Характеристика травматических катаракт
Частота повреждения хрусталика, а также вид формирующихся помутнений его, обширность посттравматических изменений других отделов глаза определяются характером травмы. Проникающие ранения глаза с нарушением целостности капсулы хрусталика, а тем более с разрушением его, относятся к наиболее тяжелым по последствиям.
Повреждение капсулы хрусталика создает условия для проникновения влаги передней камеры в хрусталиковое вещество, что приводит к его набуханию, помутнению и распаду. Деструкция и абсорбция хрусталикового вещества, как правило, сопровождаются воспалением глазного яблока, что приводит зачастую к глубоким дистрофическим изменениям его внутренних оболочек, а также к вторичной глаукоме.При контузиях глазного яблока возможны разнообразные изменения хрусталика: от помутнения различных форм и степеней до смещения и полного вывиха.
Имеются различные классификации дислокаций хрусталика [44, 46, 49, 50]. Н. А. Пучковская [46] различает несколько видов смещения хрусталика: незначительное смещение, частичный подвывих, неполный вывих в стекловидное тело, вывих хрусталика в стекловидное тело, вывих хрусталика в переднюю камеру. З. М. Скрипниченко [49] добавляет к этой классификации мигрирующий вывих хрусталика, когда последний свободно перемещается из передней камеры в стекловидное тело и обратно.
Наиболее приемлемой, на наш взгляд, является классификация дислокаций хрусталика, предложенная Н. П. Паштаевым [44].
Он различает:
• подвывих хрусталика 1-й степени (хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны незначительные смещения вдоль оптической оси, при этом наблюдается ири- доденез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры, волокна цинновой связки частично разорваны);
• подвывих хрусталика 2-й степени (хрусталик имеет боковое смещение, смещается в сторону сохранившихся волокон цинновой связки, при значительном разрыве цинновой связки можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком, наблюдаются неравномерное углубление передней камеры, выраженный факоденез, иридоденез, световые лучи проходят через периферические отделы хрусталика, при этом наблюдается миопическая рефракция);
• подвывих хрусталика 3-й степени (цинновая связка разорвана больше чем на половину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось глаза, может значительно отклониться в стекловидное тело, наблюдается афакическая рефракция);
• вывих хрусталика в переднюю камеру (наблюдаются изменения со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры, резкий подъем внутриглазного давления, быстрая потеря зрительных функций);
• вывих хрусталика в стекловидное тело (автор различает: хрусталик, фиксированный спайками к сетчатке, к диску зрительного нерва, цилиарному телу и в центре витреальной полости; хрусталик подвижный, свободно перемещающийся в стекловидном теле; хрусталик мигрирующий, перемещающийся из стекловидной полости в переднюю камеру и обратно).
В соответствии со своей классификацией, Н. П. Паштаев предлагает оптимальную тактику лечения.
А. В. Степанов [50] выделяет в качестве отдельной нозологической формы постконтузионный дислокационный интраокулярный синдром, клинически выражающийся: в паралитическом мидриазе, подвывихе или вывихе хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело, грыже стекловидного тела, остром повышении внутриглазного давления (ВГД), резком понижении зрительных функций.
S. Duke-Elder [73] условно разделяет повреждения хрусталика на две категории: с разрывом и без разрыва капсулы.
Чаще при контузиях хрусталик сохраняет свои форму и объем. Контузи- онные помутнения хрусталика могут быть локальными (точечными, диссими- нированными, зонулярными, розеточными, звездчатыми) и диффузными. При контузиях глазного яблока, сопровождающихся повреждением хрусталика, почти всегда имеются патологические изменения окружающих хрусталик структур глаза.
Нужно отметить, что современная контузионная травма характеризуется особой тяжестью, вызывая гибель глаза в 72,2% случаев [42]. Л. А. Сухина и соавт. [52] находят, что клинические проявления последствий контузий глаз, осложненных повреждениями хрусталика, были более тяжелыми, а исходы менее благоприятными, чем при травматических катарактах, вызванных прободными ранениями.
Характерные изменения возникают в хрусталике при внедрении в глазное яблоко металлического инородного тела, особенно железного или медного. Первые проявления сидероза в хрусталике обнаруживаются в виде нечетко контурированных пятен ржавого цвета величиной от точечных до 1,5-2,0 мм в диаметре, располагающихся в форме ожерелья под передней капсулой хрусталика. Диаметр этого «ожерелья» обычно равняется 4-5 мм. Спустя несколько месяцев хрусталик полностью мутнеет.
Первые изменения хрусталика при ксеногенном халькозе выражаются в накоплении соединений меди в эпителии хрусталика в форме диска с радиально отходящими от него лучами (лепестками). Это образование имеет зеленовато-желтую окраску и напоминает изображение подсолнечника.
