О ПРИМЕНЕНИИ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ В ЦЕЛЯХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЖИМА ОСУЖДЕННЫМИ, ИМЕЮЩИМИ АНОМАЛИИ ПСИХИКИ

Профилактическая деятельность органов, исполняющих наказание в виде лишения свободы, в современных условиях (начало 80-х гг.) охватывает контингенты лиц, характеризуемых выраженной психопатологической отягощенностью (4).

Психиатрическая помощь осужденным представляет собой вид специализированной медицинской помощи (пенитенциарная психиатрия), при наличии сответствующих медицинских показаний, равно как и любой другой вид лечения ИТУ, имеет под собой законные основания (с 1981 г. установлена штатная должность врача-психиатра в ИТУ с заполнением от 501 человека).

Одним из основных аргументов в пользу создания в ИТУ самостоятельной психиатрической службы явился довод о том, что предупреждение нарушений режима со стороны осужден-ных, имеющих аномалии психики, может оказать существенное влияние на состояние внутреннего порядка и дисциплины в ИТУ. В специальной литературе определенно указывается, что именно лица, имеющие аномалии психики, создают наибольшие трудности в поддержании режима и организации производственного процесса в ИТУ. При оценке меры негативного влияния осужденных, имеющих аномалии прихики, на состояние внутреннего порядка и дисциплины в ИТУ, следует также иметь в виду отмеченную еще Е. К. Краснушкиным «психическую за-разность» этих лиц, особенно проявляющуюся в условиях ИТУ, где это качество способствует возникновению групповых эксцессов. Отмечается, что, поскольку нарушения режима со стороны таких осужденных нередко представляет собой эксцесс лица с психическими аномалиями, обычные меры предупреди-тельного и карательно-воспитательного воздействия бывают недостаточно эффективными.

Нарушения режима осужденными весьма многообразны по своим проявлениям. Одним из оснований для их классификации может служить материальный признак опасности для внутреннего порядка и дисциплины. С этой точки зрения наиболее опасны агрессивные и аутоагрессивные действия осужденных, де-зорганизующие работу в ИТУ и создающие угрозу возникновения групповых эксцессов. Действия такого рода особенно характерны для лиц, имеющих аномалии психики. Они совершаются осужденными в рамках острых аффективных состояний, возникающих в конфликтных ситуациях. В тех случаях, когда имеет место конфликт между осужденными и администрацией (обычно это бывает при наложении тех или иных взысканий за нарушение режима), агрессивные и аутоагрессивные действия могут носить демонстративно-протестный характер. Как правило, острые аффективные реакции и нарушения поведения наблюдаются у психопатов (или при иных формах психических расстройств, проявляющихся психопатоподобными расстройствами), а также у лиц с акцентуациями характера. Следует также подчеркнуть негативную роль подобных реакций в возникновении групповых эксцессов за счет «психического заражения».

Современные представления в области лечения психически больных различают два взаимосвязанных и, в то же время, относительно самостоятельных аспекта лечебного воздействия — биологический и социотерапевтический, — совместные эффекты которых направлены на социальную реабилитацию психически больных (5). Известно, что в области лечения аномалий психики чрезвычайно велика роль социотерапевтических (психогигиенических) мероприятий. В то же время отечественная психиатрия, исходя из нозологических представлений о психическом заболевании как болезни всего организма, считает не менее важным и необходимым применение мер биологической терапии для коррекции расстройств эмоционально-волевой сферы, характерных для лиц с аномалиями психики.

12 Текст именно предшествующего отрывка устарел больше других; успехи научной психиатрии, психофармакологии привели к пересмотру границ нозологической концепции и представлений о социальной реабилитации психиатрических пациентов. Но в начале 80-х нозологическая концепция была общепризнанной, а непсихиатрическая общественность весьма слабо представляла себе, что такое психотропные средства.

ным ростом психофармакологии13. Применение психотропных средств в амбулаторных исследованиях позволило существенно расширить возможности социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами. В данном контексте важно, что психофармакотерапия может расширить возможности адаптации осужденных, имеющих аномалии психики, к условиям лишения свободы, сделать их более доступными мерам исправительно- трудового и карательно-воспитательного воздействия .

