<<
>>

ПОРФИРИИ

При истинных порфирпях имеется врожденное на­рушение обмена веществ, при котором нс происходит нормального синтеза протопорфирипа IX, основного вещества, необходимого для образования гемоглобина, миоглобнна и гемферментов (каталазы, перокендазы и цитохромов).

В организме синтезируются обычно изомеры порфирина, обозначаемые цифрой III (уро- порфирин III, копропорфирнп III). В нормальных ус­ловиях образуются эти изомеры, а порфирина I синте­зируется очень мало. Можно выделить две различные группы порфирии. В первой имеется нарушение син­теза гемоглобина в эритробластах—это эритропоэти­ческие порфирии; во второй имеется нарушение обра­зования порфирина в печени — это печеночные Пор­фирии.

При печеночной порфирии нарушены процессы де­карбоксилирования и дегидрирования уропорфиринов при переходе в протопорфирины. Нарушение порфири- новогообмена ведет к образованию нефизиологических соединений пироллового ряда: нерастворимого в эфире уропорфирина I или его предшественников — порфо- билиногена, лейкопорфирнна, дельта-аминолевулино- вой кислоты. Порфирии обычно образуется из гли­цина или из гликокола и из дериватов, близких к ук­сусной кислоте, имеющих пиролловое ядро. В челове­

ческом организме обнаруживается много различных порфнрнновых соединений (Янушкевичус). В норме порфнрин содержится в кале и моче в незначительном количестве. Большое значение имеют железосодержа­щие порфнрины или гемы, которые входят в состав гемоглобина и других гем-вешеств. В костном мозгу образуется за сутки около 300 мг протопорфирина IX, который почти целиком идет на образование гема а процессе биосинтеза гемоглобина. У здорового чело­века в эритроцитах содержится копропорфнрина до 2 мкг в IOO мл эритроцитов и свободного протопорфн- рина от 15 до 60 мкг на 100 мл красных кровяных ша­риков.

В педиатрической практике имеют значение сле­дующие формы порфирий: 1) врожденная эритропоэ­тическая порфприя, 2) острая интермиттирующая Пор­фирия и 3} симптоматические (вторичные) порфирит

При врожденной эритропоэтической порфнрин имеется значительное увеличение в эритроцитах про- топорфнрина и копропорфнрина.

Флюоресцирующая микроскопия показала, что в костном мозгу при этом заболевании имеется интенсивное свечение нормо- и эритробластов (главным образом, в ядрах). Предпо­лагается, что ядра этих клеток образуют большие ко­личества порфирина, который затем поступает в плаз­му крови.

Сущность заболевания заключается в па рушен ни синтеза гема гемоглобина в предшественниках эрит­роцитов, вследствие чего в организме избыточно на­капливаются уропорфирни I, копропорфирин I и ггор- фобилиноген.

Врожденная порфирия очень редкое заболевание. Впервые подробно описана Ciinter в 1912 г. Предпо­лагается рецессивный характер наследования этого заболевания, однако в некоторых семьях описана до­минантная наследственность (Haeger — Aronson).

Клиническая картина. Характерным является чув­ствительность кожи к солнечному свету. Па коже воз­никают везикулы и пузыри. Эпидермис покрывается корками на местах повреждений в области лица и других незащищенных от солнца участках. На месте высыпаний отмечается зуд, покраснение и отечность кожи. Пузырьки содержат серозную, еерозно-геморра-

іпческую или серозно-гнойную жидкость. В дальней­шем наступает бронзовая пигментация, атрофические изменения и небольшие рубцы. Гистологически в ши- новидном слое кожи имеется межклеточный отек, много меланина, преимущественно в базальном слое, и пузыри в субэпидермальном слое. Кожные изменения объясняются тем, что порфирины являются фотосеиси- билизаторами и потому при избыточном их накоплении н организме резко усиливается чувствительность кожи к действию световых лучей. При исследовании боль­ного обнаруживают, помимо кожных изменений на лице, некротизирующие участки в области ногтевых фаланг пальцев рук и спленомегалию. Иногда отме­чается пурпурно-коричневая полоса на зубах и гемо­литическая анемия. Нередко наблюдается гирсутизм п остеопороз костей. Моча может быть красного цвета вследствие значительного выделения с мочой уропор- ([трина и копроиорфирина. Однако красная моча бы­вает у больных не всегда, так как избыток уропорфи- ∣H∣ι-ιa и копроиорфирина может выделяться не с мочой, а с калом (Magnus с соаат.).

