Современные антибиотики

Антибиотики занимают важное место в лечении заболеваний глаз микробной природы. В зависимости от тяжести и характера патологии в одних случаях они являются ведущим лечебным пособием, в других играют вспомогательную роль.

Рациональная антибиотикотерапия — это не только возможность эффективно бороться с заболеваниями, в том числе глаз, это и экономика, и организация лечебного дела. Следует согласиться с терминологией, принятой в ряде стран, — рациональное использование антибиотиков, борьба с резистентностью к антибиотикам — это проблема национальной безопасности.

Рациональное применение антибиотиков предполагает соблюдение нескольких основных правил, сформулированных на заре антибиотической эры А. Флемингом [22].

1. Антибиотик назначают в соответствии с чувствительностью к нему возбудителя заболевания.

2. Антибиотик назначают в такой разовой и суточной дозе и вводят таким путем, чтобы обеспечить лечебную концентрацию в очаге воспаления.

3. Антибиотик назначают в такой дозе (разовой, суточной и курсовой) и вводят таким путем, чтобы исключить или максимально ограничить его повреждающее действие.

Краеугольным камнем противомикробной терапии является соблюдение принципа адекватности антибиотика возбудителю патологии. Лечебные препараты этиотропного действия эффективны только в том случае, если заболевание вызвано микробом и этот микроб чувствителен к выбранному антибиотику (табл. 40). Если микроорганизм устойчив к лекарственному средству, то лечебный эффект не будет достигнут, но могут проявиться негативные свойства лекарства (повреждающее действие).

Устойчивость (резистентность) микроорганизмов бывает двух типов.

1. Конститутивная (природная, врожденная). Это свойство присуще определенной таксономической группе микроорганизмов (роду, семейству).

Таблица 40

Клинически наиболее значимые микробы-мишени для антимикробных препаратов [22]

Примечание: * пен. — пенициллиназа.

которые антибиотик действует, и есть такие, на которые он не действует никогда. Следует обратить внимание на определенное неравенство характеристик спектра действия антибиотиков. Нет альтернативы резистентности микроба. Если она есть, то она неизменна. Но чувствительность микроба — это характеристика меняющаяся, поскольку существует так называемая вторичная (индуцированная) устойчивость.

2. Вторичная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам присуща в той или иной мере ограниченной популяции микроба и обычно (но не всегда) является следствием контакта микроба с антимикробным веществом, в том числе и в процессе антибиотикотерапии.

Вторичная (индуцированная) резистентность возбудителей заболеваний человека к антимикробным лекарственным средствам широко распространена, радикально влияет на эффективность лечения инфекционных заболеваний и ее экономические показатели. Поэтому она является абсолютным показанием для определения во всех доступных случаях чувствительности микроба к антибиотикам [11, 13, 22, 24, 56].

Понятия чувствительность или устойчивость возбудителя заболевания к антимикробным лекарственным средствам базируются на соотношении достаточных для подавления микроба концентраций антибиотика и его допустимых в организме человека количеств, не угрожающих здоровью человека [22]. В клинических условиях баланс достигается правильным выбором дозы антибиотика и способа его применения (выбор пути введения). Для этого необходимо соблюдение следующих четырех требований [9, 33, 41]:

1. Лекарство должно достигнуть очага воспаления, т. е. в обсуждаемой конкретной ситуации — тканей глаза. Антибиотик и возбудитель должны иметь прямой контакт.

2. Антибиотик должен не только достигнуть пораженного органа (глаза), но и проникнуть в ткани органа, именно к тому месту, где идет инфекционный процесс. В офтальмологии это один из центральных вопросов, поскольку отдельные структуры глаза плохо васкуляризированы. При всех недостатках «местного» применения антибиотиков в случае лечения патологии глаза введение субконъюнктивально, в переднюю камеру, интравитреально, пара- и ретробульбарно антимикробных препаратов приобретает особое значение. Но это не исключает необходимости традиционного применения антибиотиков (внутрь, парентерально), обеспечивающего системный транспорт антимикробного вещества к пораженным структурам глаза.

3. Антибиотик должен не просто проникнуть в инфицированные ткани, но и создать в них так называемую «лечебную» концентрацию, т. е. проникнуть в таком количестве, которое позволит подавить рост или, в лучшем варианте, — жизнеспособность микроба.

