ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе данного исследования лежит комплексный подход в изучении состояния здоровья студентов базового медицинского колледжа, их заболе­ваемости и анализ факторов, и условий, в которых приходится им учиться.

Комплексное социально-гигиеническое исследование проводилось по­этапно в течение пяти лет (2003-2007 гг.). Объектом исследования являлся контингент студентов, обучающихся в Воронежском базовом медицинском колледже. Воронежский медицинский колледж является базовым, так как ко­ординирует работу медицинских колледжей и училищ по области (Остро­гожск, Борисоглебск, Россош, Бутурлиновка) и осуществляет помощь в.орга­низации у них учебно-методической и воспитательной работ. В Воронежский базовый медицинский колледж поступают абитуриенты как из города, так и из малых городов, поэтому результаты исследования по улучшению состоя­ния здоровья студентов и совершенствованию им лечебно-профилактической

помощи могут быть рекомендованы для-реализации в медицинских коллед­жах региона.

Единицей наблюдения был взят студент базового медицинского* кол­леджа. Для исследования медико-социальных характеристик студентов нами была разработана единая для* всех, охваченных исследованием, социологиче­ская анкета, содержащая 62 характеристики, представленная в Приложении 1, где наиболее важными являются такие группы показателей, как:

1) социально-демографическая характеристика;

2) жилищно-бытовые условия и материальное положение;

3) субъективная оценка состояния здоровья;

4) оценка студентами, оказываемой им медицинской помощи;

5) учебная нагрузка;

6) характеристика питания;

7) оценка ночного отдыха (сна);

8) наличие вредных привычек и отношением ним студентов;

9) место «состояния* здоровья» В' шкале жизненноважных ценностей студентов.

Объектами для углубленного социально-гигиенического исследования были студенты, обучающиеся в Воронежском базовом медицинском коллед­же, где в настоящее время на всех курсах обучается более 2000 студентов. В целом исследование носило выборочный характер. Заполнение анкет прово­дилось перед профилактическим медицинским осмотром на добровольной основе. Затем в анкеты вписывалось заключение врача о состоянии здоровья студента (по данным медицинского осмотра) из амбулаторных карт. Для ре­шения поставленных задач были собраны, обработаны, проанализированы и обобщены результаты исследований в необходимом количестве наблюдений* для получения статистически достоверных результатов.

Объем выборки при использовании относительных величин рассчиты­вался по формуле (Глинский В.В., 1998):

N= t²(pq) , (2.1)

A²

где p - относительный показатель в % (берется из аналогичных, пилотных исследований или определяется путем экспертной оценки);

q — 100- р;

t -доверительный коэффициент (достоверности);

А - предельная допустимая ошибка.

В нашей работе число больных студентов в 2003 году, по данным об­щего медицинского профилактического осмотра всех студентов медицинско­го колледжа, составило 20 человек на 100 обследованных (р = 20,0).

N = 2^{2 х}20,0^,х(100;0-20,0)¹ = 400 наблюдений.

4²

Как показал расчет, нам необходимо было обследовать не менее 400 студентов, что соответствует рекомендациям академика Ю.П. Лисицына^ и других ведущих специалистов [92, 120, 138]. В нашем случае обследованием было охвачено 914 студентов, из которых 401 - студенты первого года обу­чения, 513 - выпускники. Из общего числа обследованных городских - 559 студентов, из малых городов Воронежской области - 355 студентов.

В обобщённом виде программа, материалы и методические особенно­сти комплексного исследования представлены на рис. 2.1.

Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе исследования была изучена литература, официальные данные, разработаны программа, план работы, сформулированы цель и задачи, намечены объекты, база и на­правления исследования, определены единицы наблюдения, первично­медицинская документация и основные социально-гигиенические методы ис­следования.

