Автоматизированная система ведения медицинской документации

При разработке программ, как правило, стараются автоматизировать в первую очередь именно деятельность врача и медицинского персонала, т.е. создавать программные продукты, позволяющие вести полную компьютеризированную «историю болезни».

При разработке информационной системы документооборота лечебного учреждения на базе любой системы документооборота (в том числе и Lotus Notes), основную сложность представляет реализация единой истории болезни (оговоримся, что все «административные» функции, так или иначе связанные с историей (расписание приема, списки амбулаторных посещений, госпитализации и т.п.) здесь не рассматриваются).

Понятно, что при принципиальной схожести историй болезни для врачей разных специальностей все же они будут существенно различаться. Более того, разные врачи одной и той же специализации одного отделения ЛПУ часто ведут истории болезни по- разному.

В то же время представляется важным, чтобы в основе МИС ЛПУ лежала единая история болезни.

В настоящее время в результате обобщения накопленного опыта разработан механизм ведения истории болезни (механизм шаблонов), позволяющий:

• изменять структуру истории болезни без изменения структуры базы данных и привлечения разработчика;

• хранить информацию об историях болезни в базе данных в единообразном виде — при существенно разном внешнем представлении истории.

Этот механизм близок механизму шаблонов MS Word по простоте использования и широким возможностям модификации, но при этом все введенные данные доступны для дальнейшего исследования, т.к. сохраняются в базе данных в едином виде (и при этом, при правильной организации шаблона, не в текстовом варианте).

Механизм ввода и хранения данных синтезирует два наиболее распространенных способа ввода информации в медицинских системах: простую диалоговую форму с фиксированными элементами ввода и редактируемый текстовый шаблон.

Ниже приведено краткое описание построенного механизма.

Первым шагом в решении данной проблемы было условное разделение истории болезни на две части: «официальные данные» и «собственно история». К «официальным данным» можно отнести следующие поля: «дата рождения», «пол», «адресные данные», «образование», «специальность», «наследственный анамнез» и другие (в зависимости от специализации ЛПУ). Отличительной особенностью этих данных является их неизменность для каждого пациента; во всяком случае, эти изменения (например, изменение адреса) несущественны с медицинской точки зрения. К «собственно истории» отнесем все остальные данные.

«Официальные данные» вводятся в базу данных и хранятся «стандартно» (т.е. с использованием определенных разработчиком форм ввода и полей базы данных). Для ввода и хранения «собственно истории» был разработан описанный ниже механизм шаблонов.

В данном механизме используются следующие два приема:

1. Организация иерархического представления информации, хранящейся в истории. Историю болезни рассматривают как совокупность абстрактных понятий (концепций), объединенных в иерархическую древовидную структуру (дерево концепций). Важной особенностью «дерева концепций» является то, что каждый элемент может находиться в нескольких ветвях дерева, хотя в базе данных хранится только одна его копия. Практически это может быть полезно, например, в следующем случае: концепция «Диагноз основной» должна входить в концепции «Госпитализация» и «Выписной эпикриз». Если продолжить аналогию с проводником Windows, то приблизительно эту способность можно представить как использование ссылок.

2. Динамическое создание форм для редактирования/просмот- ра разделов истории болезни.

Внешне окно для визуализации этого механизма выглядит как проводник Windows: в левой части формы отображается «дерево концепций», при перемещении по нему в правой части формы отображаются шаблоны, соответствующие выбранной концепции.

Другой особенностью данного подхода является то, что шаблон может быть сколь угодно подробным, — при вводе конкретной истории болезни достаточно заполнить только разделы, относящиеся к данному пациенту.

С технической точки зрения помимо организации структуры истории болезни и ее визуализации, данное «дерево» организует также разграничение доступа к данным. При входе в систему определяются полномочия пользователя, и при работе с историей он получает доступ только к тем разделам, на просмотр и изменение которых имеет право.

Концепции представляют собой логические понятия и служат для организации всего многообразия информации, хранящейся в истории болезни, в единую четкую структуру. Непосредственно же данные о конкретных пациентах отображаются и редактируются посредством шаблонов, в которых в режиме ввода (просмотра, редактирования) истории отображаются данные, соответствующие конкретной истории болезни конкретного пациента. Здесь же можно и редактировать эти данные (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Экранный шаблон заполнения истории болезни

Контрольные вопросы

1. Дайте определение корпоративных информационных систем.

2. Что дает использование корпоративных систем документооборота в практической деятельности медицинской организации?

3. Из каких частей состоит программное обеспечение Notes?

4. Какие должности существуют для обслуживания Notes?

5. Перечислите типы соединений станции с сервером или сервера с сервером.

6. Функции выполняет мост/маршрутизатор.

7. Поясните принципы ведения медицинской документации с помощью автоматизированной информационной системы.

5.