4. Достигнутая в тканях концентрация антимикробного препарата не должна повреждать эти ткани. В офтальмологии это прежде всего означает отсутствие местного раздражающего действия, которым обладают многие антимикробные соединения.

Выбор достаточной дозы и адекватного метода введения — это две непростые задачи, стоящие перед лечащим врачом. В офтальмологической практике с учетом многообразия микрофлоры, вызывающей поражение тканей глаза, чувствительности органа к повреждающим агентам и более широкого, чем в других дисциплинах, выбора способов применения лекарственного средства все это требует от лечащего врача глубоких знаний свойств антибиотиков, возможности их дозирования [11, 12, 34].

Серьезной проблемой является повреждающее действие антибиотиков. Оно требует от клинициста умения прогнозировать его, предупреждать, лечить и, что не всегда просто, своевременно диагностировать. Многочисленные наблюдения показывают, что осложнения выявляют поздно или вообще не диагностируют.

Противомикробные препараты обладают следующими типами повреждающего действия:

• прямое токсическое (органотропное);

• аллергенное;

• побочное (биологическое).

Прямое токсическое действие, присущее любому химическому веществу, отличается несколькими клинически важными признаками.

1. Оно избирательно. У каждого антибиотика в организме человека есть своя мишень. Их может быть несколько, но универсально токсичных противомикробных препаратов нет.

2. Если мишеней одна или несколько, то клиническая симптоматика поражений определенна, а следовательно, предсказуема и диагностируема.

3. Прямое токсическое действие дозозависимо. Чем выше доза (разовая и курсовая), тем вероятнее проявление повреждающего действия. Задача лечащего врача при выборе дозы учесть все факторы, которые могут привести к превышению пороговой концентрации антибиотика и тем создать условия для проявления прямого токсического действия препарата. К таким факторам относятся физиологическая незрелость экскреторных органов у детей, их недостаточность у стариков, патология почек и печени, отвечающих за выведение препаратов.

4. Прямое токсическое действие проявляется чаще и в более короткие сроки, если органы-мишени патологически изменены.

5. Если больной получает наряду с антибиотиком другой препарат, для которого в организме человека мишень повреждающего действия аналогична, может проявиться суммарный или даже синергидный эффект — потенцированное прямое токсическое действие.

Наиболее частные варианты прямого токсического действия противомикробных лекарственных средств суммированы в приложении 5.

Второй тип повреждающего действия антибиотиков — аллергенное. Все препараты этой группы аллергенны, все способны вызвать соответствующие реакции, от кожной до анафилактического шока.

Повреждающее действие третьего типа — биологическое, побочное, определяется способностью антибиотиков подавлять резидентную микрофлору человека (ее часто называют нормальной) и лизисом микробных клеток, что может вести к высвобождению токсичных продуктов и клиническому токсикозу. Первый вариант биологического действия известен как дисбактериоз и суперинфекция, второй — как реакция Яриша-Герксгеймера. Дисбактериоз и обычно как его следствие суперинфекция возникают на фоне подавления об- лигатно анаэробных бактерий, доминирующих в кишечнике и в полости рта (бактероиды, анаэробные кокки, эубактерии, бифидобактерии). Суперинфекция клинически проявляется желудочно-кишечными расстройствами, но может иметь самую различную локализацию и даже генерализоваться. Тяжелые формы суперинфекции связаны с интенсивным размножением Clostridium difficile (особенно при введении клиндамицина), что проявляется псевдомембранозным колитом; стафилококков, вызывающих колит; палочек сине-зеленого гноя и дрожжеподобных грибов рода Candida.

Повреждающее действие антибиотиков на орган зрения выражено относительно слабо. Известно несколько наблюдений о поражении глазного нерва при введении хлорамфеникола, об обратимом снижении зрения вплоть до кратковременной его потери при внутривенном введении линкомицина и эритромицина. С введением рифампицина связывают ряд наблюдений экссудативного конъюнктивита, скорее всего, аллергенной природы. Хотя в некоторых случаях он протекал тяжело, с отменой антибиотика процесс прекращался. Аллергенные поражения глаз — конъюнктивит, кератит, асептический офталь- мит, отек сетчатки и ряд других — наблюдали при назначении бета-лактамных антибиотиков. При суперинфекции возможно инфекционное поражение тканей глаза.

