Частота вторичных катаракт у детей, их клинические особенности и классификации

Вторичная катаракта является наибомъ частой формой зрачковых мембрану детей и одной из основных причин снижения остроты зрения в отдаленные сроки после операции удаления катаракты.

34 «73

2002; Сухина Л.А. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003; Hiles D.A., 1980; Morgan K.S., Karcioglu Z.A., 1987; Sinskey R.M. et al., 1989; Cohen E., 1997; Malukiewicz-Wisniewska G. et al.,

1999] , у взрослых - от 4,5 до 70-85 % [Щульпина Н.Б., 1974; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Ромашенков Ф.А. и др., 2002; Hackelbusch R., 1985; Picker L.A. et al., 1985; Palacz О. et al., 1993; Jahn C.E., Emke M., 1996; Gyl- denkeme G.J., 1998].

Большой разброс данных о частоте вторичных катаракт зависит от многих факторов: возраста больных, сопутствующих глазных и системных заболеваний, сроков наблюдения, наличия интраокулярной линзы (ИОЛ) и ее типа, особенностей хирургической техники и др. [Jaffe N.S., 1978, 1985; Aron-Rosa D. et al., 1980; Lind- strom R.L., Harris W.S., 1980; Kat- zen L.E. et al., 1983; Ohara K., Tsurima- ki Y., 1985; Starita R.J., Klapper R.M., 1985; Galand A. et al., 1996; Ninn-Peder- sen K., Bauer В., 1997], а также обусловлен отсутствием единой терминологии. Не всякое минимальное помутнение в области зрачка следует называть вторичной катарактой. К вторичным катарактам, по нашему мнению, следует относить только зрачковые мембраны, которые образовались после операции удаления катаракты и являются значительным оптическим препятствием, снижающим остроту зрения по сравнению с максимальным уровнем, достигнутым в результате оперативного и плеоптиче- ского лечения катаракты [Арестова Н.Н., 1979].

Ф.ік!чрам.і риска развития вторичной катаракты являются детский и молодой возраст [Боброва Н.Ф.

Stark W.J. et al., 1985], увеиты [Ноо-

P.L. et al., 1990; U. et al.,

1992; Dana M.R. et al., 1997], сахарный диабет [Benson W.E., 1992; Ionides A. et al., 1994; Helbig H. et al., 1996]. Эти факторы обычно увеличивают и пролонгируют внутриглазное воспаление после операции.

Принято считать, что сравнительно высокая частота вторичных катаракт у детей обусловлена в первую очередь применением экстра капсулярн о го метода удаления катаракты в детском возрасте и может рассматриваться не как осложнение, а как следствие операции удаления катаракты у детей [Хватова А.В., 1982; Азнабаев Т.М., 1987; Зубарева Л.Н. идр., 1990; Боброва Н.Ф., 2002; Терещенко А.В. и др., 2003; Worst J.C., 1977; KoeniqS.B. et al., 1993; Koraszewska-Matuszewska В. et al., 1995; Taylor D., 1997; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 19991.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) была и остается методом выбора оперативного лечения у детей, что определяется анатомоморфологическими особенностями глаз у детей: прочностью цинновых связок (ресничный поясок), витрео- капсулярными сращениями, тонкостью и неравномерностью толщины передней капсулы хрусталика, отсутствием ядра, частым наличием молокообразных масс, кальцификатов [Хватова А.В., 1982], «мягкостью»

хрусталиконого всшсства. эластичностью задней капсулы и повышенным давлением на хрусталик со стороны стекловидного тела [Боброва Н.Ф. и др., 2002; Gimbel H.V. et al., 1993]. Этим объясняется частота неполного удаления капсулы и хрусталиковых масс и образования так называемых остаточных вторичных катаракт [Шульпина Н.Б., 1974]. Описаны

анатомические и возрастные особенности морфологии капсул хрусталика у взрослых и детей [Зальцман С, 1913; Чабров А.Е., Баринов Е.Х., 1990].

