ЛЕКЦИЯ №5. Деонтологические аспекты взаимодействия врача и больного
Вопросы к теме:
1. Деонтологические аспекты взаимодействия с трудными больными, больными -врачами.
2. Деонтологические аспекты общения с неизлечимыми и умирающими больными.
3. Взаимодействие с родственниками больных.
Следует помнить, что внешнее спокойствие больного может быть всего лишь маской, скрывающей его испуг, отчаяние, тоску. Необходимо отметить суетливость, тревожность, возбужденность пациента и другие внешние признаки внутреннего состояния, которое призывает к помощи.
Случается, что некоторые больные вызывают у врача неприязнь, раздражение. Необходимо развить в себе интерес, любопытство к любому больному. Надо помнить, что многие больные приходят лишь за больничным листом, одинокие - просто пообщаться.
«Трудные больные» - это капризные, обидчивые, вечно недовольные, болезненно на все реагирующие, не ценящие труда медработников, наносящие им незаслуженные обиды. К ним надо относиться с терпением и пониманием. Необходимо помнить, что чаще всего трудные больные являются действительно больными и нередко тяжело больными людьми.
Особенно внимательного отношения требуют заболевшие коллеги. Расспрашивать их необходимо тщательно, не следует применять профессиональный язык в общении. Назначать лечение необходимо, как и любым другим пациентам, тщательно расписывая условия его применения. Также все рекомендации давать подробно и четко, не говоря «ну, вы сами знаете, как лечиться». Лечащий врач не должен «совещаться» с ним по поводу обследования и лечения, а говорить уверенным тоном со знанием дела, не идти у него на поводу. Все рекомендации делать как "простому" больному. В случаях взаимодействия с пациентами-
врачами особенно велика опасность "ятрогений". Нельзя устраивать с больным "консилиум" по поводу его заболевания. Быть особенно осторожным при серьезном диагнозе и прогнозе, которые должны быть скрыты, причем сообщение об этом должно быть тщательно продумано (в том числе и ответы на возможные вопросы) и аргументировано.
Врачу в роли больного всегда труднее, чем простому больному (знание симптомов, прогноза и т.д.).Особого внимания заслуживает подход к умирающим больным. В каждой фазе болезни больные сохраняют надежду на благоприятный исход. Многие панически боятся смерти. Древнеримский философ говорил, что смерть предстоит всему: «она закон, а не кара».
Естественная смерть в наши дни - явление крайне редкое, большая часть людей умирают от заболеваний, т.е. своего рода «незаконной» насильственной смертью, когда инстинкт жизни еще сохранен и организм ведет борьбу с болезнью. Поэтому не следует констатировать абсолютную безнадежность состояния. Врачам известно множество случаев «чудесного исцеления».
С умирающими, неизлечимыми больными особенно сложно работать. Многие врачи пытаются избегать их, уделяют меньше внимания, реже подходят, меньше времени беседуют на обходах. В этих случаях следует не считать борьбу проигранной, а постоянно внушать больному надежду своим поведением и отношением к нему, обращать внимание на малейшую положительную динамику или симптом, но в то же время не следует внушать и неоправданные надежды.
Умирающие больные не всегда страдают от боли, но чаще - от одиночества. Не надо смотреть на обходе на него жалостливыми, испуганными, виноватыми глазами, он такой же больной, как и другие. Но ему особенно нужна помощь не только медицинская, но и психологическая.
Kuebler-Ross (1974) описал 5 фаз процесса, которые могут быть пройдены больным после того, как он узнал о возникновении у него неизлечимого заболевания:
1. Нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь).
2. Гнев и отвергание.
3. Фаза переговоров (просьбы, прежде всего, к врачам).
4. Депрессия.
5. Примирение с судьбой, согласие «в мире и достоинстве».
Пациенту нужно помочь сориентироваться в новой реальности и поддержать в устранении патологического механизма защиты в виде отрицания.