В практике медицинских частей ИТУ психотропные средства в настоящее время применяются несистематически; работники медчастей применяют психотропные средства по назначению консультантов или штатных специлистов в следующих трех случаях:

при развитии у осужденных психотических состояний, в связи с которыми делается заявка на их стационирование в больницу (психиатрическое отделение) МВД СССР до излечения с последующим возвращением в ИТУ. Обычно до удовлетворения заявки проходит тот или иной срок (по данным исследования — до трех месяцев), в течение которого осужденный нахо-дится, как правило, на лечении в условиях стационара медчас- ти ИТУ. Обычно такие пациенты получают аминазин перорально или в инъекциях. По данным работников медчастей, в ИТУ строгого режима постоянно имеются один-два осужденных в остром психотическом состоянии. Психотические состояния, в возникновении которых ведущую роль чаще всего играют психогенные факторы, при активном лечении психотропными средствами нередко обходятся прежде, чем удовлетворяется заявка на госпитализацию.

при острых аффективных реакциях (а также других формах декомпенсаций) у осужденных, которые еще до поступле-ния в ИТУ (или после лечения в больнице МВД СССР) был поставлен диагноз психопатии или другого заболевания, клинически проявляющегося психопатоподобными расстройствами, с целью купирования этих состояний и предупреждения агрес-сивных и/или аутоагрессивных действий осужденных. При выраженном психомоторном возбуждении, угрозе агрессии или аутоагрессии применяется в подобных случаях аминазин в инъекциях, иногда (при наличии в медчасти) другие психотропные препараты, например, галоперидол. Медицинские работники отмечают, что отсутствие специальных инструктивных материалов резко ограничивает возможности такого использования психотропных средств. В то же время практически единодушное мнение представителей администрации ИТУ склоняется в пользу широкого применения психотропной медикации осужденных, имеющих аномалии психики, в подобных случаях;

при обращениях осужденных за помощью к психиатру или терапевту с невротическими (неврозоподобными) расстройствами — жалобами на чувство беспокойства, тревоги, снижение настроения, различные многообразные неприятные ощущения в теле, нарушения сна, аппетита, общего самочувствия и т. п. В этих случаях чаще всего применяются малые транквилизаторы, чаще всего из ряда бензодиазепинов.

Практические работники медицинских частей прибегают, таким образом, к помощи психотропных средств в целях пре-дупреждения некоторых видов нарушений режима осужденными, имеющими аномалии психики, прежде всего — агрессии.

Были проведены клинические исследования с применением психотропной терапии осужденных, имеющих аномалии психики, в условиях лишения свободы.

Изучались два возможных аспекта применения психотропных средств:

— в целях купирования развившихся острых конфликтных реакций при угрозе агрессивных или аутоагрессивных действий демонстративно-протестного или иного характера со стороны осужденных, имеющих аномалии психики;

— в целях предупреждения возникновения таких реакций (т. е. прерывания «психопатического цикла») путем долговременной психотропной коррекции патологических особенностей эмоционально-волевой сферы осужденных, имеющих аномалии психики.

Вопросы методики применения психотропных средств в целях купирования острых аффективных реакций с угрозой агрессии или аутоагрессии со стороны осужденных, имеющих аномалии психики, разрабатывались путем анализа незапланированных ситуаций, которые временами складывались в ИТУ. Содержание такйх ситуаций сводилось, как правило, к конфликтам осужденных между собой или с администрацией.

Значительное место занимают конфликты осужденных подростков и острые аффективные реакции на них в условиях ВТК (воспитательно-трудовых колоний). Подтверждением этому могут служить следующие наблюдения.

Воспитанник Р., 16 лет, осужден в возрасте 15 лет по ст. 144 ч. 2 УК РСФСР к двум годам лишения свободы с отбыванием в ВТК общего режима. Обследован психиатром по просьбе администрации за месяц до окончания срока. Заключение: реактивная депрессия, протра- гированное реактивное состояние в неразрешившейся психотравмирующей ситуации. Неоднократные покушения на самоубийство (попытки самоповешения) на фоне акцентуации характера по истероид- ному типу. В беседе объяснил, что ранее принадлежал к «авторитетной группе земляков», которые «притесняли слабых», а теперь остался один («земляки» убыли из ВТК) и попал в положение притесняемого. Физически истощен, тосклив.