Таким образом, характеристика свойств антибиотических препаратов заключается в спектре их противомикробного действия, возможности вторичной устойчивости к ним бактерий, фармакокинетике, как основе дозирования, повреждающем потенциале и, что очевидно, — клинической практике применения каждого лекарственного средства при определенной патологии инфекционной природы. По сути, сказанное является тем перечнем вопросов, на которые офтальмолог должен ответить при назначении антибиотика, выборе его дозы и пути введения в организм больного [13, 22, 31, 38].

Основные группы антимикробных лекарственных средств, подавляющее большинство которых разрешено к применению в отечественной практике, приведены в приложении 6. Принципиальные противопоказания к использованию названных препаратов в офтальмологии неизвестны. При надлежащем выборе дозы и пути введения антибиотика в организм возможность их повреждающего действия лимитирована так же, как при другой патологии. Однако опыт применения многих антимикробных препаратов при инфекции глаз мал или просто отсутствует. Особенно это касается возможности и целесообразности введения этих лекарственных средств в ткани глаза, конъюнктивальный мешок, пара- и ретробульбарно. Сказанное определяет приведенную далее характеристику основных антибиотиков, используемых в клинической, в том числе офтальмологической, практике.

1. Пенициллины [13, 25, 27, 34]

К пенициллинам принадлежит большая группа биосинтетических и полусинтетических антибиотиков, в молекуле которых присутствует 6-аминопе- нициллановая кислота. Последняя включает бета-лактамное и тиазолидино- вое кольца.

Пенициллины по спектру их противомикробного действия подразделяют на узкоспектральные природные пенициллины, пенициллины широкого антибактериального спектра действия, антипсевдомонадные пенициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины.

Природные пенициллины — бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. Узкоспектральные антибиотики, активные в отношении грамположительных бактерий и некоторых грамотрицательных кокков: стафилококков, стрептококков, энтерококков, бацилл, клостридий, фузобактерий, превотелл, менингококков, гонококков. Неактивны (конститутивно) в отношении всех грамотрицатель- ных палочек: эшерихий и близких к ней бактерий, палочек сине-зеленого гноя, протеев, гемофильных палочек и т. д.

Вторичная (индуцированная) устойчивость распространена среди стафилококков, в последние годы — среди пневмококков. Основной механизм устойчивости — образование фермента пенициллиназы. Увеличивается число так называемых «метициллинрезистентных» стафилококков, устойчивость которых определяется изменением метаболизма бактериальной клетки. «Метициллин- резистентные» стафилококки устойчивы ко всем антибиотикам бета-лактамной структуры (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, сочетанные препараты с ингибитором бета-лактамаз), а также к макролидам, тетрациклинам, ами- ногликозидам. При определении чувствительности стафилококков к антибиотикам обязательно определение «метициллинрезистентности».

Фармакокинетика. Бензилпенициллин вводят парентерально, феноксиметилпенициллин — внутрь. Антибиотики проникают в большинство органов и тканей, но плохо — через высокоселективные барьеры (гематоэнцефалический, гематолабиринтный, в ткань простаты, через клеточные мембраны). В ткани глаза проникают только при наличии и сохранении кровотока, не депонируют.

Повреждающее действие. Прямое токсическое действие проявляется при очень высоких концентрациях бензилпенициллина в коре головного мозга (возбуждение, эпилептиформные припадки). Аллергические реакции часты и разновариантны по симптоматике. Бензилпенициллин является основной причиной анафилактического шока (до 80% всех наблюдений). Тяжелые формы биологического действия редки (кандидоз полости рта и кишечника, стафилококковый энтерит, вызванный штаммом, устойчивым к пенициллинам).

