ЛЕКЦИЯ № 2. Влияние болезни на личность больного

Вопросы к теме:

1. Особенности современных больных.

2. Влияние болезни на личность больного.

3. Типы реакций на болезнь.

4. Внутренняя картина болезни, ее компоненты, условия формирования.

5. Возрастные аспекты заболеваний (старческий и детский возраст).

Болезнь обнажает все стороны жизни человека. Сам факт осознания «Я болен!» изменяет взаимоотношения с окружающими, самооценку и поведение заболевшего. Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев: особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейро-гуморальная и нейро-эндокринная регуляция, обменные процессы, психогенные воздействия, свойства личности, ее реакции и особенности социальной среды. В результате заболевания нередко переоцениваются ценности, меняется отношение к жизни, работе, к родственникам, к себе самому. Больной страдает не только физически, но и болеет душой.

Современный терапевтический больной отличается следующими особенностями:

1 - наличие нескольких заболеваний одновременно (поли- морбидность);

2 - высокая частота неврозов;

3 - большое количество аллергозов;

4 - ожирение;

5 - хронические очаговые инфекции;

6 - атипичность и стертость клинических проявлений ряда заболеваний;

7 - высокий удельный вес кардиальной патологии и онкозаболеваний;

8 - все возрастающее число неотложных состояний;

9 - рост лекарственной зависимости.

Характерной чертой хронических заболеваний является их необратимость, вторичные дефекты, осложнения, неполноценность индивида. Можно выделить 2 группы хронических заболеваний:

1 - длительные, требующие ограничений (например, сахарный диабет, заболевания печени и т.д.).

2 - со смертельным исходом, напр., опухоли.

Болезнь, ставшая хронической, становится и составной частью личности, встраивается в нее: все мысли сопряжены с болезнью, люди делаются эгоистичными, окружающие события их интересуют мало, они все связывают со своей болезнью и прогнозом.

■ вспыльчивыми ко всем здоровым;

■ обидчивыми;

■ завистливыми.

Некоторые оценивают симптомы болезни как «достижение»- т.к. это форма существования больного. Даже отсчет времени начинается с момента заболевания.

Наиболее важными реакциями личности на болезнь являются:

1) регрессия;

2) положительное развитие личности (духовный рост).

Отношение к болезни складывается из:

1) осознания болезни;

2) переживания, связанного с болезнью;

3) поведения в ходе болезни.

Больным с различными заболеваниями внутренних органов свойственны специфические эмоциональные реакции. Так, для расстройств деятельности сердца характерно чувство страха, для нарушений функции печени - безразличие или даже отвращение к окружающему, а иногда раздражительность, для заболеваний желудка - раздражительность, конфликтность, брюзгливость. Эти реакции осложняют клиническую картину заболевания и его течение. В зависимости от типа личности реакции на заболевание могут быть разными.

Необходимо, чтобы врач знал отношение больного к болезни и избирал соответствующий психологический подход к нему.

Одни усиливают, преувеличивают симптоматику - аггравируют. Некоторые из корыстных соображений могут придумывать себе симптомы - симулируют. Третьи всеми силами скрывают болезненные проявления - диссимулируют свое заболевание.

М. Э. Телешевская (1978) различает 6 типов реакции на болезнь:

1 - астенический, проявляющийся в форме повышенной ис- тощаемости, слабодушия, плаксивости, вялости.

2 - депрессивный, характеризующийся чувством тревоги, тоски, растерянности, потерей надежды на выздоровление, отсутствием побуждений к преодолению болезни, чувством безысходности и смирения.

3 - ипохондрический, характеризующийся «жизнью в болезни», которая подчиняет себе все интересы и желания человека.

Л о с*

4 - тревожно-мнительный, проявляющийся недоверием к назначениям врача, поиском лечебных средств в медицинской литературе или у окружающих; у них легко формируются разные фобии: канцерофобия, страх венерических заболеваний и др.