Был помещен в стационар медчасти ВТК. Получал феназепам в дозировке 1,0—1,5 мг per os в день на протяжение месяца, общеукрепляющее лечение.

Воспитанник П., 17 лет, осужден в возрасте 17 лет по ст. 117 ч. 3 УК РСФСР к пяти годам лишения свободы с отбыванием в ВТК усиленного режима. Обследован психиатром по просьбе администрации в стационаре медчасти ВТК за один месяц до совершеннолетия и перевода в ИТК усиленного режима. Заключение: реактивный ситуационный психоз (депрессия с галлюцинозом), к моменту обследования — резидуальная симптоматика. Остаточные явления ранней черепной травмы, акцентуация характера с чертами истеровозбудимости. Истерическое «разыгрывание» обострений психотических расстройств при актуализации психотравмирующих моментов. Суицидальные и гете- роагрессивные намерения в высказываниях. Эпизоды психопатического возбуждения и агрессии. В беседе объяснил, что в ВТК попал совсем недавно и сразу же «не сложились отношения с авторитетными воспитанниками», которые сделали попытку притеснить его, а он, будучи физически и психически хорошо развитым, оказал решительное сопротивление, в связи с чем опасается, что сложатся неблагоприятные обстоятельства и «придется пойти по раскрутке» (т. е. совершить новое преступление).

Получал аминазин в инъекциях по 2,0 в/м на ночь. Состояние нор-мализовалось в короткие сроки. Был оставлен санитаром при медчасти («выведен за зону») до перевода в НТК.

Таким образом, сочетание биологической (психотропной) и социотерапевтической (изъятие подростка из психотравмирующей ситуации) форм психиатрической помощи при острых аффективных реакциях несовершеннолетних осужденных в условиях ВТК представляет собой эффективное средство предотв-ращения агрессивных и аутоагрессивных действий подростков.

Другую сторону вопроса представляет собой предупреждение действий демонстративно-протестного характера со стороны осужденных, имеющих аномалии психики.

В ходе работы в одной из ИТК строгого режима возникла ситуация, дальнейшее развитие которой угрожало возникновением групповых эксцессов и массовых беспорядков. Группа осужденных, ранее переведенная в медчасть из ПКТ (помещения ка-мерного типа) по состоянию здоровья, за нарушение режима содержания в медчасти была возвращена в ПКТ. Находясь в одной камере, эти осужденные предъявили требования обратного перевода их в медчасть, утверждая, что по состоянию физического здоровья они не могут находиться в ПКТ. При этом они грубо нарушали порядок. Осужденные с применением мер безопасности были разведены по разным камерам, после чего они нанесли себе самопозреждения (вскрыли вены), продолжая предъявлять требование перевода их в стационар. В ПКТ был вызван начальник медчасти, который сделал заключение, что после оказания этим осужденным первой помощи в связи с са- моповреждениями, в дальнейшем лечении в условиях стационара медчасти они не нуждаются. Тогда пятеро осужденных написали на имя начальника ИТК заявления о том, что «вынуждены покончить с собой, если их не переведут в стационар медчасти». О происходящем стало известно другим осужденным, вследствие чего создалась неблагоприятная атмосфера и возникла угроза массовых демонстративно-протестных действий. По инициативе администрации ИТК осужденные были проконсультированы психиатром.

При обследовании было обнаружено следующее.

Осужденный JI., 27 лет, ст. 206, ч. 2 УК РСФСР, осужден к четырем годам лишения свободы, срок завершается. Злостный нарушитель режима. Заключение: акцентуация характера, черты возбудимости. Острая аффективная реакция, демонстративно-протестные действия. Покушение на самоубийство (множественные порезы вен предплечья и запястья на обеих руках), астения после кровопотери. Угрожает совершить повторную попытку самоубийства.

Осужденный С., 30 лет, ст. 108 ч. 1 УК РСФСР, осужден к шести годам лишения свободы. Злостный нарушитель режима. Заключение: акцентуация характера, черты аффективной лабильности. Острая аффективная реакция, поведение по типу «психического заражения». Покушение на самоубийство (порезы вен запястья и предплечья левой руки, поверхностный порез кожи на передней брюшной стенке), астения после кровопотери. Угрожает совершить повторную попытку самоубийства.

Осужденный С-н, 28 лет, ст. 191 УК РСФСР, осужден к трем годам шести месяцам лишения свободы. Злостный нарушитель режима. Заключение: психопатия с выраженными чертами эпилептоидности и дис- форическими эпизодами. Покушение на самоубийство (порезы вен предплечья левой руки, глубокие порезы мягких тканей передней брюшной стенки). Состояние астенической депрессии. Склонен к компромиссному решению конфликтной ситуации.

Осужденный Ф., 35 лет, ст.144ч.2,191 УК РСФСР, осужден к пяти годам лишения свободы. Злостный нарушитель режима. Заключение: патологическое (паранойяльное) развитие личности, соматогенно обус-ловленное (в анамнезе два ножевых ранения сердца, в том числе при суицидальной попытке, очаговый туберкулез легких, травма черепа, злоупотребление алкоголем и наркотиками). Самоповреждения (поверхностные порезы вен левого предплечья) в рамках демонстративно- протестных действий. Состояние астенической депрессии. Склонен к компромиссному решению конфликтной ситуации.

Осужденный Ш., 25 лет, ст. 102 п.п. «в», «г» УК РСФСР, осужден к 15 годам лишения свободы. Злостный нарушитель режима. Заключение: психопатия круга шизоидных (эмоционально-холодных). Покушение на самоубийство (порезы вен предплечья и запястья левой руки) было совершено по мотивам солидарности с протестом других осужденных. Астения после кровопотери. Отчужден, контакт формальный.

Администрация НТК отмечала, что, по их данным, осужденные Л. и С. играли роль инициаторов в возникновении конфликтной ситуации.

В ПКТ с осужденными была проведена психопрофилактическая беседа, объяснен патологический характер мотивации их действий, предложена аргументированная медикаментозная помощь, которую все они согласились получить. Психотропное средство (феназепам — в дозировке до 3 мг однократно и, в последующем, по 2 мг в день per os), по согласованию с начальником медчасти ИТК и с разрешения начальника колонии было на-значено психиатром-консультантом. На фоне терапии в короткие сроки произошли изменения психического состояния обследованных: смягчилась, а в дальнейшем исчезла аффективная напряженность, враждебность, резко улучшилось субъективное самочувствие, осужденные стали значительно спокойнее, доступнее воспитательному воздействию, прекратили высказывать угрозу суицидальных действий. В то же время они продолжали предъявлять правомерные требования к администрации, которые в силу отсутствия аффективной дезорганизации мышления стали звучать более обоснованно и логично .

Второй аспект проблемы: применение психотропных средств в целях предупреждения возникновения острых конфликтных реакций путем долговременной психотропной коррекции патологических особенностей эмоционально-волевой сферы осужденных, имеющих аномалии психики. Фактически, речь идет о специальном аспекте проблемы психопатий , связанном с исправительно-трудовым и карательно-воспитательным воздей-ствием.

Было проведено два клинических эксперимента с применением транквилизатора из группы бензодиазепинов феназепама и нейролептика пролонгированного действия модитена-депо.

Первый такой клинический эксперимент был проведен в ВТК общего режима. Психиатрическое обследование воспитанников- злостных нарушителей режима показало, что у 80 % из них имеются аномалии психики. Особенности клиники этих аномалий непосредственно выражались в стиле адаптации воспитанников к условиям отбывания наказания.

Так, в группе вопитанников, по данным оперчасти, склонных к хулиганским проявлениям, патологические черты характера выражались преимущественно истеровозбудимостью. Примерно в половине случаев эти подростки обнаруживали признаки своеобразной истерической псевдодеменции — они уклонялись от ситуаций, требующих интеллектуального напряжения или проявляли в них очевидную беспомощность. При этом все их интересы были сфокусированы на поддержании физического комфорта. При достижении целей физического комфорта они проявляли беззастенчивость, хитрость и сметливость, которые сразу же «исчезали», когда возникала необходимость добровольного самоограничения. В то же время эти подростки обнаруживали полностью сохранную способность контролировать свое поведение в присутствии администрации, своего рода «мимикрию», поскольку такое их поведение не соответствовало данным оперчасти. Отмеченные особенности психики этой группы воспитанников нашли подтверждение и в парадоксальных результатах психодиагностического обследования.

