<<
>>

XI.1.2. Умственная отсталость при моногенных болезнях

Моногенные заболевания — это гетерогенная группа состоя­ний, различающихся как по специфичности мутаций, особенно­стям патогенеза, так и по клинической картине. К группе моно­генных заболеваний с умственной отсталостью относятся некото­рые наследственные заболевания обмена веществ, болезни соеди­нительной ткани, изолированные формы микроцефалии, гидро­цефалии и ряд других заболеваний.

Как было отмечено выше, среди моногенно наследуемых за­болеваний многочисленную группу составляют наследственные дефекты обмена, и в частности энзимопатии или ферментопатии. К началу XXI в. известно более 100 энзимопатии, и более чем для 40 из них принципиально разработаны методы медикаментозной терапии или диетолечения. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют в болыиинстве случаев предупредить поражение мозга (и, следовательно, интеллектуальное недоразви­тие) на тех этапах его формирования, когда он особенно уязвим. Наследуются энзимопатии чаще всего аутосомно-рецессивно или Х-сцепленно рецессивно, их частота варьирует в широких преде­лах (от 1:1000 до 1:1 000000).

Центральным патогенетическим звеном энзимопатии является отсутствие или значительное снижение активности того или иного фермента, что блокирует или вызьгваег существенную недостаточ­ность определенного биохимического процесса. Поскольку боль­шинство ферментных систем многокомпонентны, энзимопатии обычно представлены несколькими генетическими формами. Сле­дует также учесть, что фермент практически всегда вовлечен в несколько метаболических путей, что делает заболевание поли­симптоматическим, поражает несколько систем органов. Соответ­ственно этому изолированные нарушения интеллекта встречаются редко; из других систем особенно часто поражается зрение (при галактоземии, гомоцистинурии, мукополисахаридозах, амавротической идиотии и др.).

Одной из наиболее часто встречающихся (в среднем 1:10000) и хорошо изученных энзимопатий является фенилкетонурия (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения, болезнь Фёллинга).

ФКУ обусловлена дефицитом фенилаланингидроксилазы (самого апофермента или коферментной системы — НАДФН и дигидробиоптерина). Фенилаланин при этом не может превращаться в тиро­зин, его содержание в крови повышается (иногда в 35-40 раз), и он включается в побочный метаболический путь (трансаминирование), превращаясь в токсичные для развивающейся нервной си­стемы фенилпировиноградную, фенилуксусную кислоты и другие фенилкетоновые производные.

Главным следствием токсического действия фенилкетокислот является умственная отсталость (в 65% — глубокая, в 31,8% — умеренная и тяжелая и только в 3,2% — легкая). Фенилпировиноградная кислота выделяется с мочой, придавая ей особый «мыши­ный» («волчий») запах.

Дефицит тирозина сказывается на образовании пигмента мела­нина, в меньшей степени страдает обмен тиреоидных гормонов и катехоламинов. В связи с этим у больных с ФКУ кожа депигменти-рована (или слабо пигментирована), обладает повышенной чув­ствительностью к ультрафиолету, часто развиваются экземы и дер­матиты; волосы светлые и светлый цвет радужной оболочки глаза. Череп (особенно его мозговая часть) недоразвит (вторичная мик­роцефалия). Характерна специфическая ггоза: локтевые, тазобед­ренные и коленные суставы слегка согнуты, туловище наклонено вперед. Патологоанатомически обнаруживается малая масса мозга, дефекты миелинизации в коре больших полушарий (особенно в лоб­ных и височных долях) и других структурах (внутренняя капсула, зрительные проводящие пути), депигментация черной субстанции.

Психопатологически кроме умственной отсталости отмечается недоразвитие речи (ее или совсем нет, или есть отдельные слова, которые больные не соотносят с объектами), резко нарушено по­нимание речи и звукопроизношение.

Неврологическая симптоматика неспецифична: нередки эпи-лептиформцые припадки, нарушения мышечного тонуса, плохая координация движений, много стереотипии, часты другие знаки экстрапирамидной недостаточности (атетоидные, хореиформные движения).

Поведение больных различно.

В одних случаях оно близко к по­левому (двигательное беспокойство, нецеленаправленные, неуправляемые перемещения от объекта к объекту, бесцельные ма­нипуляции с предметами и т.д.). В других — дети пассивны, вялы, не обнаруживают чувства привязанности, плохо узнают близких, оживляются главным образом при упоминании о еде.

В нелеченых случаях первые проявления обнаруживаются чаще всего через 2-3 месяца после рождения (редко раньше), и в це­лом динамика заболевания не укладывается в чисто эволютивные закономерности.

