ЛЕКЦИЯ № 4. Деонтологические аспекты беседы с больным

Вопросы к теме:

1. Особенности ведения беседы с больными.

2. Деонтологические аспекты сбора анамнеза.

3. Особенности поведения пациентов на приеме у врача.

4. Основные принципы сбора и передачи информации пациенту.

Любая болезнь - стресс, дезорганизующий личность и организм. Болезнь меняет жизненные планы человека. Новые условия жизни, создаваемые болезнью, вынуждают человека часто отказываться от ранее выработанных стереотипов, от сложившегося образа жизни. А всякая ломка требует новых психических усилий, подчас запредельных для данного человека. Это нередко сопровождается болезненной перестройкой механизмов защиты. В этих условиях всякое нарушение деонтологических правил воспринимается значительно острее.

Встреча с врачом в стационаре, поликлинике, дома - одно из важных событий в жизни пациента. Врачевание во многом является искусством. Больной - это «не третья койка от окна», а личность с фамилией, именем и отчеством, со своими индивидуальными особенностями. Нельзя забывать, что при контакте с врачом больной с первых минут также оценивает врача, как и врач больного. Для больного врач - уникальная личность, которой он вверяет свое благополучие и свою жизнь.

Причины обращения пациентов к врачу бывают различными:

1. Трудная, горестная, одинокая жизнь; беседа приносит утешение, а необходимый рецепт на лекарства - только предлог, чтобы прийти к врачу.

2. Доказать окружающим, что они тяжело больны, уйти от трудностей жизни. Часто в основе этого лежит тяжелый жизненный конфликт. В таких случаях говорят об условной выгодности болезни. Термин "условная выгодность болезни" включает получение психологических и социальных преимуществ, льгот от болезни, удовлетворение своих желаний и потребностей. Этот процесс часто происходит на бессознательном уровне, поэтому отсюда и возникает сопротивление "отнятию" полученного, благодаря болезни.

Беседа с больным - это не просто разговор двух людей, он должен вестись по определенным правилам. В беседе врача с больным должны соблюдаться следующие условия:

■ Не допускать, чтобы больной чувствовал, что Вы торопитесь и у Вас на приеме еще 30 человек. Вы должны 2-3 минуты дать больному свободно выговориться и лишь затем попытаться направить беседу. При этом больной должен почувствовать, что Вы прерываете его монолог именно потому, что Вас интересуют определенные аспекты его состояния, а не потому, что Вам некогда.

■ Использовать прием переключения монолога на диалог, особенно с мнительными, ипохондричными и обстоятельными пациентами.

■ Уделять внимание элементарному ориентировочному обследованию: осмотру склер, конъюнктив, пальпации щитовидной железы, лимфоузлов, пальпации живота, пульса, измерению АД, проверке наличия отеков и т.д.

■ Задавать больным вопросы простые и ясные, на языке пациента.

■ Сообщать диагноз с разъяснениями, в простой форме, без использования непонятных терминов, т.к. многие медицинские термины звучат устрашающе.

■ Не высказывать предварительных предположительных диагнозов.

■ Не читать медицинскую документацию больного прежде, чем сами осмотрите пациента и составите свое представление о состоянии;

■ Не осуждать ошибки предыдущих врачей, тем самым Вы можете дискредитировать самого себя.

■ Задавать несколько вопросов о личной жизни и об обстоятельствах жизни пациента, чтобы составить представление о личности пациента и его проблемах (одиночество, неудачный брак, потеря близкого человека, серьезные конфликты на работе или в семье). Горе или тоска могут вызывать не только острую реакцию, но и в течение длительного времени изменять гормональный фон, расстраивать иммунную защиту, способствовать раннему прогрессированию атеросклероза и т.д. Мы не можем изолировать больного от жизненных обстоятельств, но можем помочь преодолеть преувеличенные страхи, ободрить, а все это не менее важно, чем прием препаратов.

■ Вырабатывать у себя эмпатию - способность сопереживать психологическому состоянию другого человека. И в то же время сохранять уравновешенность, что может гармонизировать состояние больного;

■ Разъяснять больному пути и задачи предстоящего обследования и лечения, как на ближайший, так и на более отдаленный период, что может предупредить реакции пациента на «затянувшееся» обследование или «малоэффективное» лечение.