Дозы и способы применения. Бензилпенициллин и феноксиметилпени- циллин в силу низкой токсичности относятся к антибиотикам широкого дозирования (бензилпенициллин в особо тяжелых случаях можно применять в мегадозах). Суточная лечебная доза бензилпенициллина от 60 тыс. до 100 тыс. ЕД/кг массы тела больного 4-6 внутривенными или внутримышечными введениями. Феноксиметилпенициллин — до 4 г в сутки 4 введениями.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 500 тыс. — 1 млн ЕД/0,5 мл антибиотика. Интравитреально вводят 0,2-0,5 мл раствора антибиотика в дозе не более 2000 ЕД. Растворитель — изотонический раствор хлорида натрия.

Бензилпенициллин при стафилококковых инфекциях применяют только при установлении чувствительности возбудителя к антибиотику.

Пенщиллшазоустойчивые пенициллины — оксациллин, клоксациллин, дик- локсациллин, флюклосациллин, нафциллин. Наиболее широко применяют ок- сациллин.

Все пенициллиназоустойчивые пенициллины имеют сходный спектр противомикробного действия: они активны в отношении грамположительных кокков. Эти пенициллины рассматриваются как противостафилококковые препараты.

Препараты малотоксичны.

Дозирование. Оксациллин вводят внутривенно и внутримышечно в дозе от 2 до 6 г в сутки 4-6 введениями. При тяжелых процессах возможно введение до 12 г в сутки внутривенно капельно. Внутрь — до 4-6 г в сутки.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 6070 мг/мл. Субконъюнктивально вводят 75-100 мг в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Для интравитреального введения используют 0,5 мг (500 мкг) оксациллина в 0,2-0,5 мл растворителя.

Пенициллины широкого противобактериального спектра действия.

К ним принадлежат ампициллин, амоксициллин. Амоксициллин является производным ампициллина и характеризуется лучшей биодоступностью при приеме внутрь. Спектр противомикробного действия ампициллина отличается от спектра действия бензилпенициллина активностью в отношении кишечных палочек, индолнеобразующих протеев (P. mirabilis), частично — сальмонелл и шигелл. Получили распространение вторично резистентные штаммы. Ампициллин разрушается стафилококковой пенициллиназой и не активен в отношении большей части культур стафилококков.

Дозирование и способы введения. Ампициллин всасывается в кишечнике, его вводят также внутривенно и внутримышечно, амоксициллин — только внутрь. Препараты малотоксичны.

Дозы: внутрь 250-500 мг 4 раза в день, внутривенно и внутримышечно обычно 250-500 мг 4 раза в день, при тяжелых инфекциях — 4 г в сутки, при сепсисе — до 16 г в сутки, каждые 4 часа внутривенно капельно.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл антибиотика в физиологическом растворе. Субконъюнктивально вводят 100 мг в 0,5 мл растворителя. Интравитреально доза составляет 5 мг ампициллина в 0,2-0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антипсевдомонадные пенициллины.

Эта группа включает ряд препаратов (приложение 6), из которых в отечественной практике реально используют пиперациллин и карбенициллин. Эти пенициллины оказывают действие на палочки сине-зеленого гноя (Pseudomonas aeruginosa). Другие пенициллины этим свойством не обладают.

Пиперациллин принадлежит к группе уреидопенициллинов. По действию на грамположительные бактерии сходен с бензилпенициллином, в том числе антибиотик не активен в отношении стафилококков, образующих пеницилли- назу. По действию на грамотрицательные бактерии активен в отношении кишечных палочек, клебсиелл, энтеробактеров, протеев, морганелл. Главная мишень — палочки сине-зеленого гноя.

Вторичная (индуцированная) резистентность возникает в процессе антибиотикотерапии и может получить широкое распространение, в том числе среди P. aeruginosa.

Основные пути введения — внутривенно и внутримышечно.

Пиперациллин малотоксичен, но может потенцировать действие антикоагулянтов. Влияет на свертываемость крови.

Дозирование. Поскольку препарат обычно используют при инфекциях, вызванных палочками сине-зеленого гноя, трудно поддающихся терапии, его назначают в больших дозах: по 3-4 г каждые 4-6 часов, а при неосложненных процессах — каждые 12 часов. В конъюнктивальный мешок пиперациллин закапывают в виде раствора, содержащего 10-12 мг/мл антибиотика. Субконъюнктивально вводят 0,5 мл раствора, содержащего 100 мг пиперациллина.