После отрицания многие пациенты вступают в фазу ссоры со своей судьбой.
Они ищут козла отпущения и находят его во враче, персонале или членах семьи. А это также затрудняет лечение.Поэтому врач должен стать сопровождающим партнером, облегчить больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у больного и могут сосуществовать. Опыт открытого партнерства может стать здесь большим жизненным опытом, который, наряду с неясными ощущениями в теле, регрессией, уходом в себя, может привести к примирению с угрозой смерти.
Пациент, его семья и врач находятся в тесном взаимодействии. Поэтому врач также должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Очень часто случается, что врачи чрезмерно информируют родственников пациента и недостаточно самого больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного, и тогда он окажется в изоляции. Чтобы этого не произошло, т.е., чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, что и пациент (Baltrusch, 1969).
Часто сами родственники просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноза «рака». Но в большинстве случаев различные уровни информированности больного и других членов семьи приводят к лишению семьи возможности сотрудничества.
ГЛ Ci _______ с/
В такой ситуации никто не может действовать естественно, все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость.
В контакте с семьей умирающего пациента следует обращать внимание на следующее:
- избегать возникновения различных уровней информации в семье;
- мобилизовать резервы семейной группы;
- содействовать психологической переработке скорби у больного и членов семьи;
- сопровождать семью и после смерти больного.
Kuebler-Ross (1974) указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе его заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Поэтому семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хро- низацию этих чувств.
Особой психологической проблемой является общение с родственниками всех категорий больных. Психология родственников при контакте с врачом может быть обусловлена:
1 - их личностными особенностями;
2 - особенностями их прежней жизни;
3 - их актуальным отношением к больному.
Нередко родственники могут быть больше обеспокоены состоянием больного, чем сам пациент. Их интерес сосредоточен только на том, чтобы больной как можно скорее поправился. Сведения родственников могут определяться разговорами их ближайшего окружения, противоречивыми сведениями как о болезни, так и о медперсонале, медучреждении, полученными при беседе с другими посетителями. Старания родственников могут привести к созданию затруднительных отношений между больным и врачом. Родственники могут при пациенте проявлять свое недовольство врачом, лечением, говорить, что пациент «не перенесет операцию», «не выдержит такого лечения», в мельчайших подробностях разбирать с больным признаки его заболевания, «закармливать» больных, мешать соблюдать режим диеты и лечения. Бестактные родственники задают вопросы типа «почему ты так плохо выглядишь?» или «что с тобой сделали?», рассказывают о конфликтах дома или на работе, засыпают проблемами и заданиями с работы. Врач должен замечать и знать взаимоотношения больного с родственниками и как последние влияют на состояние их пациента. Иногда следует ограничить общение с некоторыми родственниками.
Нередко родственники предъявляют врачу самые высокие требования, не прощая ему малейшей ошибки, которую прощают многим, в том числе и себе. К сожалению, нередко и сам врач не желает устанавливать контакт с родственниками.
При контакте врача с родственниками беседа должна носить целенаправленный характер: получить как можно более полную и объективную информацию о пациенте и сделать родственника союзником в борьбе с болезнью. Необходимо знать, что ждет пациента после выписки дома. Ведущая роль во взаимоотношениях «врач-родственник» должна принадлежать врачу. Родственникам следует сообщать только самые главные и самые проверенные сведения о больном.
Не всегда легко добиться сотрудничества с ними, положительного отношения к лечению. Сложность диагностики, тяжесть течения нередко создают негативную психологическую установку. Приходится затратить немало сил, времени, терпения, выдержки, чтобы сделать их своими единомышленниками, чтобы обеспечить пациенту необходимые условия для лечения и последующего лечебно-оздоровительного периода.
Особое значение проблема «врач-родственник» приобретает в случае смерти больного. Говорить о ней всегда трудно. Нельзя сообщать этого по телефону, необходимо встретиться с родственниками, затратить на это определенное время и не должно быть к смерти профессионального привыкания.