■ Обращать внимание пациента при повторных беседах на прогностически благоприятные признаки, смягчение симптоматики и т. п.

Врач должен обладать эмоциональной и интеллектуальной гибкостью, смелостью решений и верой в свои возможности. Никакое поведение больного не должно мешать лечению. Вера и убежденность врача передаются и пациенту.

Одной из основных целей беседы с пациентом является сбор анамнеза. Анамнез - это управляемый разговор. Правильно собрать анамнез нелегко. У пациента должно создаваться впечатление непринужденной беседы. При этом врачу необходимо оценить серьезность жалоб, манеру их предъявления. Важно суметь отделить главное от второстепенного, убедиться в достоверности показаний, не обижая больного недоверием, помочь вспомнить, не внушая. Следует избегать ничего не значащих пустых слов в разговоре. Уметь незаметно направлять разговор, не давать уходить в сторону, на несущественные подробности, посторонние темы. Здесь необходимы изобретательность и творческое отношение. При этом следует иметь в виду, что уже сам процесс расспроса и исследования является не только процессом распознавания для врача, но и началом терапевтического лечения для пациента.

Анамнез может быть субъективным и объективным. Субъективный анамнез - это та информация, которая получена от больного. Его недостатки заключаются в том, что в некоторых случаях можно получить недостоверную, неполную информацию:

1) анозогнозия,

2) недооценка тяжести своего состояния,

3) безболевые и субклинические формы заболевания,

4) диссимуляция,

5) симуляция,

6) рентные установки и др.

Объективный анамнез получают от родственников, коллег и т.п. Его недостатки:

1) не видна внутренняя картина болезни,

2) эти люди могут иметь свою концепцию болезни,

3) родственники могут иметь свои причины скрыть или усугубить симптомы,

4) сбор анамнеза имеет терапевтическое значение, а в данном случае этого не происходит.

Основные модели взаимодействия врача и больного:

- модель руководства;

- модель партнерства;

- контрактная модель.

В современном обществе эти взаимоотношения усложнились из-за развития сети здравоохранения, усложнения лечебнодиагностических методов, высокой технической оснащенности медицины.

Таким образом, основные принципы сбора информации:

1. Правильный баланс открытых и закрытых вопросов, чтобы пациент мог выговориться.

2. Использование пауз и молчания.

3. Прояснение ожиданий пациента.

4. Распознавание истинной цели обращения.

5. Структурирование опроса и управление потоком информации.

6. Прояснение референтных систем пациента, чтобы подстроиться к нему на невербальном уровне.

7. Распознавание неконгруэнтности пациента.

8. Обобщение.

Пациенты на приеме у врача ведут себя по-разному. Обращая внимание на их поведение, врач получает дополнительную информацию о пациенте, определяется с тактикой поведения с ним.

Особенности поведения пациентов на приеме:

1. Очень медлительные - в этом случае нужно исключить гипотиреоз, депрессию и др. заболевания, сопровождающиеся заторможенностью, а не раздражаться.

2. Обстоятельные и дотошные - часто это говорит о тревоге, что человек боится своей болезни.

3. Имеющие сверхценную идею «избавиться от болезни» - в таком случае задачей врача является уменьшение значимости болезни в глазах больного, привитие спокойного отношения к ней.

4. Слишком словоохотливые - в этом случае лучше перейти к обстоятельному физическому обследованию, что вызовет доверие у больного.

5. Капризные - эти люди могут испытывать страх, тревогу, возбуждение, поэтому им нужно показать, что они попали в надежные руки.

6. Озлобленные, депрессивные, грубые, испробовавшие лечение у всех врачей - относиться к этим проявлениям лучше как к симптому заболевания.

Также большое значение для установления контакта с пациентом и повышения эффективности лечения имеет и способность врача передавать информацию пациенту.

Основные принципы передачи информации пациенту:

1. Предоставление ясной и простой информации.

2. Принцип дозированной правды.

3. Преподнесение более важных сведений первыми.

4. Использование повторения.

5. Структурирование информации.

6. Адекватная позитивная форма сообщения.

7. Использование специальных приспособлений.

8. Получение обратной связи от пациента.