2. Цефалоспорины [13, 25, 26, 30, 65]

Полусинтетические антибиотики, бета-лактамы, производные 7-амино- цефалоспорановой кислоты. Помимо бета-лактамного содержат дигидротиа- зиновое кольцо.

Одна из самых больших групп антимикробных препаратов, различных по спектру действия и фармакокинетике. Цефалоспорины группируют по поколениям. Все цефалоспорины обладают широким противобактериальным спектром действия. Цефалоспорины первого поколения более активны в отношении грамположительных кокков, препараты третьего поколения — гра- мотрицательных палочек, четвертое поколение в равной степени активно в отношении тех и других бактерий.

Цефалоспорины — относительно малотоксичные антибиотики. Общая мишень для всей группы — почечные канальцы; в больших дозах цефалоспорины нефротоксичны. Для некоторых препаратов этой группы присуще индивидуальное прямое токсическое действие. Низкая токсичность определяет возможность варьировать дозу этих антибиотиков; для многих из них суточная доза в 100-150 мг/кг вполне допустима.

Цефалоспорины широко применяют в лечении заболеваний глаз инфекционной природы. Однако существенный клинический опыт накоплен в отношении узкого круга препаратов [34].

Цефазолин. Наиболее интенсивно применяемый цефалоспорин первого поколения. Спектр действия включает стафилококки, в том числе образующие пенициллиназу, стрептококки, кишечные палочки, индолнегативные протеи, многие штаммы гемофильной палочки, часть клебсиелл. Неактивен в отношении ряда возбудителей гнойных процессов (палочки сине-зеленого гноя, протей обычный, серрации, облигатно анаэробные бактерии). Системное применение цефазолина приводит к вторичной резистентности от 15 до 30% культур.

Препарат вводят парентерально — внутривенно или внутримышечно. Фармакокинетика сходна с распределением пенициллинов — через высокоселективные тканевые барьеры цефазолин не проникает. В тканях глаза после парентерального введения его обнаруживают только при наличии эффективного кровотока. В неваскуляризованные структуры он не проникает, в тканях и клетках не депонирует, плохо проникает через клеточные мембраны.

Нефротоксичен при применении больших доз, сочетанном использовании с другими нефротоксичными препаратами и при патологии почек. Вызывает аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, возможна перекрестная сенсибилизация к пенициллинам и цефалоспоринам.

Дозирование. По 0,5-1 г 3 раза в день парентерально. При тяжелой патологии — до 6-9 г в сутки 3 введениями. При больших дозах необходим контроль функции почек. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор антибиотика, содержащий 100-150мг/мл в изотоническом растворе хлорида натрия. Доза для субконъюнктивального введения 100 мг в 0,5 мл растворителя. Интравитреально вводят до 2-2,2 мг цефазолина в 0,2-0,5 мл растворителя.

Цефотаксим. Цефалоспорин третьего поколения; наиболее широко применяемый в клинической практике представитель этой группы.

Спектр действия. Активен в отношении стафилококков, в том числе образующих пенициллиназу, стрептококков, кишечных палочек, клебсиелл, эн- теробактеров, протеев, гемофильных палочек. Удельная активность цефотак- сима по действию на стафилококки и цепочковые кокки меньше, чем у цефа- лоспоринов первого поколения. Цефотаксим не действует или ограниченно активен в отношении палочек сине-зеленого гноя, энтерококков, облигатно анаэробных бактерий.

Вторичная устойчивость к цефотаксиму распространена и может иметь серьезные негативные последствия в клинических условиях. Особенно это касается резистентности к антибиотику грамотрицательных бактерий.

Цефотаксим вводят только парентерально: внутривенно, внутримышечно. Как все бета-лактамы, он плохо проникает через селективные барьеры, в том числе в некоторые ткани глаза, не депонирует. Нефротоксичен при длительном применении. При внутримышечном введении в дозе 2 г вызывает болевую реакцию, почему рекомендуют вводить по 1 г в два разных места глубоко в мышечную ткань.

Дозирование. Внутривенно и внутримышечно 1-2 г два раза в сутки. При тяжелых инфекциях — по 1-2 г 3-4 раза в сутки. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50-100 мг/мл антибиотика.