Наряду с тяжелыми формами болезни наблю­даются и более легкие заболевания, при которых имеются кожные изменения н флюоресцирующие эрит­робласты, ио нет повышенного выделения порфиринов C мочой.

Эти формы некоторые авторы выделяют в особое заболевание под названием «врожденная эритропоэти­ческая протопорфирия» (Magnus с соавт., Л. И, Идель- сон и др.). В эритроцитах и моче значительно увели­чено количество протопорфирилов. Наследственность при эритропоэтической протопорфирнн — доминант­ная. Основной биохимический эффект, по-виднмому, заключается в нарушении перехода уропорфнрина 1, который накапливается в избыточном количестве, η копролорфирии (Smith). Вследствие накопления уро- порфирина I в коже, дентине и костях они становятся повышенно чувствительны и пигментируются. Обычно при врожденной порфнрии можно обнаружить новы шейное количество протопорфнрина в эритроцитах и порфирниа в печени. Следует отметить, что при ∣∣ρo,∣. денной порфирии метаболические нарушении ликал и зуюгся в эритробластах и нормобластах, а при чругн-

формах порфирии этот дефект в костном мозгу не наблюдается. В дифференциальном отношении имеет значение также то, что при врожденной эритропоэти­ческой порфирии в моче никогда не обнаруживается порфобилиногеи.

Очень характерные симптомы острой интермитти­рующей порфирии — боли в животе и патологические изменения нервной системы при врожденной эритро­поэтической порфирии не встречаются. Острая интер­миттирующая порфирия или болезнь Watson — доми­нантно наследуемое заболевание. Она большей частью впервые проявляется в период после полового разви­тия. Болезнь относится к печеночным порфириям. В печени происходит избыточное образование дельта- аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, кото­рые выводятся в большом количестве с мочой. В кли­нической картине отмечаются сильные боли в животе, появляющиеся периодически, рвота, запоры и невро­логические нарушения (парезы, параличи конечностей, периферические боли), а также эпилептические при­падки, астенические расстройства и психические нарушения.

Во время кризов повышается температура до 38°. Иногда у больных отмечается артериальная гипертония. Во время приступа болей может появ­ляться красная моча, зависящая, в основном, от уро- порфирина. При появлении красной мочи следует ис­ключить другие причины изменения ее цвета (примесь крови, гемоглобина и миоглобнна). При стоянии мочи на свету отмечается ее потемнение. При острой интер­миттирующей порфирии у больных не имеется повы­шенной чувствительности к солнечному свету. При­ступы этой болезни нередко вызываются лекарствен­ными средствами, в особенности, барбитуратами и сульфаниламидами. Отрицательное действие барбиту­ратов объясняется их тормозящим влиянием на синтез ацетилхолина и последующим увеличением порфобп- линогена и дельта-аминолевулиновой кислоты, а суль­фаниламиды являются акцепторами ацетильных групп и оказывают такое же действие (Л. А. Бадалян с соавт.). Течение может быть очень тяжелым и за­кончиться смертью во время первого приступа, в дру­гих случаях может наступить ремиссия пли выздороз- леиие даже без лечения.

Симптоматические формы йорфирии развиваются вторично при различных заболеваниях печени, алко- юлизме, отравлении сшитом и при отравлении пеко- юрыми лекарствами (фенацетин, авертин и др.). При симптоматической форме количество протонорфирина· в плазме не увеличено.

Лечение врожденной эритропоэтической порфирии сводится к защите больных от солнечных лучей. Сплен­эктомия показана при явлениях гиперспленизма, когда имеется повышенное разрушение клеток крови. Спле­нэктомия часто уменьшает концентрацию уропорфн- рнна и копропорфнрниа в эритроцитах, плазме, моче н кале. Порфирины плазмы прежде до спленэктомии, вероятно, образовывались из разрушенных эритроци­тов, содержащих эти вещества. После спленэктомии фоточувствительность кожи может уменьшиться или остаться прежней. При печеночных порфириях полезно назначение метионина, витаминов C и группы В. Бар­битураты и сульфаниламиды запрещаются.