Нарушение интеллектуального развития показано и у некото­рых гетерозигот — носителей гена ФКУ. При заведомой подтверж­денности факта гетерозиготного носительства у родителей и сиб-сов больных в 4% случаях выявлена легкая интеллектуальная не­достаточность, а в 6,5% — нижняя граница нормы по интеллекту с соответствующим невысоким уровнем образования, профессио­нальной и социальной адаптации.

Начало диетолечения (исключение продуктов, содержащих фе-нилаланин) в первые недели жизни и проведение его на протяже­нии 10-12 лет позволяет примерно в 90 % случаях предупредить развитие умственной отсталости; если лечение начинается в стар­шем возрасте, развитие интеллектуальной несостоятельности пре­дупредить не удается, но поведение несколько нормализуется, реже встречаются эпштептиформные припадки.

Успешное применение медикаментозных методов и диетотера­пии при ФКУ — один из наиболее ярких примеров медицинской коррекции и профилактики отклонений в развитии.

Еще одним примером той же группы расстройств является гомоцистинурия, при которой внешний вид больных напоминает синд­ром Марфана. Частота гомоцистинурии составляет от 1:50 000 до 1:250 000.

Минимальные диагностические признаки: марфаноидный фе­нотип, повышение концентрации метионина и гомоцистина в плазме крови в сочетании со снижением того же показателя для цистина, а также повышением экскреции гомоцистина с мочой (гомоцистинурией).

В основе патогенеза гомоцистинурии лежит нарушение обмена се­росодержащих аминокислот.

В норме одна из таких аминокислот — метионин — через ряд промежуточных стадий (в том числе гомо-цистеин и цистатионин) переходит в цистеин.

В настоящее время известно 4 формы гомопистинурии, и в боль­шинстве случаев отмечается недостаточность фермента цистатионин-бета-синтазы, в результате чего повышается содержание в крови, тканях и моче гомоцистина (производное гомоцистеина), а иногда и метионина. Повышенная концентрация этих естествен­ных для организма веществ вызывает очаговые некрозы в почках, селезенке, слизистой оболочке желудка, сосудах. Повреждения сте­нок сосудов, а также активизация свертывающей системы крови усиливают тромбообразование, что проявляется тромбозами ко­ронарных, сонных, почечных артерий, генерализованным веноз­ным тромбозом. Это может приводить к артериальной гипертен-зии, различным неврологическим нарушениям, ранней смерти.

Характерным для гомоцистинурии является также удлинение трубчатых костей, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, вальгусная деформация колен­ных суставов и/или стоп, плоскостопие, изменение формы и рас­положения зубов, а также остеопороз, склонность к переломам, ограничение подвижности в суставах. У части больных обнаружи­вается подвывих хрусталика, иногда сопровождающийся миопи­ей, атрофией зрительного нерва, отслойкой сетчатки и глаукомой.

Неврологически выявляются различные знаки очаговой пато­логии (гемипарезы, гемиплегии, реже судорога), расстройства походки. Эти нарушения часто имеют прогрессирующий характер. Отмечаются также плохая переключаемость внимания, понижен­ная работоспособность, некритичность к себе и окружающим. Речь представляет собой ограниченный набор коротких аграмматичных фраз, обычны нарушения звукопроизношения, сниженный сло­варный запас. У подавляющего большинства больных интеллект снижен (1Q от 70 до 30, т. е. от легкой до выраженной интеллекту­альной недостаточности).

Сходные, хотя и более полиморфные, клинические проявле­ния характерны для других форм гомоцистинурии, обусловленных нарушением коферментнътх систем обмена серосодержащих ами­нокислот.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Ген го­моцистинурии локализован в длинном плече хромосомы 21.

При некоторых заболеваниях (их называют «болезнями накоп­ления») страдают ферменты катаболизма некоторых веществ, в результате чего последние накапливаются в клетках, нарушая всю их жизнедеятельность. Примером могут служить мукополисахари-дозы, болезнь Нимана-Пика и др.

Так, при болезни Нимана-Пика (наследуется аутосомно-ре­цессивно, встречается одинаково часто у мальчиков и девочек) обнаруживается дефицит кислой сфингомиелинидазы и наруша­ется обмен одного из типов липидов — сфингомиелина. Продукты его неполного распада накапливаются в клетках печени, селезен­ки, головного мозга, лимфатических узлах, лимфоцитах. Выделя­ют несколько форм заболевания, различающихся клинически (по времени начала, тяжести висцеральных и невропсихических про-яатений), и, по-видимому, неидентичных генетически. Общие для всех симптомы — увеличение печени и селезенки, генерализован­ное увеличение лимфоузлов. При раннем начале заболевания вис­церальные признаки быстро нарастают, умственное и физическое развитие грубо задержано, неврологические расстройства быстро прогрессируют, и больные погибают в возрасте 3-5 лет. При юношеской форме помимо висцеральных симптомов наблюдаются зна­ки поражения нервной системы (судороги, мозжечковые симпто­мы и др.), но они появляются поздно, развиваются медленно. При висцеральной форме поражение нервной системы не характерно.

К моногенным формам олигофрении относят истинную микро­цефалию и обтурационную гидроцефалию.

Малые размеры мозга отмечаются не менее чем у 2,5% детей с интеллектуальной недостаточностью. Причины микроцефалии могут быть различными, 1/10 часть таких случаев не сопряжена с экзоген­ными поражениями внутриутробного периода и относится к гене­тически обусловленной «истинной» микроцефалии, которая на­следуется аутосомно-рецессивно. У этих больных, как правило, от­мечается глубокое общее психическое недоразвитие, а нередко так­же судорожные припадки, церебральные двигательные расстрой­ства.

Действие рецессивного гена истинной микроцефалии проявля­ется примерно и у 10% гетерозиготных носителей, его признаки - уменьшенный размер черепа и легкий интеллектуальный дефект. Некоторыми специалистами высказывается мнение, что до 10% всех случаев клинически идентифицированной интеллектуальной недостаточности обусловлено гетерозиготностью по гену истин­ной микроцефалии.

Примерно 1/3 всех случаев врожденных гидроцефалии составля­ет наследственная обтурационная гидроцефалия. Наследование чаще происходит по Х-сцепленному рецессивному типу (т. е. встречается только у мальчиков), однако известны случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. Вне зависимости от типа наследования основной патогенетический момент — стеноз сильвиевого водопровода. Отсутствие нормальных условий для от­тока цереброспинальной жидкости из первых трех мозговых желу­дочков обусловливает ттрогредиентную неврологическую симпто­матику, и без хирургического устранения дефекта в раннем возра­сте прогноз неблагоприятен.

К наследственным заболеваниям с умственной отсталостью от­носят и синдром Мартина-Белл (синдром ломкой Х-хромосомы). Синдром наследуется Х-сцепленно рецессивно и встречается в основном у мальчиков, хотя выявляется и у 1/3 женщин — носи­тельниц гена. Частота его составляет 1:1250— 1:5000 лиц мужского пола. В настоящее время выяснен характер генетических измене­ний, лежащих в основе этого заболевания. Показано, что клини­ческие проявления синдрома связаны с увеличением числа тринуклеотидных повторов цитозин-гуанин-гуанин на определенном участке длинного плеча Х-хромосомы (Хq27.3).

Фенотипически характерны долихоцефальный череп, длинное лицо, большие оттопыренные уiные раковины, выступающий лоб, крупный нос, толстые губы, массивный подбородок (рис. Х1.4), макроорхидизм (увеличенные яички), во многих случаях увеличенные кисти и стопы, иногда гинекомастия и ожи­рение.

Неврологически чаще всего отмеча­ются мышечная гипотония, явления оральной апраксии, гидроцефалия.

Во всех случаях отмечается умствен­ная отсталость, однако глубина ее раз­лична. Так, для больных мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы ум­ственное недоразвитие может варьиро­вать от умеренной до глубокой (1

<< | >>

Еще по теме XI.1.2. Умственная отсталость при моногенных болезнях:

  1. 3.4. Специальное образование детейс нарушением умственного развитив (умственной отсталостью)
  2. Вопрос 44 Дифференциальная диагностика интеллектуальной недостаточности (умственной отсталости).
  3. 1. История становления специальной психологии.
  4. Отграничение вторичной задержки умственного развития при нарушениях речи от олигофрении и ЗМР.
  5. Умственная отсталость: определения, классификация. Психологическая структура дефекта при олигофрении и деменции.
  6. ОГЛАВЛЕНИЕ
  7. VII.3.1. Особенности патогенеза моногенных болезней
  8. Х.4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ С НЕТРАДИЦИОННЫМ ТИПОМ НАСЛЕДОВАНИЯ
  9. ХI.1. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
  10. XI.1.1. Умственная отсталость при хромосомных болезнях
  11. XI.1.2. Умственная отсталость при моногенных болезнях
  12. XI.1.3. Умственная отсталость при дизморфических синдромах
  13. XI.1.4. Мультифакториально обусловленная умственная отсталость
  14. Моногенные болезни, наследуемые по аутосомно–рецессивному типу
  15. Моногенные болезни, наследуемые по аутосомно–доминантному типу
  16. Моногенные болезни, имеющие сцепленный с полом рецессивный тип наследования