Цефтриаксон. Цефалоспорин третьего поколения. Его свойства близки к свойствам цефотаксима, кроме фармакокинетики. Цефтриаксон обладает пролонгированным действием, что определяет возможность его однократного введения в сутки.

Обычная доза цефтриаксона 1-2 г каждые 24 ч внутривенно или внутримышечно, при тяжелой патологии — по 2 г 2 раза в день.

Цефтазидим. Цефалоспорин третьего поколения. Принципиальная особенность цефтазидима, отличающая его от других цефалоспоринов третьего поколения (кроме цефоперазона), — активность в отношении палочек синезеленого гноя (P. aeruginosa). Один из основных антибиотиков для лечения инфекций, вызванных данным микроорганизмом.

Дозирование. По 0,5-2 г 2-3 раза в день внутривенно или внутримышечно. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл в изотоническом растворе хлорида натрия. Субконъюнктивально вводят 100200 мг цефтазидима в 0,5 мл растворителя. Интравитреально доза цефтазиди- ма составляет 2 мг в 0,2-0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

3. Аминогликозиды [13, 27, 34, 65]

Значительная группа структурно сходных, но разных по свойствам антибиотиков. Их делят на два поколения. Первое — стрептомицин, неомицин и канамицин, второе — гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин. Другие аминогликозиды в настоящее время не применяют. Первое поколение ами- ногликозидов существенно отличается от второго: они более токсичны, неактивны в отношении P. aeruginosa, к ним распространена вторичная устойчивость бактерий в заметно большей степени. Поэтому стрептомицин в основном применяют как препарат, активный в отношении микобактерий и для потенцирования действия пенициллинов и ванкомицина при энтерококковых заболеваниях. Неомицин используют только для местного лечения, в том числе в офтальмологии.

Аминогликозиды обоих поколений имеют ряд общих свойств. Это антибиотики широкого противобактериального спектра действия. Но они неактивны или малоактивны в отношении цепочковых кокков (стрептококки, энтерококки) и не действуют на облигатно анаэробные бактерии. Все аминогликозиды нефро- и ототоксичны, а также ингибируют нервно-мышечную проводимость (в разной степени и только при эфирном наркозе или при применении миоре- лаксантов). Все аминогликозиды потенцируют действие бета-лактамных антибиотиков на бактерии, но они несовместимы в растворах.

Целесообразность применения разных аминогликозидов второго поколения объясняется отсутствием строгой перекрестной устойчивости к этим антибиотикам у основных возбудителей гнойной патологии глаз, т. е. ориентиром для выбора являются микробиологические данные.

Гентамицин. Наиболее широко применяемый в клинической практике антибиотик аминогликозидной группы. Активен в отношении стафилококков, большинства грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, протеи, сер- рации. Ацинетобактеры к нему устойчивы. Вторичная устойчивость к гентамицину, несмотря на многолетнее интенсивное его применение, распространена относительно мало, 7-10% возбудителей гнойной патологии. Гентамицин обладает выраженным постантибиотическим действием. При парентеральном введении проникает в большинство органов и тканей, кроме тех, что имеют высокоселективные гистогематические барьеры (гематолабиринтный, гематоэнцефалический, простатический).

Нефротоксичен при длительном введении и превышении терапевтической дозы. Ототоксичность проявляется, в основном, вестибулярными расстройствами. Усугубляет состояние больных, страдающих злокачественной миастенией. Из-за угрозы поражения органов слуха плода не назначают беременным женщинам.

Дозирование. 5 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, 2-3 введениями (1-1,7 мг/кг на одно введение). Курс не более 10 суток. Превышать указанную суточную и курсовую дозу не рекомендуется из-за угрозы прямого токсического действия. В последние годы сочтено возможным однократное введение суточной дозы антибиотика, что с учетом постантибиотического действия и фармакокинетики препарата обеспечивает лечебный эффект без проявлений повреждающего действия.

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 0,3-1,5% антибиотика (до 15 мг/мл). Субконъюнктивально вводят 20 мг в 0,5 мл физиологического раствора. Интравитреально — 200 мкг (0,2 мг) антибиотика в 0,20,5 мл растворителя.

