Токсическая гепатопатия.

Существует большое количество терминов, используемых для обозначения токсических пора­жений печени. Наиболее обоснованным представляется тер­мин «токсическая гепатопатия», отражающий полиморфизм (некроз, дистрофия, сосудистые расстройства и т.

В зависимости от характера токсического влияния на пе­чень экзогенные яды делятся на вещества, вызывающие спе­цифические повреждения гепатоцитов, и соединения, при отравлениях которыми поражения печеночной ткани развива­ются в результате действия неспецифических механизмов. Первая группа включает в себя яды, подвергающиеся в пече­ни биотрансформации с образованием активных метаболитов (главным образом — алкилирующих), вступающих в химиче­ские взаимодействия с цитоплазматическими мембранами и внутриклеточными структурами, нарушающих проницаемость мембранных образований и вызывающих гибель гепатоцитов, или продуктов, нарушающих жизненно важные для клетки метаболические процессы. Необходимо отметить, что вещест­ва первой группы нередко вызывают, помимо поражений пе­чени, также нарушения функции почек, что ведет к развитию острой почечно-печеночной недостаточности.

Поражения печени веществами второй группы являются вторичными и обусловлены в основном выраженными нару­шениями трофических процессов, микроциркуляции и гипок­сией, с преобладанием дистрофических нарушений и элемен­тами холестаза. Гепатопатии в этом случае протекают обычно более благоприятно.

Токсические гепатопатии вне зависимости от причин, вы­звавших их, делят по степеням тяжести на основании измене­ний клинико-лабораторных и инструментальных показателей на легкую (гепатопатия — I), среднюю (гепатопатия — II) и тяжелую (гепатопатия — III); последняя сопровождается раз­витием острой печеночной недостаточности.

Гепатопатия легкой степени характеризуется отсутствием клинических^[5] проявлений и минимальными изменениями по­казателей биохимических и инструментальных методов обсле­дования. При гепатопатии-П отмечаются выраженная клини­ческая симптоматика и четкие изменения при биохимических исследованиях. Развитие печеночной энцефалопатии свидете­льствует о гепатопатии III степени.

Из числа инструментальных методов широкое применение находят реогепатография, позволяющая оценивать степень нарушения внутрипеченочной гемодинамики, а также ультра­звуковое исследование, используемое для оценки характера поражения и дифференциальной диагностики желтухи.

Характер изменений основных биохимических показателей при гепатопатии различной степени тяжести (табл. 8) свидете­льствует о том, что для токсической гепатопатии наиболее характерны цитолитический, а также гепатопривный (малой недостаточности печени) синдромы. Клиническими эквива­лентами цитолиза являются диспепсия, боли и болезненность в правом подреберье, увеличение размеров печени, лихорадка, явления общей интоксикации и т. д., а биохимическим марке­ром — повышение сывороточной активности индикаторных ферментов аспартат- (АсАТ) и аланинаминотрансфераз (АлАТ), у-глютамилтранспептидазы (у-ГТП), 4 и 5 фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и т. д. При поражениях печени, вызванных алкоголем и его суррогатами, степень повышения активности у-ГТП преобладает над кратностью увеличения показателей АлАТ, а соотношение АсАТ/АлАТ > 1. Заметно возрастает также уровень глютаматдегидрогеназы.

Таблица 8

Изменения основных биохимических показателей при гепатопатиях различной степени тяжести (Лужников Е. А., Костомарова Н. П., 1989)

Маркерами гепатопривного синдрома служат желтуха, геморрагический диатез, увеличение уровня сывороточного билирубина и появление желчных пигментов в моче, сниже­ние концентрации холестерина, липопротеидов, прокоагулян­тов (особенно протромбинового показателя), активности хо­линэстеразы плазмы и т. д.

Другие клинико-биохимические формы печеночных синд­ромов встречаются реже и, обычно, выражены не резко. Так, холестатический синдром проявляется в основном желтухой, реже — кожным зудом. Из биохимических показателей отчет­ливые изменения касаются, главным образом, активности ще­лочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы; при наличии выраженного цитолиза характерного для холестаза повыше­ния уровня липидов крови может не наблюдаться, хотя острый алкогольный гепатит нередко сопровождается увели­чением этих показателей. В ряде случаев развивается и отеч­но-асцитический синдром как проявление портальной гипер­тензии (главным образом на фоне хронического алкогольного гепатита или формирующегося цирроза печени); его появле­ние — признак тяжелого поражения печени и неблагоприят­ного прогноза.

К наиболее далеко зашедшим проявлениям печеноч­но-клеточной недостаточности можно отнести развитие пече­ночной энцефалопатии (гепато-церебральной недостаточно­сти).

В соответствии с принятой классификацией по клини­ко-лабораторным и электроэнцефалографическим признакам выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии. Под печеноч­ной энцефалопатией 1-й стадии (продромальной) понимают появление эмоциональной лабильности с депрессивными проявлениями, чувством тревоги, замедлением мышления, бессонницей ночью и сонливостью днем, астенизацией боль­ных, нарушения ЭЭГ не определяются. Во 2-й стадии (начи­нающейся комы) отмечаются углубление расстройств с разви­тием различных видов нарушения сознания (психомоторным возбуждением, делириозными проявлениями, сопором), появ­ление тремора век, рук, в том числе «хлопающего» (астерик- сиса), атаксии, дизартрии, гиперрефлексии, лихорадки, пече­ночного запаха, желтухи, ацидотического дыхания. На ЭЭГ регистрируются неравномерность a-ритма, появление неу­стойчивых тета- и дельта-волн.

растеризуется расширением зрачков, отсутствием фотореак­ции, угасанием глубоких рефлексов, развитием артериальной гипотензии, появлением патологических ритмов дыхания.

Необходимо отметить, что при остром алкогольном гепати­те могут наблюдаться различные варианты металкогольных психозов — белая горячка, энцефалопатия Гайе-Вернике, Корсаковский синдром и т. д., которые могут предшествовать или сопутствовать гепато-церебральной недостаточности или развиться независимо от нее.