________ Цель исследования________ <

На основе изучения особенностей состояния здоровья студентов медицинского колледжа с учетом медико-социальных характеристик и места жительства до поступления в колледж, разработать и внедрить научно-обоснованные рекомендации по сохранению здоровья и про­филактике их заболеваемости

,___________________________ 1___________________________

________ Задачи исследования_______

1) изучить существующие в настоящее вре­мя данные о состоянии здоровья студентов и медико-социальных факторах, влияющих на их организм, для разработки методики комплекс­ного социально-гигиенического исследования состояния здоровья с учетом места жительства до поступления в колледж;

2) проанализировать особенности медико­социальных характеристик студентов меди­цинского колледжа, с учетом места жительства до поступления в колледж и курса обучения, определить ведущие факторы, влияющие на состояние их здоровья;

3) выявить взаимосвязи состояния здоровья студентов медицинского колледжа с медико­социальными характеристиками;

4) разработать и внедрить научно­обоснованные рекомендации и организацион­но-методическую модель диспансеризации, направленную на профилактику заболеваемо­сти студентов медицинского колледжа с уче­том медико-социальных факторов риска.

Ul

Единица наблюдения

Студент Воронежского базового медицин­ского колледжа

Рис. 2.1. Программа, методы, направления и материалы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие социально-гигиенические методы: исторический - анализ дан­ных литературы для изучения проблемы состояния-здоровья учащейся моло­дежи, организации им лечебно-профилактической помощи, с целью* сопос­тавления с настоящей действительностью, преемственностью в современных условиях и с перспективами по улучшению данного вида помощи; социоло­гический - анкетирование, тестирование и интервьюирование для изучения медико-социальных характеристик контингента студентов, выявление факто-

I

ров, неблагоприятно воздействующие на здоровье студентов; статистический - для статистической обработки и анализа информации и выявления основ­ных закономерностей.

Для объективной оценки состояния здоровья проводилась выкопировка данных обращаемости студентов, их заболеваемость из медицинских доку­ментов здравпункта колледжа за 3 года. Материалом для изучения¹ послужи­ли амбулаторные карты, контрольные карты диспансерного наблюдения, журнал по оказанию экстренной медицинской помощи, данные профосмот- ров, справки. Результаты медосмотров (из амбулаторной карты), вписыва­лись в именные анкеты для сопоставления субъективной и объективной оценки состояния здоровья студентов.

Для анализа нами были взяты все характеристики студентов (согласно программе обследования, Приложение 3), из которых были выделены меди­ко-биологические и социально-гигиенические. К медико-биологическим мы отнесли: возраст, оценку студентами своего здоровья, ухудшение и улучше­ние, по мнению студентов, состояния их здоровья, возникновение усталости к концу учебного дня, необходимость сохранения* здоровья и выделение сту­дентами здоровья как жизненноважной ценности.

щью, оценка своего питания, длительность сна, вредные привычки, занятия спортом и т.д. — мы отнесли к социально-гигиеническим характеристикам.

На третьем этапе социально-гигиенического исследования была со­ставлена программа статистической обработки собранного материала. Стати­стическая* обработка и анализ данных проведены с привлечением, в качестве технических консультантов, специалистов, в. области информационных тех­нологий Воронежского технического университета, и с использованием при­кладных программ: СУБД MS Access 2003; MS Excel 2003; STATISTICA 6,0; STATGRAPHICS Plus 5,1. На основе полученных результатов с использова­нием инструментальной системы, Delphi 8,0 разработана компьютерная, про­грамма, реализующая предложенные алгоритмы и модели.

На четвертом этапе — был проведен статистический анализ полученных результатов и оформление работы.

Связь между медико-социальными характеристиками и результирую­щими показателями, которые характеризовали здоровье’студентов, оценива­лась с помощью коэффициента корреляции, (±г) (Приложение 5). При значе- нии коэффициента корреляции от 0 до 0,3 - связь оценивалась как слабая; от 0j3 до 0,7 - как связь средней силы; от 0,7 до 1,0 - полная связь.

При положительном значении (+) - связь прямая, а при отрицательном (-) - связь обратная. При наличии причинно-следственной связи между двумя взаимосвязанными положительными показателями объекта исследования, рост одного показателя влечёт за собой рост второго, и наоборот, если эти взаимосвязанные показатели объекта исследования по результатам расчета имеют отрицательный знак, то рост одного показателя влечёт за собой уменьшение второго: Однако, в некоторых случаях взаимосвязь очень трудно объяснить, так как она бывает опосредованной, т.е. влияет через другие фак­торы (характеристики).

Целостное изучение такого сложного комплекса, как учебно- воспитательный процесс, предполагает введение определённых показателей

и зависимостей, математических моделей отдельных компонентов и тем бо­лее всего процесса.