Тобрамицин. Антибиотик, близкий по химиотерапевтическим характеристикам к гентамицину. Отличие заключается в отсутствии строгой перекрестной устойчивости бактерий к этим антибиотикам. Микроб, резистентный к гентамицину, может быть чувствителен к тобрамицину, и наоборот. Дозы и способы введения обоих препаратов совпадают.

Амикацин. Полусинтетическое производное канамицина. Отличается от природного антибиотика экранированием мишеней в его молекуле, что не позволяет микробу ферментативно инактивировать препарат. Поэтому бактерии, устойчивые к канамицину, чувствительны к амикацину. Отсутствует строгая перекрестная устойчивость к амикацину и аминогликозидам второго поколения. В целом, спектр противомикробного действия амикацина совпадает со спектром действия гентамицина и других аминогликозидов второго поколения. Вторичная устойчивость к амикацину возможна, но развивается относительно редко. Наблюдают от 5 до 10% устойчивых штаммов при систематическом использовании антибиотика.

Осложнения при лечении амикацином типичны для аминогликозидных антибиотиков, но проявляются редко. Тем не менее превышать суточную и курсовую дозу препарата не рекомендуется.

Дозирование. 15 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно 2-3 введениями. Максимальная доза не более 1,5 г в сутки, курс — не более 10 дней. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор с 15 мг/мл антибиотика. Субконъюнктивально вводят 25 мг в 0,5 мл растворителя. Для интравитреального введения используют раствор, содержащий 400 мкг (0,4 мг) амикацина в 0,1-0,2 мл растворителя. Имеются рекомендации о введении в 4 раза большей дозы — до 1,5 мг.

Неомицин. Наиболее токсичный из всех аминогликозидов, разрешенных к клиническому применению. Используется только для закапывания в конъюнктивальный мешок или в виде мази, в том числе в сочетании с другими антибиотиками.

4. Гликопептиды [27, 30, 38, 65]

В офтальмологии используют ванкомицин.

Ванкомицин активен в отношении сравнительно узкого круга грамполо- жительных бактерий: стафилококков, стрептококков, энтерококков, некоторых клостридий и коринебактерий. Особое значение ванкомицин приобрел в связи с чувствительностью к нему так называемых «метициллинрезистентных» стафилококков (см. выше). Для лечения вызванных ими заболеваний в отечественной практике есть ограниченное число антибиотических препаратов, главным среди которых является ванкомицин. Однако по зарубежным данным количество устойчивых к ванкомицину микроорганизмов, в том числе стафилококков и энтерококков, постепенно увеличивается.

Кроме названных выше остальные микроорганизмы конститутивно резистентны к ванкомицину.

Ванкомицин не всасывается из кишечника. Его назначают внутрь для лечения кишечных инфекций. Для лечения системных заболеваний и висцеральной патологии препарат вводят внутривенно, при этом создаются лечебные концентрации в большинстве органов и тканей, кроме спинномозговой жидкости. При сохраненном кровоснабжении ванкомицин хорошо проникает в структуры глаза. Внутримышечно препарат не применяют вследствие раздражающего действия на ткани.

Повреждающее действие. Ванкомицин при повторном введении может вызвать поражение почек (нефротоксичен), вестибулярные расстройства, аллергические реакции и ряд других проявлений повреждающего действия. Вместе с тем ванкомицин является основным средством лечения одного из тяжелых осложнений антибиотикотерапии — псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile.

Дозирование и способы введения. Препарат вводят внутривенно капельно (медленно) в дозе 0,5-1 г 2-4 раза в день. Используют не менее 200-250 мл растворителя во избежание раздражающего действия антибиотика на стенку сосуда. Максимальная суточная доза 2 г. Внутрь ванкомицин дают по 250-500 мг 2-4 раза в сутки. Субконъюнктивально вводят в дозе 25 мг в 0,5 мл физиологического раствора. Интравитреально доза составляет 1 мг в 0,5 мл растворителя.