Из- за этой характерной картины катаракта при халькозе получила название катаракты подсолнечника. Обычно она бывает видна при боковом освещении и при биомикроскопии, а в проходящем свете длительное время остается незаметной. Хрусталик полностью мутнеет через несколько месяцев или лет. Осложненная катаракта при длительном воздействии на ткани глаза химически активного металлического инородного тела развивается у 63,6% больных [16].Клиническая картина травматической катаракты зависит от множества факторов, имеющих значение как в момент травмы (локализация и величина повреждения капсулы хрусталика, обширность повреждения других структур глаза, внедрение химически активного инородного тела, возможность инфицирования раны), так и в посттравматическом периоде (набухание, деструкция, абсорбция, организация и регенерация хрусталикового вещества, воспалительные и дегенеративные изменения глубоких структур глаза).
Единой общепринятой классификации травматической катаракты, учитывающей все аспекты заболевания (этиопатогенетические, морфологические, клинические и хирургические), до настоящего времени не существует.
М. И. Авербах [1] и Б. Л. Поляк [45] различают травматические катаракты по характеру травмы (прободная или тупая).
А. Ф. Корнилова и соавт. [29] ведущим критерием в классификации катаракт считают клиническое состояние помутнений хрусталика (полная, частичная, пленчатая катаракта, афакия).
А. В. Хватова [71] предложила классифицировать травматические катаракты на свежие (набухающие) и стационарные, что принималось бы во внимание при определении сроков и характера хирургического вмешательства. Стационарные катаракты А. В. Хватова дифференцировала на полные, частичные, полурассосавшиеся, пленчатые и вторичные.
П. И. Лебехов [33] различал повреждения хрусталика по основным, на его взгляд, признакам: 1) по виду катаракты (травматическая, контузионная, ожоговая, лучевая); 2) по ее динамике (стационарная, медленно прогрессирующая, быстро прогрессирующая, с повышением ВГД и без повышения ВГД); 3) по состоянию капсулы хрусталика (без разрыва капсулы, с разрывом капсулы с разрушением хрусталика); 4) по наличию инородного тела в хрусталике (без инородного тела, с магнитным инородным телом, с неметаллическим инородным телом); 5) по местонахождению хрусталика (без смещения хрусталика, с подвывихом, с вывихом в переднюю камеру, под конъюнктиву, в стекловидное тело).
В последнее время А. Ф. Шураевым [72] предложена клиническая характеристика и классификация травматических катаракт. В основу предлагаемой для обсуждения классификации положены два принципа: техническая возможность выполнения операции и исходное состояние зрительных функций.
Предлагается все травматические катаракты разделить на четыре категории.
I. Катаракта (полная, полурассосавшаяся, пленчатая) без дислокации хрусталика, без рубцов роговицы либо с рубцами вне оптической зоны, без дефектов радужки, при сохранении структуры стекловидного тела. Функции сетчатки и зрительного нерва не изменены, что подтверждается электрофизиологическими исследованиями.
II. Катаракта (полная, полурассосавшаяся, пленчатая) с дислокацией хрусталика, наличием сращенных рубцов роговицы, дефектов радужки, явлениями глаукомы или металлоза начальной стадии. Зрительные функции сохранены.
III. Выраженные изменения переднего отрезка глаза: обширные рубцы в оптической зоне, рубцовая деформация и дефекты радужки и зрачка, шварты в стекловидном теле, явления металлоза или глаукомы II стадии. Зрительные функции умеренно снижены.
IV. Резкое снижение или полное отсутствие функций сетчатки и зрительного нерва, вызванное отслойкой сетчатки, глаукомой, металлозом, гипотоническим синдромом с начинающейся атрофией глазного яблока.
Эта классификация травматических катаракт более походит на классификацию вообще травм глазного яблока. Однако автор использует ее, планируя вид и способ операции, определяя прогноз визуального исхода.
Наиболее удобна в клинической практике классификация стационарных травматических катаракт, разработанная С. Н. Федоровым и Э. В. Егоровой [60] на основе классификации А. В. Хватовой [71]. Она проста и в наибольшей степени отвечает выбору хирургического метода удаления травматической катаракты. В первую категорию стационарных травматических катаракт авторы включили все клинические случаи частичных и полных помутнений хрусталика с полной сохранностью его формы и объема, во вторую категорию — разнообразные полурассосавшиеся и пленчатые катаракты.
Катаракты первой категории в большинстве случаев (80,8%), по данным авторов, формировались после контузий глазного яблока, а катаракты второй категории в 85,4% случаев являлись исходом проникающих ранений глазного яблока.Повреждение хрусталика чрезвычайно редко бывает изолированным. В большинстве случаев травматическая катаракта сочетается с травматическими изменениями других структур глазного яблока. Поэтому многие офтальмологи относят все травматические катаракты к осложненным. В хирургическом аспекте осложненными травматическими катарактами следует считать те, при которых сопутствующие патологические изменения глазного яблока могут оказать влияние на оперативную технику, ход операции, течение послеоперационного периода, исход операции и прогноз лечения в целом [61].