Для анализа взаимосвязи и влияния медико-биологических и социаль­но-гигиенических факторов (характеристик) на состояние здоровья студентов* медицинского колледжа, были использованы следующие математические ме­тоды: корреляционный анализ (Приложение 4, 5), метод экспертного оцени­вания индивидуальных характеристик, априорного ранжирования, лингвис­тических переменных и оценки достоверности различия* характеристик сту­дентов первого года обучения и студентов-выпускников по критерию Стью- дента.

Для статистической обработки и моделирования все данные должны быть представлены в численном виде. Учитывая, что анкетные данные были представлены как в количественном, так и в качественном виде, мы сочли уместным преобразовать информацию, содержащую фиксированные смы­словые (лингвистические) значениям,численный вид.

Преобразование осуществляется следующим образом.

На первом этапе по каждому показателю все возможные его значения ранжируются по степени значимости. Для ранговой оценки каждого значения применяется метод априорного ранжирования, использующий экспертную

информацию и не требующий, в отличие от дисперсионного анализа, поста­новки эксперимента на объекте. Метод априорного ранжирования позволяет объективно оценить субъективное мнение специалистов (экспертов); так как при большом числе факторов-мнение экспертов о степени влияния того или иного фактора могут расходиться.

При сборе априорной информации экспертам (т>7)' предлагается за­полнить анкеты, в которых необходимо оценить п значений показателя в за­висимости от степени их влияния на состояние здоровья студентов.

В результате ранжирования показателей по степени, убывания* или воз­растания их влияния' каждому лингвистическому значению присваивается определенный ранг. По данным матрицы, ранжирования производится, оценка согласованности экспертов с помощью коэффициента конкордации. Оценка значимости^ коэффициента конкордации W производится по / - критерию Пирсона.

Полученные ранги могут использоваться в качестве численной оценки значений.показателя. В'случаеесли отличия, между двумя-смежными парами значений показателей неравнозначны, осуществляется второй этап преобра­зования упорядоченных лингвистических оценок в численные.

Сообщения, имеющие два возможных варианта (типа «Да», «Нет»), преобразуются соответственно в 1 и 0.

Если сообщение может принимать более двух различных лингвистиче­ских значений £₍. (Z = 1,Z; Z>3), снова используется метод экспертных оце­нок. Перед N экспертами (N >2), ставится вопрос: «Насколько значение £ .

более значимо, чем (Z = 2,1) 7» Ответы для каждой-пары формируются bv форме лингвистической, переменной'.

у чений Оценки восьми экспертов 3 Среднее

значение I II III IV V VI VII VIIT 1-2 3 2 2 3 3 3 2 2 2,500 2-3 3 1 2 1 2 2 3 2 2,000 3-4 2 1 1 2 2 1 2 1 1,500‘

В результате расчетов, проведенных по формулам (2.3), (2.4) получим

численные оценки для каждого лингвистического значения показателя «упот­ребление алкоголя» (табл. 2.4).

. Таблица 2.4

¹ Численные оценки значений показателя «употребление алкоголя»

Аналогичные расчеты были проведены для всех показателей, не имеющих численной оценки. Результаты (за исключением показателей, имеющих только два возможных^значения*- Да/Нет) приведены в табл. 2.5.

Таким* образом, полученные нормированные показатели, характери­зующие факторы риска, могут быть использованы при применении методов математической статистики.

Таблица 2.5

Численные оценки показателей, характеризующих социально-гигиенический аспект исследуемой-проблемы

Для получения математического описания использовался регрессион­ный анализ, одной из предпосылок использования которого является отсут­ствие взаимосвязей между характеристиками, вошедшими в уравнение в ка­честве входных воздействий.

При использовании* методов «регрессионного анализа, необходимо вы­полнение следующих предпосылок:

- все опыты должны быть проведены независимо друг от друга в том смысле, что случайности, вызвавшие отклонение отклика от закономерности в одном опыте, не оказывали влияния на подобные отклонения в других опытах;

- статистическая* природа этих случайных составляющих оставалась неизменной во всех опытах; основными причинами существования факта не­достоверности медицинской информации являются: отсутствие возможности обеспечения ^объективности оценок; трудность или невозможность количест­венной оценки качественных показателей; ошибки записи данных.

- показатели, вошедшие в уравнение регрессии в качестве независимых переменных, должны быть не связаны друг с другом.