Современными принципами оперативного лечения катаракт у детей являются:

• ;-х ■ iukuno микрохирурги

ческий метод (линеарная экстракция, аспирационно-ирригационная техника, факоаспирация, ленсвитр- эктомия);

• соблюдение принципов «малых разрезов», «закрытого глаза»;

• проведение операций под обшей анестезией;

• ранняя контактная и/или очковая коррекция афакии;

• по показаниям — первичная или вторичная имплантация ИОЛ, преимущественно интракапсулярная;

• стремление к ранним операциям для предупреждения обскурацион- ной амблиопии;

• активное плеоптическое иортопти-

ческое лечение до и после операции [Хватова А.В., 1982; Аветис ов Э. С. и др., 1987; Азнабаев М.Т., 1987; Зубарева Л.Н., 1993; Аветисов С.Э.,

2000, 2002; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002; Боброва Н.Ф., 2002; Sinskey R.M. etal., 1989, 1993; Bloomberg L., 1990; Obsctbaum S.A., 1994; Biglan A.W.J. etal., 1997; HahnT.W. et al., 2000; Magnusson G., 2002; Zet- terstrom C., 2002, 2003].

Успехи микрохирургии, устранение погрешностей в технике операции позволили резко уменьшить число «остаточных» катаракт за счет более полного удаления передней капсулы и хрусталиковых масс, поэтому основной причиной образования вторичной катаракты стала повышенная регенеративно- пролиферативная активность капсулярного эпителия, столь характерная для детского возраста [Арестова Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982; Алексеев Б.Н., 1985; Зубарева Л.Н., 1993].

Наиболее частой формой вторичных катаракт у детей (до 93,3 %), как и у взрослых (до 85 %)стал фиброз задней капсулы [Зубарева Л.Н., 1988, 1993; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Зубарева Л.Н. и др., 1990, 2002; Хватова А.В. и др., 1997; Ohadi С. et al., 1991; Palacz О. et al., 1993; Taylor D., 1997].

Частота фиброза задней капсулы за

висит от многих причин, !!"■

которых, безусловно, является тактика хирурга в отношении задней капсулы. В последние годы в литературе особое внимание уделяется проблеме сохранения задней капсулы, выбору адекватного метода оперативного лечения первичной катаракты у детей.

Биомикроскопически различают несколько видов помутнений задней капсулы, дифференциация которых имеет существенное значение для определения тактики лечения [Арестова Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982; Хватова А.В. и др., 1984; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Зубарева Л.Н.,

1988].

Фиброз. В большинстве случаев фиброз задней капсулы обнаруживается в ходе операции, не имеет тенденции к прогрессированию после операции (при отсутствии воспалительного процесса) и обычно не снижает остро-

Pffc. 5.2. Напластования прозрачных новообразованных хрусталиковых волокон на прозрачной задней капсуле

о зрения (рис.

помутнения разной формы (звездчатые, очаговые, полосчатые и др.), неоднородностью плотности и разной интенсивности, чаще всего занимающие центральную область задней капсулы и хорошо видимые на фоне красного рефлекса с глазного дна [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Зубарева Л. Н., 1988].

Неравномерное утолщение задней капсулы или «прозрачные напластования». Такое помутнение преимущественно наблюдается у лиц молодого возраста, имеет тенденцию к прогрессированию и, как правило, снижает остроту зрения (рис. 5.2). Биомикроскопически выявляют неравномерное утолщение среза задней капсулы за счет напластования на ней полупрозрачных новообразованных хрусталиковых волокон, чаще типа однослойной клеточной пролиферации [Tassig- поп M.J. et al., 1998]. Степень снижения зрения зависит от толщины среза и правильности хода волокон [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Зубарева Л.Н., 1988]. Аномальные хрусталиковые волокна у детей нередко образуют кольцо под радужкой (типа кольца Земмерринга) [Арестова Н.Н., 1979].

Вторичная катаракта с клетками-шарами Адамюка—Элыннига. Напластование клеток-шаров Адамюка—Эльшнига на задней капсуле обычно резко снижает остроту зрения [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Зубарева Л.Н., 1988]. Это классический тип истинной, так называемой регенераторной, вторичной катаракты [Шуль- пина Н.Б., 1974] (рис. 5.3). Эта форма наиболее характерна для детского возраста и связана с высокими пролиферативно-регенеративными способностями эпителия капсулы хрусталика у ребенка (Арестова Н.Н., 1979; Зубарева Л.Н. идр., 1990; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Kappelhof J.P. et al., 1986|.

Комбинированная форма [Арестова Н.Н., 1979] или смешанный тип вторичной катаракты {Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Зубарева Л.Н., 1988]. При этом фиброз задней капсулы сочетается с прозрачными напластованиями и/или шарами Адамюка— Эльшнига (рис. 5.4).

Существуют различные классификации вторичных катаракт, в основу которых положены их особенности: эластичность пленки [Тельнихин А., 1886], патогенетическая роль воспаления (простые и осложненные) [Рабинович М.Г., 1961; Ковалевский Е.И., 1970], роль других факторов (остаточные, с неудаленными остатками капсулы и масс хрусталика, и регенераторные, с клетками-шарами Адамюка— Эльшнига или новообразованными хрусталиковыми волокнами [Шульпи- наН.Б., 1974].

В клинической практике для выбора дифференцированной тактики лечения вторичных катаракт у детей представляется удобным использовать предложенную нами классификацию вторичных катаракт у детей [Хвато- ва А.В., Арестова Н.Н., 1980]: простые

5.7. Фиброз Ш степени — шварта в области зрачка.

м :: і''і формы ;:ѵчко!;: :л мем

бран, подразделяемые на тонкие, плотные и шварты (рис. 5.5—5.7), и сложные (комбинированные), как сочетание пленок зрачковой области с остатками хрусталиковых масс и/ил и клетками-шарами Адамюка—Элынни-

(см. рис. 5.4).

Большинство авторов [Арестова Н.Н., 1979; Коростелева Н.Ф., 1983; Аветисов Э.С. и др., ]987; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 19921 считают целесообразным выделение трех степеней интенсивности фиброза или плотности пленчатых зрачковых мембран:

I степень — единичные белесые уплотнения задней капсулы, практически не уменьшающие яркость красного рефлекса с глазного дна (см. рис. 5.5) и выявляемые обычно при коаксиальном освещении микроскопа в отраженном свете или ретроиллютинации [Сатрагіпі М. еі аЦ 2000].

II степень — множественные серо-белые помутнения или напластования, умеренно снижающие яркость рефлекса с глазного дна (см. рис. 5.6).

III степень — обширные и интенсивные помутнения задней капсулы типа соединительнотканных шварг, резко снижающих или полностью гасящих красный рефлекс с глазного дна (см. рис. 5.7).

Частота помутнения задней капсулы колеблется от 4,5 до 85 % [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1986; Трубилин В.Н., 1987; КрыльЛА. идр. 1990; Двали МЛ. идр., 2002; Binkhorst C.D., 1967; Jafie N.S., 1978, 1985; dayman Н.М. etal., 1983; Green W.R. McDonnell P.J., 1985; Persival S.P.

1985; Milauskas A.T., 1987; SinskeyR.M etal., 1989, 1993; Phillips B. etal., 1997] что объясняется неоднородностью анализируемых групп по этиологии катаракты, возрасту больных, срокам послеоперационного наблюдения, особенностям техники вмешательства, конструкции и способа фиксации ИОЛ [Рабинович М.Г., 1961; Бондарь О.А, 1966; Шмелева В.В., 1981; Хватова А.В., 1982; Коростелева Н.Ф., 1983; Nishi О., 1986; Hansen S.O. et al., 1988; Buckley E.G. et al., 1992; Gim- bel H.V. et al., 1993; Sinskey R.M. etal., 1993; Ernest J. et al., 1994; Magnusson G. et al., 2002].

Большинство авторов отмечают склонность к фиброзу задней капсулы у детей и молодых пациентов [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992; Хватова А. В. идр., 1984, 1997; Зубарева Л.Н. идр., 1990, 2000; Zhu Z.R., 1990; Solomon K.D. et al., 1992].

В ходе операции удаления врожденных катаракт фиброз задней капсулы разной степени выявляется у детей в 1 7 % случаев, чаще при полных и полурассосавшихся формах [Хватова А.В., 1982]. У детей при травматических катарактах этот показатель составляет

78,8 % [Зубарева Л.Н., 1988], у взрослых при травматических катарактах — более 60 %, при увеальных — до 40 % [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986].