Вопрос о выборе оптимальных сроков удаления поврежденного хрусталика (в момент первичной хирургической обработки или в отдаленном периоде), а тем более о выборе оптимальных сроков для имплантации интраокулярной линзы взамен удаленного хрусталика до сих пор является предметом дискуссий. Общеизвестно, что для достижения лучших визуальных результатов операции и сведения к минимуму возможных осложнений хирургическое вмешательство следует проводить после полного исчезновения воспалительных явлений в глазу, вызванных травмой. Кроме того, установлено, что для нормализации функциональных возможностей глаза необходимо в 2-3 раза больше времени, чем для исчезновения клинических признаков реактивного воспаления [16].
В офтальмологическую литературу введен термин «стационарная травматическая катаракта», что очень важно в хирургическом аспекте, так как это понятие выражает законченность процессов в хрусталике и окружающих его тканях, обусловленных травмой, и определяет оптимальные сроки хирургического лечения [71, 73]. С учетом этого некоторые авторы рекомендуют проводить хирургическое лечение травматической катаракты не ранее 4-12 месяцев после травмы [16, 45, 71]. Другие исследователи [60] с учетом возможной имплантации интраокулярной линзы считают оптимальным сроком хирургического лечения 1-2 года после травмы.
Многие авторы считают, что раннее удаление травматической катаракты способствует более быстрому выздоровлению поврежденного глаза и восстановлению зрительных функций [10, 35, 39]. В то же время некоторые офтальмологи не исключают возможности различных осложнений, которые трудно прогнозировать в ранней стадии повреждения глаза, и поэтому не поддерживают тактику ранних реконструктивных вмешательств [14, 23, 35, 40].
Противоречивость мнений о сроках проведения экстракции травматической катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) во многом обусловлена отсутствием четких показаний к выполнению таких операций.
Учитывая накопленный кафедрой офтальмологии ВМедА опыт по обработке прободных ран и тяжелых контузий глазного яблока с разрывом склеры, ранений вспомогательных органов глаза, мы предлагаем сохранить терминологию, принятую в военно-полевой офтальмологии, и разделить по срокам хирургические вмешательства при травматической катаракте на следующие периоды.
1. Первичная экстракция травматической катаракты — во время первичной хирургической обработки раны глазного яблока.
2. Отсроченная экстракция травматической катаракты — в сроки до 2 месяцев.
3. Ранняя экстракция травматической катаракты — в сроки от 2 до 6 месяцев.
4. Поздняя экстракция травматической катаракты — в сроки после 6 месяцев.
Имплантация ИОЛ при наличии необходимых показаний может быть проведена в любой срок.
Хирургическое вмешательство при свежей травматической катаракте следует проводить непосредственно при хирургической обработке раны глазного яблока в случае обширного повреждения капсулы хрусталика, быстрого набухания хрусталиковых масс, ущемления их в ране, когда степень повреждения хрусталика не оставляет сомнений в быстром развитии катаракты, а также в случаях со значительным повышением ВГД. Это способствует быстрому стиханию факогенного воспаления, правильной адаптации краев раны, нежному рубцеванию и быстрому заживлению. Отсроченное удаление травматической катаракты целесообразно при незначительном повреждении капсулы хрусталика, но в случаях, когда набухание и рассасывание хрусталиковых масс сопровождается легким факогенным воспалением, умеренным повышением внутриглазного давления, отеком роговицы из-за контакта хрусталиковых масс с эндотелием.
Показанием к ранней экстракции травматической катаракты является постепенное полное помутнение хрусталика как с набуханием хрусталиковых масс в капсуле, так и без набухания, а также полурассосавшаяся катаракта при отсутствии гипертензии и явлений иридоциклита. Показанием для поздней экстракции травматической катаракты служат полное помутнение поврежденного хрусталика без набухания и пленчатая катаракта без признаков воспаления при нормальном тонусе глазного яблока.
Показанием к экстракции контузионной катаракты сразу после травмы является вывих хрусталика в переднюю камеру или под конъюнктиву, а также хрусталик, мигрирующий из витреальной полости в переднюю камеру и обратно. В случаях вывиха хрусталика в стекловидное тело срочное удаление связано с выраженной гипертензией с болевым синдромом, обусловленными его полной подвижностью. Показанием к плановому хирургическому вмешательству служит подвывих хрусталика с помутнением или даже с сохранением прозрачности, но с нарастающей гипертензией, иридоциклитом, понижением зрительных функций и опасностью полного вывиха его в стекловидное тело.