Приводим наблюдение больной с врожденной эрит­ропоэтической порфирией, которая находилась на ле­чении в кожной клинике ЛПМИ.

Больная М. А., 8 мес,, поступила в клинику 14/VII 1970 г. по поводу подозрения на фотодерматоз. Жалобы матери на пора­жение кожи у девочки, частые рвоты, вялость, анорексию. Вес при рождении 3450 г, длина тела 51 см. Родители здоровы, бере­менность и роды протекали нормально. Девочка до 4 мес. разви­валась хорошо, ничем не болела. В марта 1970 г. в период повы­шенной инсоляции у больной появилось розовое пятно на правой щеке, на фоне которого просвечивали мелкие кровеносные со­суды, Вскоре в этой области возникли геморрагические корки, после удаления которых обнажалась рубцовоизмененная поверх­ность. Затем аналогичные изменения появились па левой щеке. Изменения на коже участковый вран объяснял проявлением ка­тарально-экссудативного диатеза и назначил для лечения курс УФО. После шестого сеанса стали появляться новые элементы на предплечьях, коленных суставах и на тыльной поверхности кистей, C этого времени самочувствие ребенка ухудшилось. Де­вочка стала капризной, раздражительной, появились рвоты, на­растала гипотония, анорексия, плохо прибавляла в весе.

При осмотре и клинике состояние средней тяжести. Отста­лость в физическом развитии. Вес 6300 с. Девочке 8 мес., но она плохо ползает, не сидит, не переворачивается со спины на живот, плохо держит голову. Выраженная гипотония. Органы грудной клетки в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень и селезенка увеличены, нижний край их на 2 сги ниже ре­берной дуги Кожные поражения а основном симметричные. На

щеках остаточные явления G виде рубцов. Пальцы рук утолщены, в особенности 11 и IV. Здесь имеются кровоизлияния и массив­ные наслоения геморрагических корон, по удалению которых об­нажалась рубцопонзменная поверхность. Ногтевые пластинки де­формированы, «луночка» не выражена. На предплечьях и п обла­сти коленных суставов — петехии Исследование крови: эр. 4 700 000, Hh 77 ед., цветовой показатель 0,82, л. 10 200, π. 1, с. 35, лимф. 56, мои. 8, РОЭ 9 -и.и в 1 ч. Тромбоцитов 211 500 в 1 л«я.

Время свертывания крови по Mac-Marpo 10 мин. Осмотическая стойкость эритроцитов — 0,52—0,28. Общий белок сыворотки кро­ви— 7.1 г%. Альбуминов — 55%, глобулины: а, — 3,9, e⅛—11,5, р—10,3, у — 19,3. Холестерин 101 xte%. билирубин по Ваи-дев- Бергу 0,3 -из%, реакция непрямая Сахар сыворотки крона 126 .че%, калин сыворотки—19,5 .ne,⅛∙ Копропорфирнп η моче не обнаружен. Протопорфирипа в крови не выявлено.

Результаты анализов мочи нормальны. Эндотелиальные про­бы отрицательны.

Девочка психически не отстает от сверстников. Патологиче­ские рефлексы отсутствуют. Брюшные рефлексы понижены.

Раннее появление заболевания, клиническая картина, ухуд­шение кожных явлений при облучении солнечными лучами, из­менение ногтевых пластинок (нет «лунок»), отсутствие копропор- фирнна в моче, все это говорит в пользу врожденной эритропо­этической порфирии.

Проба Рнмингтона у девочки отрицательна. Определение протопорфирипа и иоироиорфирина в эритроцитах ио техническим причинам произведено не было.

Лечение трнамсиналоном, поливитаминами, рутином, нера- болом, курсом АТФ. витамином D, кальцием несколько улучшило состояние больной. Улучшился аппетит, прекратились рвоты, ста­ла активнее Однако 5/1Х 1970 г. после кратковременного пребы­вания на солнце вновь было отмечено обострение. На лице по­явились свежие пузырьковые элементы и усилилась гиперемия й очагах поражения.

<< | >>
Источник: А. М. АБЕЗГЛУЗ. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. ЛЕНИНГРАД -МЕДИЦИНА - Ленинградское отделение 1975. 1975

Еще по теме ПОРФИРИИ: