Показания и противопоказания к лазерной дисцизии вторичных катаракт

Показания. Основным показанием к лазерной капсулотомии у взрослых пациентов считают снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, а в последние годы — до 0,6—0,7 или на 0,2—0,3 по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой после операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1986; Акопян В.С., 1986; Крыль Л.А., 1988; Aron-Rosa D.

Так как у детей, особенно младшего возраста, оценку динамики остроты зрения нельзя считать достоверной, основным показанием к лазерному лечению является наличие оптического препятствия в области зрачка — зрачковой мембраны, выявляемой биомикроскопически и затрудняющей офтальмоскопию, а также изменение фиксации взора, появление косоглазия (ХватоваА.В. к др., 1997; Ben Ezra D., Cohen Е., 1997]. Устаршихдетей можно принять во внимание достоверное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой в результате опера- тивно-плеоптического лечения первичной катаракты [Арестова Н.Н. и др., 1998; Ben Ezra D., Cohen E., 1997].

Большинство авторов считают показанием к ИАГ-лазерной капсулотомии утолщение задней капсулы (см. рис. 5.2) [Егорова Э.В. и др., 1987; Труби- лин В.Н., 1987] или ее фиброз I— II степени (см. рис. 5.1, 5.5 и 5.6) [Семенов А. Д. идр., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Зубарева Л.Н., 1988; Зубарева и др., 2000; Степанов А.В., 1991].

При грубом фиброзе задней капсулы III степени (см. рис. 5.7) и наличии хорошего доступа к задней капсуле, т.е.

При разрастании клеток-шаров

Адамюка—Элыпнига более щадящим методом считают инструментальную капсулотомию (аспирация эпителиальных клеток-шаров передним доступом), так как при этой технике чаще сохраняется задняя капсула, являющаяся анатомическим барьером между передним и задним отделами глаза, что особенно важно для растущего детского глаза [Хватова А.В., 1982; Иванов А.Н., 1989; Хватова А.В. и др,, 1997]. Однако при достаточном опыте лазерного хирурга и точной -.Ьо^чуи- ровке возможно создание оптически чистого окна в конгломерате (напластование клеток-шаров Адамюка— Эльшнига) и лазерным методом без аскрытия задней капсулы.

Вторичные катаракты на глазах с миопией обычно рекомендуют удалять инструментальным способом, так как ИАГ-лазерная капсулотомия с малым диаметром капсулотомического окна (из-за высокого риска развития витреальных осложнений при миопии) не создает оптимальных условий для офтальмоскопии и лазеркоагуляции периферии сетчатки, хотя сопряжена с риском отслойки сетчатки [Murialdo U. et al., 1991]. Другие авторы, применяя лазерную капсулотомию при миопии, не выявляют ретинальных осложнений [Lee К.Н., Lee J.H., 1996].

В последние годы при заднекамерном типе фиксации ИОЛ у детей ИАГ-лазерную капсулотомию считают методом выбора и применяют в большинстве (94,5 %) случаев фиброза задней капсулы [Зубарева Л.Н.

При артифакии с ИОЛ из ПММА возможно инструментальное рассечение задней капсулы передним доступом [Копаев С.Ю., Осипов А.Э., 1999], а с ИОЛ из сополимера коллагена (из-за свойств материала и монолитной конструкции ИОЛ) имеется плотный контакт линзы с задней капсулой, поэтому чисто инструментальная техника весьма затруднительна и небезопасна. Предложен комбинированный лазерно-инструментальный метод рассечения задней капсулы: формирование отверстия в ней одним-двумя импульсами ИАГ-лазера с иссечением центрального участка капсулы цанговыми витреальными ножницами через плоскую часть цилиарного тела и закрытой передней :'1П О ,K'4\i,u'll для профилактики нарастания задней отслойки стекловидного тела [Копаев С.Ю., Осипов А.Э., 1999].

Лазерная капсулотомия стала методом выбора, особенно при наличии противопоказаний к инструментальной капсулотомии: тяжелых соматических заболеваний, поливалентной медикаментозной аллергии [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Степанов А.В., 1991].

Абсолютными противопоказаниями к проведению лазерной капсулотомии большинство авторов [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1989] считают наличие помутнения роговицы (обширные рубцы или отек роговицы, препятствующие прохождению лазерного луча), выраженную васкуляризацию зрачковой мембраны, некомпенсированную глаукому и признаки воспалительного процесса в глазу. При наличии признаков воспаления в оперируемом глазу противопоказаны как лазерная, так и инструментальная капсулотомия. Исключение составляют случаи зрачковых мембран со зрачковым блоком и офтальмогипертензией, когда лазерная капсулотомия в сочетании с лазерной иридотомией является наиболее рациональным, эффективным и безопасным методом устранения блока [Степанов А.В., 1991; Арестова Н.Н.

А.В. Степанов (1991) считает, что абсолютных противопоказаний к лазерной хирургии вообще не существует, необходима только оценка критериев атравматичности предстоящей лазерной операции (сохранность эндотелия роговицы, отсутствие новообразованных сосудов в зоне вмешательства, безопасные топографические дистанции) и оптических критериев (сохранность оптических сред за разрушаемыми структурами и перед ними, сохранность зрительно-нервного аппарата) .

У неконтактных детей дополнительным противопоказанием к лазерному лечению являются противопоказания к общей анестезии в связи с соматическим состоянием или заболеванием ребенка.

Относительными противопоказаниями к лазерной капсулотомии считают факторы, при которых повышается риск операционных и послеоперационных осложнений. К ним относят: срок менее 6 мес после экстракции катаракты [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989], большое количество остаточных хрусталиковых масс в области зрачка [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988], наложения на поверхности ИОЛ [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986], полный контакт задней капсулы с ИОЛ, незначительную неоваскуляризацию зрачковой мембраны [Семенов А.Д. и др., 1989], низкую плотность эндотелия роговицы, исходно высокое внутриглазное давление, макулярный отек сетчатки, неспособность больного фиксировать взгляд [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986].

Некоторые авторы считают противопоказанием к лазерной дисцизии плотные толстые (более 1 мм) зрачковые пленки из-за риска офтальмогипертензии и внутриглазных кровоизлияний [Коссовский Л.В., 1987; Мага- рамов Д.А. и др., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989]. При помутнении задней капсулы III степени, особенно с витре- окапсулярными сращениями, лазерную капсулотомию также считают относительно противопоказанной, поскольку она требует больших энергетических затрат, что чревато осложнениями [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986]. Инструментальная капсулотомия в этих случаях также не лишена риска развития тракционных осложнений и известных последствий инвазивного метода [Хватова А.В. идр., 1997]. а комбинированное лазерное вмешательство (послойная дисцизия типа факофрагментации с иридотомией и др.) может быть единственным альтернативным методом лечения в так называемых хирургически инкурабель- ных случаях.

5.7.