Вторая группа воспитанников, по данным оперчасти — склонные к побегу, была представлена фактическими париями в иерархии подростков. Угроза притеснений и реальные притес-нения, которым они подвергались, служили побудительной силой внезапных и часто неподготовленных попыток побега. Состояние'их определялось выраженными явлениями тревоги (страха) в клинической картине. Эти явления возникали реак-тивно на фоне того или иного психофизического дефицита, свойственного большей части воспитанников этой группы. Иногда же (как, например, в ранее приведенном наблюдении подростка Р.) они могли возникать как преимущественно ситуативно обусловленные. Работники ВТК отмечали, что случаи подобного Р. «перемещения» в иерархии «второй жизни» воспитанников ВТК встречаются достаточно часто. Аффективные реакции, в рамках которых могли совершаться ситуативно обусловленные попытки бегства, драки со сверстниками, аутоагрессивные дей-ствия, были непосредственно связаны с тем, что подростки становились объектами притеснения.

По согласованию с администрацией ВТК был проведен лечебный эксперимент. В результате кратковременного (1 месяц) курсового лечения злостных нарушителей режима, имеющих аномалии психики, малыми дозами (1,5 мг в день per os) феназепама наблюдались два выраженных психотропных эффекта: транквилизирующий и растормаживающий. Первый (транквилизирующий), выразился в снижении уровня тревоги у воспитанников второй группы («склонных к побегу»). Изменение психического состояния этих воспитанников администрация отмечала как положительные с точки зрения возможности организации работы с ними. Отмечались и изменения в характере отношений подростков с другими воспитанниками: поведение подростков стало более независимым, самостоятельным. Растормаживающий эффект проявился в снятии «мимикрии» у воспитанников, склонных к хулиганским действиям, что выразилось, в частности, в резком увеличении числа малозначительных нарушений режима с их стороны .

Обнаруженные эффекты, учитывая особености клиники аномалий психики у подростков, вполне соответствовали ожидае-мому действию примененного психотропного средства (фена- зепама) и в обеих группах подростков служило фактически результатом снижения уровня тревоги.

Таким образом, применение феназепама (и, по-видимому, других транквилизаторов из группы бензодиазепинов) в целях долговременной коррекции патологических особенностей эмоционально-волевой сферы осужденных, имеющих аномалии психики, целесообразно лишь при наличии у них психопатоло-гических явлений, в условиях ИТУ способствующих постановке осужденного в положение притесняемого и повышающих тем самым вероятность личностных реакций тревожно-депрессивной окраски. Напротив, в целях терапии психопатических проявлений круга истеровозбудимых (и сходных психопатоподобных расстройств) транквилизаторы, учитывая особенности субкультуры ИТУ и, прежде всего, ВТК, непригодны.

С целью изучения возможности долговременной коррекции психопатических (психопатоподобных) расстройств круга исте- ро-возбудимых и предупреждения агрессии и аутоагрессии де- монстративно-протестного характера со стороны осужденных, имевших аномалии психики, был проведен клинических эксперимент с применением нейролептика пролонгированного действия из группы пиперазиновых производных фенотиазина — модитен-депо.

В ходе лечения группы осужденных —злостных нарушителей режима, имеющих аномалии психики и склонных к хулиганским действиям демонстративно-протестного характера (осужденные получали инъекции модитена-депо 2,0 в/м один раз в неделю) наблюдались заметные изменения в их психическом состоянии и поведении.

Патологические изменения эмоционально-волевой сферы в этой группе выражались преимущественно выраженной исте- ровозбудимостью. Психокорригирующий эффект лечения обнаруживался в очевидном снижении выраженности явлений исте- ровозбудимости в поведении. Побочная нейролепсия выражалась в части случаев нерезко выраженной акатизией, которая не влияла сколько-нибудь значительно на распорядок дня и трудовую деятельность осужденных. Отмечалось упорядочение поведения осужденных, отчетливое повышение уровня сотрудни-чества с врачами и администрацией. Названные изменения психического состояния нашли подтверждение также и в результатах психодиагностического тестирования (достоверное сни-жение подъемов профиля ММИЛ по шкалам 3 и 4, р>0,05).