Имеются четкие возрастные особенности строения и сроков формирования вторичных катаракт у детей. Авторы практически единодушны во мнении, что чем меньше возраст ребенка, тем быстрее и чаще формируется вторичная катаракта [Хватова А.В. и др., 1997; Боброва Н.Ф., 2002]. У детей младшего возраста вторичная катаракта чаще наблюдается именно в виде фиброза задней капсулы (см. рис. 5.1,

5.5 и 5.6), причем возникающего в более ранние сроки (до 3 мес после ЭЭК), в то время как у детей старшего возраста преобладают регенераторные вторичные катаракты (см. рис. 5.3 и 5.4), возникающие в более поздние сроки [Трубилин В.Н., 1987; Зубарева Л.Н., 1988; Двали М.Л. и др., 2002].

Особенно высока частота фиброза задней капсулы у детей после ЭЭК с имплантацией ИОЛ. В последние годы благодаря внедрению модификаций микрохирургических методик, адаптированных для детского глаза, имплантация заднекамерных ИОЛ с интракапсулярной фиксацией стала считаться безопасной, эффективной и оптимально целесообразной процедурой у детей старше 5—6 лет [Хватов В.Н.,

Рис. 5.8. Вторичная катаракта на глазу с заднекамерной ИОЛ.

1983; Зубарева Л.Н., 1993; Бобро

ва Н.Ф., 2002; Aron J.J., Aron-Rosa D., 1983; Ben EzraD., PaezJ.H., 1983; Blu- menthai M. et al., 1983; Sinskey R.M., Patel J., 1983; Hiles D.A., 1980, 1984; Hemo Y., Ben Ezra D., 1987; Tab- Iante R.T. et al., 1988; Dahan E., Salmen- son B.D., 1990; Metge P. et al., 1990; Gimbel H.V. et al., 1993; Obstbaum S.A., 1994; Biglan A.W.J. et al., 1997; Malu- kiewicz-Wisniewska G. et al., 1999].

Применение ИОЛ у детей значительно улучшило функциональные результаты, но сопровождалось и существенным повышением частоты осложнений, поэтому до сих пор продолжается критический анализ результа- тов+ особенностей и показаний к имплантации ИОЛ у детей [Боброва Н.Ф., 2002; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002; Hoffer K.J., 1984; Dahan Е., Salmenson B.D., 1990;

Metge Р. et al., 1990; Wang X.H. ct al., 1994; Ben Ezra D., Cohen E., 1997; Hahn T.W. et al., 2000].

Имплантация ИОЛ у детей в большинстве случаев (25—60 %) приводит к помутнению задней капсулы [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Белькова А. Г., 2001; day

man Н.М. et al., 1983; Balacco-Gabrieli C. el al., 1985; Dahan E., Salmenson B.D., 1990; Apple D.J. et al., 1992; Gimbel H.V. el al., 1993; Koeniq S.B. et al., 1993; Sinskey R.M. et al., 1993; Ben EzraD., Cohen E., 1997] (рис. 5.8).

По данным одних авторов, помутнения образовываются сравнительно чаще при иридокапсу- лярной и внутрикапсулярной фиксации (90,1— 94,2 %), чем при зрачковой фиксации (92,1 %) [Федоров С.Н. и др., 1997; Milauskas А.Т., 1987]; другие авторы получили противоположные результаты [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; ЗубареваЛ.Н. идр., 1990; Morgan K.S., Karcioglu Z.A., 19871; третьи считают, что способ удаления катаракты и модель имплантируемой ИОЛ нс влияют на частоту возникновения вторичной катаракты у детей [Терещенко А.В. и др., 2003].

Поскольку имплантация ИОЛ в капсулярный мешок происходит наиболее ареактивно, уменьшая контакт ИОЛ с сосудистой оболочкой глаза, большинство хирургов в педиатрической имплантационной хирургии предпочитают именно интракапсулярное расположение ИОЛ [Боброва Н.Ф., 2002; Dahan Е., Salmenson

B. D., 1990; Wang X.H. et al., 1994].

C. Zetterstrom и соавт. (1994) рекомендуют передний и задний капсулорек- сис с интракапсулярной имплантацией модифицированных ИОЛ с гепариновой поверхностью как наиболее оптимальную и безопасную современную операцию при катарактах у детей.

