянии мочи на свету отмечается ее потемнение. При острой интермиттирующей порфирии у больных не имеется повышенной чувствительности к солнечному свету. Приступы этой болезни нередко вызываются лекарственными средствами, в особенности, барбитуратами и сульфаниламидами. Отрицательное действие барбитуратов объясняется их тормозящим влиянием на синтез ацетилхолина и последующим увеличением порфобп- линогена и дельта-аминолевулиновой кислоты, а сульфаниламиды являются акцепторами ацетильных групп и оказывают такое же действие (Л. А. Бадалян с соавт.). Течение может быть очень тяжелым и закончиться смертью во время первого приступа, в других случаях может наступить ремиссия пли выздороз- леиие даже без лечения.
Симптоматические формы йорфирии развиваются вторично при различных заболеваниях печени, алко- юлизме, отравлении сшитом и при отравлении пеко- юрыми лекарствами (фенацетин, авертин и др.). При симптоматической форме количество протонорфирина· в плазме не увеличено.
Лечение врожденной эритропоэтической порфирии сводится к защите больных от солнечных лучей. Спленэктомия показана при явлениях гиперспленизма, когда имеется повышенное разрушение клеток крови. Спленэктомия часто уменьшает концентрацию уропорфн- рнна и копропорфнрниа в эритроцитах, плазме, моче н кале. Порфирины плазмы прежде до спленэктомии, вероятно, образовывались из разрушенных эритроцитов, содержащих эти вещества. После спленэктомии фоточувствительность кожи может уменьшиться или остаться прежней. При печеночных порфириях полезно назначение метионина, витаминов C и группы В. Барбитураты и сульфаниламиды запрещаются.
Приводим наблюдение больной с врожденной эритропоэтической порфирией, которая находилась на лечении в кожной клинике ЛПМИ.
Больная М. А., 8 мес,, поступила в клинику 14/VII 1970 г. по поводу подозрения на фотодерматоз. Жалобы матери на поражение кожи у девочки, частые рвоты, вялость, анорексию. Вес при рождении 3450 г, длина тела 51 см. Родители здоровы, беременность и роды протекали нормально. Девочка до 4 мес. развивалась хорошо, ничем не болела. В марта 1970 г. в период повышенной инсоляции у больной появилось розовое пятно на правой щеке, на фоне которого просвечивали мелкие кровеносные сосуды, Вскоре в этой области возникли геморрагические корки, после удаления которых обнажалась рубцовоизмененная поверхность. Затем аналогичные изменения появились па левой щеке. Изменения на коже участковый вран объяснял проявлением катарально-экссудативного диатеза и назначил для лечения курс УФО. После шестого сеанса стали появляться новые элементы на предплечьях, коленных суставах и на тыльной поверхности кистей, C этого времени самочувствие ребенка ухудшилось. Девочка стала капризной, раздражительной, появились рвоты, нарастала гипотония, анорексия, плохо прибавляла в весе.
При осмотре и клинике состояние средней тяжести. Отсталость в физическом развитии. Вес 6300 с. Девочке 8 мес., но она плохо ползает, не сидит, не переворачивается со спины на живот, плохо держит голову. Выраженная гипотония. Органы грудной клетки в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка увеличены, нижний край их на 2 сги ниже реберной дуги Кожные поражения а основном симметричные. На
щеках остаточные явления G виде рубцов. Пальцы рук утолщены, в особенности 11 и IV. Здесь имеются кровоизлияния и массивные наслоения геморрагических корон, по удалению которых обнажалась рубцопонзменная поверхность. Ногтевые пластинки деформированы, «луночка» не выражена. На предплечьях и п области коленных суставов — петехии Исследование крови: эр. 4 700 000, Hh 77 ед., цветовой показатель 0,82, л. 10 200, π. 1, с. 35, лимф. 56, мои. 8, РОЭ 9 -и.и в 1 ч. Тромбоцитов 211 500 в 1 л«я.
Время свертывания крови по Mac-Marpo 10 мин. Осмотическая стойкость эритроцитов — 0,52—0,28. Общий белок сыворотки крови— 7.1 г%. Альбуминов — 55%, глобулины: а, — 3,9, e⅛—11,5, р—10,3, у — 19,3. Холестерин 101 xte%. билирубин по Ваи-дев- Бергу 0,3 -из%, реакция непрямая Сахар сыворотки крона 126 .че%, калин сыворотки—19,5 .ne,⅛∙ Копропорфирнп η моче не обнаружен. Протопорфирипа в крови не выявлено.Результаты анализов мочи нормальны. Эндотелиальные пробы отрицательны.
Девочка психически не отстает от сверстников. Патологические рефлексы отсутствуют. Брюшные рефлексы понижены.
Раннее появление заболевания, клиническая картина, ухудшение кожных явлений при облучении солнечными лучами, изменение ногтевых пластинок (нет «лунок»), отсутствие копропор- фирнна в моче, все это говорит в пользу врожденной эритропоэтической порфирии.
Проба Рнмингтона у девочки отрицательна. Определение протопорфирипа и иоироиорфирина в эритроцитах ио техническим причинам произведено не было.
Лечение трнамсиналоном, поливитаминами, рутином, нера- болом, курсом АТФ. витамином D, кальцием несколько улучшило состояние больной. Улучшился аппетит, прекратились рвоты, стала активнее Однако 5/1Х 1970 г. после кратковременного пребывания на солнце вновь было отмечено обострение. На лице появились свежие пузырьковые элементы и усилилась гиперемия й очагах поражения.