Предварительные результаты данного лечебного эксперимента показали, что за столь короткий срок (менее 3 месяцев) трудно судить о том, насколько устойчивы полученные изменения структуры личности, как они отразятся на дальнейшем поведении осужденных-пациентов и врача-психиатра медчасти ИТУ, отношении их к режимным требованиям, положении их в ИТУ, взаимоотношениях с другими осужденными и администрацией. Можно лишь утверждать, что психотропный (корригирующий) эффект действительно имел место, а поведенческое его выра-жение, по мнению администрации, благоприятствовало организации работы с осужденными рассматриваемой группы. Важно также, что возможность при лечении ограничиваться периодическими внутримышечными инъекциями существенно облегчало его организацию. В то же время клинический эксперимент еще раз подтвердил известный факт — лечить людей с психо-патическими (психопатоподобными) расстройствами трудно. Тем большие трудности представляло лечение этих пациентов в условиях лишения свободы до тех пор, пока не было специальной его номативной регламентации.

Таким образом, применение нейролептиков целесообразно для предупреждения нарушений режима осужденными, имеющими аномалии психики, которые клинически проявляются психопатическими (психопатоподобными) расстрой-ствами (преимущественно круга возбудимых и истеровозбу- димых).

Обобщая сведения литературных источников, результаты изучения практики применения психотропных средств в условиях мест лишения свободы и материалы клинических иссле-дований, можно отметить следующее:

эффективным средством предупреждения нарушений режима (прежде всего — агрессии и аутоагрессии), совершаемых осужденными, имеющими аномалии психики, может быть медицинское применение фармакологических агентов, нормализующих нарушенное протекание психических процессов (психотропных средств);

применение психотропных средств при этом преследует две терапевтические цели: а) купирование острых конфликтных реакций с угрозой агрессии или аутоагрессии демонстративно- протестного или иного характера и б) предупреждение таких реакций путем коррекции патологических особенностей эмоционально-волевой сферы;

при купировании острых аффективных расстройств следует широко использовать психотропные препараты транквилизирующего действия (при остром психомоторном возбуждении — аминазин, галоперидол). Малые транквилизаторы следует широко применять при остро возникшей угрозе аутоагрессивных действий;

в целях долговременной коррекции патологических особенностей эмоционально-волевой сферы осужденных, имеющих аномалии психики, в усовиях ИТУ следует широко использовать психокоррегирующие нейролептики, преимущественно пролонгированного действия;

учитывая, что при явлениях истеровозбудимости у осужденных обычно нет установки на лечение, от врача-психиатра медчасти ИТУ требуется особенная психотерапевтическая активность в разъяснении пациенту болезненного характера име-ющихся у него проблем взаимоотношений с администрацией;

в условиях ВТК, где в силу особенностей подростковой субкультуры в значительной степени формируется категория «притесняемых», а также в целях долговременной терапии расстройств круга тормозимых, целесообразно медицинское применение малых транквилизаторов .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аналитическая справка «О применении психотропных средств в целях предупреждения нарушений режима осужденными, имеющими аномалиями психики» в 1982 г. была представлена руководству МВД СССР и направлена им на отзыв в ЦНИ- ИСП им. проф. В. П. Сербского. Там она встретила резкую отповедь официальных судебно-психиатрических инстанций. Старший из авторов справки был обвинен в «ломброзианстве» и «буржуазной идеологии». В начале 80-х годов подобное обвинение звучало уже скорее смехотворно, чем трагично. Тем не менее, дальнейшие исследования в области криминальной психопатологии и пенитенциарной психиатрии были прекращены.

Теперь, по прошествии почти 20 лет, изменилось лишь название, но не «опричная» сущность Института судебной психиатрии — «стрела Аримана» продолжает свой полет. Психиатрическая помощь в местах лишения свободы по-прежнему хромает на обе ноги, осужденные с непсихотическими расстройствами умственной деятельности, поведения и развития по-прежнему об-речены на чрезмерное, идущее не от Бога, а от людей, страдание.

Однако теперь, по крайней мере, мы знаем, что только окончательный крах опричной империи и преобразование России в национальное правовое государство откроет путь к эффективному и гуманному решению задач, стоящих перед представите-лями профессий, имеющих дело с людьми — юристами, педагогами, врачами.