- истероформный, характеризующийся быстрой сменой настроения: то плачут, хватаются за пульс, ощупывают грудь, живот, заявляют, что они умирают. То могут довольно быстро успокоиться и переключить свое внимание на внешние факторы. В семье и на работе много говорят о своем состоянии, красочно описывают свои страдания. У некоторых есть склонность к фантазированию и тогда появляются все новые подробности их болезни, затем и сами пациенты начинают верить в достоверность этих подробностей. Мимика выражает «муки» и «страдания». Постоянно жалуются на непонимание и недостаточность внимания со стороны близких.

6 - вытеснение болезни, при которой больные игнорируют заболевание, не желают лечиться. Нередко это бывает у медиков.

Н. Д. Лакосина объясняет реакции личности на заболевание следующими факторами:

1 - остротой и особенностями течения болезни;

2 - представлениями об этом заболевании самого больного;

3 - характером психотерапевтических или других воздействий;

4 - отношением к болезни родственников и окружающих.

У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания: его причин, его тяжести, его основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ), или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие):

1. Сензитивная - связана с ощущениями, возникающими при заболевании.

2. Эмоциональная - связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, на заболевание в целом и его последствия (страх, тревога, надежда и др.).

3. Волевая или мотивационная - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию и вследствие этого с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни, с актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

4. Рациональная или интеллектуальная - связана с представлениями, знаниями больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях.

В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она далеко не является прямой.

Аутопластическая картина болезни может быть обусловлена следующими причинами:

■ характером заболевания (острым, хроническим, сильными болями, ограничением подвижности, косметическими дефектами и пр.);

■ обстоятельствами, которые сопутствуют заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях и пр.);

■ преморбидными особенностями личности (характер, возраст, социальное положение, предыдущие заболевания и т. п.).

Нередко болезнь переживается амбивалентно, т.к. кроме отрицательных сторон, она иногда дает и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание.

Иногда возникает культ болезни, что может стать социальным явлением, он тесно связан с отношением к болезни окружающей больного микросреды.

Например, в Германии считается недопустимым в обществе вести разговоры о болезнях. У нас же это общепринятая манера светских разговоров.

Следует помнить, что между тяжестью заболевания и количеством жалоб пациента нередко бывает обратная связь: когда заболевание принимает наиболее тяжелый органический характер, то уменьшается число функциональных жалоб и, наоборот, чем легче заболевание, тем больше и тем красочнее жалобы.

Особый контингент пациентов представляют собой дети. Они крайне чувствительны ко всем обстоятельствам, сопутствующим заболеванию. Причинами, вызывающими значительные изменения в психике ребенка, являются:

■ в зависимости от формы заболевания: гипоксия, интоксикация, аллергия, рефлекторное (болевое) воздействие;

■ отрыв от семьи, школы, друзей;

■ новые раздражители стационара: обследования, лечебные процедуры, режим и пр.;

■ индуцирование родителями.

В результате у детей могут легко формироваться патологические черты личности: эгоцентрические, иждивенческие, истероидные, ипохондрические и др.

Во время болезни ярче начинают выступать дефекты воспитания и характера. Могут развиваться сдвиги и в результате фармакотерапии. Дети до 7 лет легко истощаемы, т.к. клетки мозга и психика интенсивно развиваются. Для создания ребенку хорошего настроения необходимы разнообразные впечатления и частый контакт со взрослыми. В то же время дети привязываются к обстановке и следует избегать переводов в другие палаты, содержать в боксах и изоляторах. Также необходимо расширять показания и возраст госпитализации детей с матерями. В палатах желательно создавать группы по возрасту и интересам.

В больницах должна быть хорошо налажена воспитательная работа.

При этом следует помнить, что у детей может быстро наступать пресыщение одним видом занятия. Важное значение имеет правильный подбор игрушек, игр и занятий.

Дети, особенно больные, нуждаются в большем сочувствии, участии, любви. Недопустим резкий или раздраженный тон в отношениях. Замечание, сделанное тихим, спокойным, уверенным тоном оказывает значительно больший эффект.

Опытный педиатр знает, что доверие ребенка легко утратить, если его обмануть, например, успокоив обещаниями, которые потом не выполняются. Ко всяким процедурам и неприятному лечению нужна психологическая подготовка, а не обман.

