Лечение эндофтальмита
При появлении у пациента после травмы или плановой хирургии со вскрытием глазного яблока жалоб на снижение остроты зрения до «движения руки у лица», болей и светобоязни; нарастания хемоза, отека роговицы, опалесценции влаги передней камеры; снижения прозрачности стекловидного тела офтальмолог обязан выставить диагноз эндофтальмита и выполнить следующие мероприятия:
1.
Осуществить ретробульбарную анестезию с помощью 2-4 мл 2%-ного лидокаина и акинезию век.2. Провести пункцию передней камеры и аспирировать 0,1-02 мл влаги при помощи инсулинового шприца.
3. Провести пункцию витреальной полости (через плоскую часть цилиарного тела в 4 мм от лимба на факичных, в 3,5 мм от лимба на афакичных глазах) и аспирировать стекловидное тело в количестве 0,2 мл из центральных отделов глазного яблока.
4. Ввести интравитреально антимикробный препарат и дексаметазон (0,4 мг в 0,1 мл) в передние отделы стекловидного тела.
5. С целью идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам произвести посев аспирированного стекловидного тела и влаги из передней камеры на среды: кровяной или шоколадный агар, среду Сабуро — на грибы, среду СКС на анаэробную флору. Произвести биомикроскопию мазка (по Граму).
6. Начать местное (инстилляции и субконъюктивальное введение) и общее (внутривенно или внутимышечно) применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в приведенных дозах.
Если признаки эндофтальмита нарастают (острота зрения снижается до светоощущения, глазное дно не офтальмоскопируется, ультразвуковые методы исследования говорят о наличии интенсивных помутнений в стекловидном теле, отсутствует положительная динамика в ответ на интравитреальное введение антибиотиков), то в таких случаях показана витрэктомия с интра- витреальным введением антибиотиков в инфузионной жидкости (концентрация препаратов в инфузионной жидкости приведена в табл.
32).Выбор препаратов для начала интравитреальной антибиотикотерапии при эндофтальмите должен производиться с учетом статистической частоты встречаемости возбудителей, а также анамнеза. Коррекция антибактериальной терапии проводится по результатам микробиологического исследования с учетом того, что они могут быть получены не ранее 1-2 суток.
Максимальные нетоксические дозы антибиотиков и антигрибковых препаратов при интравитреальном введении
Таблица 32
| Препарат | Доза для интравитреального введения, мкг |
| Ампициллин | 5000 |
| Оксациллин | 500 |
| Пенициллин | 200-300 |
| Метициллин | 2000 |
| Пиперациллин | 1500 |
| Клиндамицин | 1000 |
| Хлорамфеникол | 200 |
| Ципрофлоксацин | 100 |
| Ванкомицин | 1000 |
| Имипенем | 500 |
| Цефазолин | 500-2000 |
| Цефтазидим | 2000 |
| Цефтриаксон | 2000 |
| Амикацин | 400 |
| Гентамицин | 200 |
| Тобрамицин | 200 |
| Амфотерицин В | 5-10 |
| Флюконазол | 100 |
| Миконазол | 25-50 |
| Флюцитозин | 100 |
В стекловидное тело лучше вводить гентамицин с клиндомицином и дек- саметазоном. Возможен и другой вариант:
Рекомендуемые комбинации антибиотиков для лечения начинающегося эндофтальмита [36]
1. Комбинация ванкомицина и гентамицина для выполнения интравитре- альной инъекции.[12]
Ингредиенты набираются в отдельные шприцы:
Окончательная концентрация ванкомицина 1000 мкг, гентамицина 100 мкг (в 0,1 мл).
Современные подходы к лечению внутриглазной раневой инфекции ■ 529
2. Комбинация гентамицина, клиндамицина и дексаметазона для выполнения интравитреальной инъекции.
Все препараты готовятся в отдельных шприцах:
Гентамицин 100 мкг + дексаметазон 360 мкг + клиндамицин 450 мкг.