Применительно к нашему случаю под опытом понимается обследова­ние очередного студента, поэтому первые две предпосылки регрессионного анализа выполняются, исходя из технологии сбора данных. Для достижения же независимости медико-социальных характеристик исследуемого контин­гента необходим их предварительный отбор, то есть г существует необходи­мость исключить ряд параметров, причем выбрать те из них, что несут ми­нимум информации:

Существует эффективный метод минимизации информативной, пара­метрической.' избыточности⁵ - метод* «дискретных корреляционных плеяд» (Есауленко И.Э. с соавт., 1999 г.), суть которого* заключается в формирова­нии плеяд параметров со значимым признаком сходства и последующей за­меной этих плеяд на единственный (головной) параметр, обладающий наи­большим весом по отношению к прочим.

Алгоритм построения прогностических моделей состоит из следующих этапов.

1. На основе опроса экспертов определяется набор показателей J£"

(і =1,Лг), которые позволяют полностью идентифицировать состояние объекта моделирования.

2. Выделяется один или несколько контролируемых показателей у

0=й/).

3. В результате проведения корреляционного анализа исключаются те показатели , которые не влияют на изменение ни одного контролируемого показателя Yj ■

4. Для отбора достоверных измерений производится фильтрация ин­формации.

5. Осуществляется оптимальный выбор признакового пространства за счет исключение параметрической избыточности.

6. Проверяется гипотеза о нормальном распределении значений показа­телей

7. Производится выбор вида регрессионной модели (линейная, непол­ная квадратичная, квадратичная).

8. Вычисляются оценки коэффициентов уравнения регрессии. Приме­няется метод наименьших квадратов.

9. Выполняется проверка их значимости и исключаются из модели не­значимые коэффициенты.

10. Проверяется адекватность модели. В случае адекватности модели - окончание алгоритма. Если модель неадекватна, но возможно ее усложнение - переход к п.7, в противном случае необходима корректировка исходной вы­борки (увеличение ее объема, сокращение числа неточных измерений).

Схема алгоритма построения прогностических моделей приведена на рис. 2.2.

4

і

I

"I

i!

V

J

?

4

1^J

Рис. 2.2. Схема алгоритма построения прогностических моделей

Ї

A

b

/}

При выборе головного параметра основным критерием служила мак­симальная степень влияния на контролируемый показатель, в связи с чем для построения моделей были отобраны следующие показатели.

Оценка состояния здоровья (У/), ухудшение здоровья (Y?), улучшение здоровья (Уз), группы здоровья (У5):

Xi - оценка питания;

Х₂ - занятия спортом;

Х₃ - употребление алкоголя;

Х4 - курение;

Х₅ - продолжительность сна.

Хб - жилищные условия;

Х7 - длительность занятий.

Пропуск занятий по болезни (У₄):

Xi - семейное положение;

Х₂ - диспансерный учет;

Х₃ - стаж курильщика;

/

Х4 - небрежное отношение к своему здоровью;

Х5 - длительность занятий;

Х_б - группы здоровья;

Х7 - место жительства.

Построение уравнений множественной регрессии часто производится путем так называемого шагового (многошагового) анализа, в процессе кото­рого производится решение модели и с помощью статистико-математических критериев завершается отбор факторов и уточняется форма связи каждого фактора с результативным признаком.

Проверка адекватности модели - одна из важнейших процедур регрес­сионного анализа, поскольку исследователь должен удостовериться в том, что практическое использование полученной модели приведет к положи­тельным результатам. При выборе структуры модели стремятся к тому, что-

бы она была как можно проще, т.е. включала как можно меньше коэффици­ентов. Это так называемый принцип экономичности модели. Сокращение числа коэффициентов облегчает как процедуру оценивания, так и использо­вание модели.

В исследовании проводилось построение прогностических моделей, описывающих влияние изменения медико-биологических и социально­гигиенических факторов риска на состояние здоровья студентов медицинско­го колледжа.

Таким образом, особенностями методики данного исследования явля­ются: комплексный характер, использование статистического, социологиче­ского, экономико-математического методов, метода экспертных оценок, мо­делирования и прогнозирования, исторический, с применением компьютер­но-ориентированных программ для создания электронной базы данных, ста­тистической обработки и анализа материалов исследования.