Помутнения задней капсулы сравнительно чаще формируются при имплантации ИОЛ из силикона или поди- метилметакрила — ПММА (соответственно 27,9-40 % и 7-56 %) |Milauskas A.T., 1987; Hollick E.J. et al., 19991, реже — при применении ИОЛ из полиакрила (10—11 %) [Oshika Т. et al., 1996; Hollick E.J. et al., 19991. Фиброз задней капсулы чаще наблюдается при имплантации ИОЛ с закругленной фор-

Рис. 5.9. Плотная пленка вторичной катаракты на задней поверхности ИОЛ и преципитаты на псрсл- неи.

мой оптического края, чем с острой [Kruger A,J. et al., 2000]; при больших размерах ИОЛ (13,5 мм и более), чем при ИОЛ малых размеров (менее

13,5 мм): соответственно 38 и 16 % [Mamalis N. et al., 1995].

Задняя капсула мутнеет и требует лазерной дисцизии в 81,5—94,2 % глаз у детей с заднекамерными ИОЛ в сроки до 8 лет после удаления катаракты [Федоров С.Н. и др., 1997; Malukie- wicz-Wisniewska G. et al., 1999].

Образование клеток-шаров Адамю- ка—Эльшнига или напластование прозрачных новообразованных хрусталиковых волокон как проявление активности регенеративно-пролиферативного процесса у детей особенно характерно для афакии [Арестова Н.Н.. 1979; Зубарева Л.Н. и др , 1990; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Карреі- hof J.P. et al., I986| и редко наблюдается при артифакии. При имплантации ИОЛ, особенно заднекамерных, гораздо чаше развивается фиброз за оптической частью линзы [Зубарева Л.Н. и др.. 1990; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Lim А. et al., 1987; KappelhofJ.P., Vrensen G.F.J.M., 1992]. Очевидно, что имплантация ЗКЛ в капсульный мешок не препятствует развитию фиброза задней капсулы, хотя снижает частоту регенераторных форм [Зубарева Л.Н. и др., 1990].

Та же закономерность наблюдается и при миопии высокой степени: при афакии вторичная катаракта чаше (66,7 %) бывает представлена в виде разрастания клеток-шаров Адамюка— Эльшнига без развития фиброза задней капсулы, а при артифакии — в виде интенсивного фиброза ее (18,8 %) [Копаев С.Ю., Осипов А.Э., 1999].

Экссудативная реакция с отложением фибрина на ИОЛ и радужке в детском возрасте выражена значительно чаще и интенсивнее, чем у взрослых [Зубарева Л.Н., 1993; Круглова Т.Б., 1996; Зубарева Л.Н. и др., 2000, 2002; Боброва Н.Ф., 2002; Hiles D.A., 1980; Dahan Е , Salmenson B.D., 1990], из-за выраженной реактивности тканей глаза ребенка, особенно радужки, и повышенной проницаемости сосудов.

У детей и подростков пленки, образующиеся на задней поверхности ИОЛ после удаления травматических и врожденных катаракт, отличаются особенной толщиной и плотностью (рис. 5.9) [Зубарева Л.Н. и др., 1990, 2000; Хватова А.В. и др., 1997; Menezo J.L. et al., 1985].

Вторичная пролиферация в области зрачка (закрытие области первичного заднего непрерывного кругового кап- сулорексиса новообразованной тканью) клинически обычно проявляется В виде многослойной ИЛИ ОДНОСЛОЙНОЙ клеточной пролиферации типа клеток-шаров Адамюка—Эльшнига

или фиброзной пролиферации, причем биомикроскопически невозможно определить локализацию этих изменений: на задней поверхности ИОЛ или на передней поверхности стекловидного тела (см. рис. 5.6) [Tassignon M.J. et al., 1996].

Особенностью раннего послеоперационного периода (первые 1—2 нед)

Рис 5.10.

радужки на ИОЛ — особенность вторичных катаракт у детей.

после удаления травматических и врожденных катаракт у детей со зрачковыми ИОЛ (в отличие от взрослых) является частое образование на ИОЛ серповидных пленок, фиксированных к радужке, с «наползанием» радужки на переднюю поверхность ИОЛ, причем не только на фоне частой экссудативной реакции, но и без нее (рис. 5.10) [ГорбаньА.И., 19861.

5.2.