У ребенка нельзя рассчитывать на сознательное преодоление страха или боли, на волевое усилие. Это накладывает на медработников особую ответственность в тщательном продумывании степени необходимости той или иной манипуляции или процедуры. Также лучше не допускать осведомления ребенка об опасности исхода, тяжести заболевания. Но нельзя этого скрывать от родителей. Следовательно, большая разъяснительная и психологическая работа должна проводиться с родителями. Дети многое воспринимают через родителей, в том числе и отношение к своему заболеванию.

Неэтичные действия медработника могут способствовать развитию явления госпитализма. У детей он ведет к отставанию в физическом развитии: уменьшение массы тела, вялость, неподвижность, задержка роста и др., а также психического развития: обеднение эмоциональных реакций, речевая скудность, отупение.

Одной из важнейших демографических особенностей XX в. является повышение удельного веса пожилых людей среди населения многих стран мира. Это приводит к изменению структуры заболеваемости, необходимости изучения течения и лечения болезней этого возраста, повышения трудоспособности пожилых людей. Привлечение пенсионеров к труду и различным формам общественной деятельности благотворно сказываются на их здоровье, длительно поддерживает жизненный тонус. Следует помнить, что гетеротропность (выраженность процессов старения) неодинакова для различных органов и даже для разных структур одного и того же органа. Одной из основных закономерностей старения организма является снижение его адаптационнорегуляторных возможностей, т.е. его надежности. Нередко нарастает психическая ригидность, консерватизм, отрицательное отношение ко всему новому, может страдать критика и самооценка. С развитием атеросклероза может быть связана перестройка в эмоциональной сфере. Нарушается в целом подвижность нервных процессов (И. П. Павлов).

Нередки случаи, когда уровень психической активности до глубокой старости сохраняется на высоком уровне. Несмотря на общепринятое мнение о заострении и как бы упрощении черт личности в старости (обидчивость, эгоцентризм, ипохондрич- ность, ослабление аффективной жизни), многие люди до глубокой старости сохраняют свои индивидуальные черты.

Отношение врача к лечению пожилых и престарелых людей - всегда очень точный и чувствительный показатель его этического потенциала, деонтологических позиций, моральных качеств, гуманизма, великодушия, общего этического стиля.

Врачу необходимо проявлять внимание и уважение к определенным привычкам, бытовому, гигиеническому стереотипу старого человека, помочь облегчить многие «специфические бытовые затруднения» в больнице, памятуя о том, как трудно пожилым людям в больнице менять свои стереотипы.

Хорошие результаты каких-то исследований должны обязательно сообщаться больным - это хороший компонент «мотивированного обнадеживания». Успокаивающие и обнадеживающие оценки следует индивидуализировать и согласовывать с реальной обстановкой и здравым смыслом. Сообщение неприятной информации должно быть правильно преподнесено. Отказывая больному, нужно подумать, какую вы можете предложить замену. При выписке необходимо точное инструктирование с предписанием режима, диеты, лекарственной терапии.

Пожилые и старые люди похожи на детей - они обидчивы, слезливы, словоохотливы, «заостряются» многие черты. В преклонном возрасте заболевания намного чаще хронические, текут вяло. Особенности лечения престарелых больных:

1. Нельзя мощными медикаментами срывать установившуюся компенсацию.

2. Только при необходимости использовать инвазивные методы: артериография, зондирование вен, активные физиопроцедуры и т.п.

3. Основа старения - дегидратация, отсюда основа терапии - гидротерапия, дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции (в капиллярах находится 80% крови всего организма).

4. Из множества заболеваний лечить главное.

5. Строгая индивидуальность лечения. Назначать лекарства, нормализующие реактивность и обменные процессы.

6. Соблюдение пищевого, водного и солевого рациона; для профилактики интоксикации от медикаментов следует соблюдать перерывы в приеме лекарств.

В пожилом возрасте пациенты также обращаются к врачу по поводу жалоб психогенного происхождения. Поэтому важным остается вопрос дифференцированной диагностики.