5. Фторхинолоны [19, 52, 65]

Сравнительно большая и пополняющаяся группа противомикробных лекарственных средств синтетической природы. Хотя фторхинолоны не имеют прямых аналогов в живой природе, их называют антибиотиками, поскольку они обладают большим лечебным (химиотерапевтическим) потенциалом, сравнимым с потенциалом антибиотиков. Они значительно отличаются от своих предшественников хинолонов (в частности, налидиксовой кислоты) более широким спектром противомикробного действия, медленным развитием вторичной устойчивости к ним бактерий, благоприятной фармакокинетикой. Предшественники фторхинолонов этими свойствами не обладают.

Фторхинолоны активны в отношении грамположительных и грамотри- цательных бактерий; но неактивны в отношении грибов, вирусов и простейших. Важным свойством первых фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлокса- цин, норфлоксацин) была высокая чувствительность к ним грамотрицатель- ных бактерий, в том числе многих штаммов палочки сине-зеленого гноя. В то же время многие грамположительные бактерии (пневмококки, стрептококки, энтерококки) полностью или частично устойчивы или малочувствительны к этим препаратам. Активность этих фторхинолонов в отношении стафилококков была ограниченной и уступала действию традиционных противостафилококковых антибиотиков. В последующем были получены фторхинолоны с заметно большим потенциалом в отношении грамположительных бактерий, в первую очередь — стафилококков: спарфлоксацин, флероксацин, гатифлок- сацин. Высокой активностью в отношении цепочковых кокков отличается левофлоксацин. Все наиболее применяемые и перечисленные выше фторхи- нолоны не действуют на облигатно анаэробные бактерии (клостридии, бактероиды, фузобактерии и др.). В настоящее время имеются представители этой группы антибиотиков, показывающие принципиальную возможность создания фторхинолонов, к которым чувствительны облигатно анаэробные бактерии.

Фторхинолоны обладают разной, но, в целом, высокой биодоступностью при их приеме внутрь. При приеме внутрь и при внутривенном введении они проникают в органы и ткани в лечебных концентрациях. Особо следует выделить их способность концентрироваться в структурах глаза, в том числе во влаге передней камеры и в стекловидном теле. В зависимости от дозы их концентрация может достигать лечебных значений (что, как правило, не свойственно другим антибиотикам) [20]. Еще одним важным отличием фторхи- нолонов является их способность проникать через клеточные мембраны и создавать высокие концентрации в клеточных структурах (например, в фагоцитах). Это также не свойственно многим широко используемым антибиотикам. Спектр действия фторхинолонов и их фармакокинетика определили большое внимание к ним клиницистов. Интерес к ним растет, в том числе среди офтальмологов. Вместе с тем фторхинолоны способны оказывать повреждающее действие. Оно связано как с дозой (концентрацией) препаратов, так и с чувствительностью к ним больных. Достаточно распространены симптомы поражения мозга. Они могут быть легкими, быстропроходящими (головная боль, головокружение, сонливость), редко проявляется тяжелыми психическими расстройствами (возбуждение, сменяющееся депрессией, спутанность сознания). У больных, получающих большие дозы антибиотика, или при длительном лечении препаратами данной группы, состояние ЦНС должно быть объектом особого внимания лечащего врача. Фторхинолоны могут вызвать интерстициальный нефрит, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, вздутие кишечника и т. п.), аллергические реакции (в основном кожные формы). Они повышают чувствительность кожи к солнечной радиации (фотосенсибилизация). Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные осложнения возникают нечасто, кроме поражений желудочно-кишечного тракта — 5-10% больных при повторном введении препаратов.

Ниже даны характеристики нескольких широко используемых фторхи- нолонов.

Ципрофлоксацин. Один из первых фторхинолонов, интенсивно используемых и сегодня. К ципрофлоксацину чувствительны эшерихии, бактерии родов клебсиелла, энтеробактер и цитробактер, протеи, гемофильные палочки, серрации. Палочки сине-зеленого гноя чувствительны к антибиотику в 60-80% случаев, но степень активности ципрофлоксацина в отношении этого микроорганизма невелика. Стафилококки чувствительны к ципрофлок- сацину, но его активность значительно уступает активности таких противостафилококковых антибиотиков, как пенициллины, цефалоспорины, глико- пептиды. Пневмококки к ципрофлоксацину малочувствительны или устойчивы.

Вторичная резистентность к ципрофлоксацину развивается медленно и в большинстве наблюдений не превышает 10% среди выделенных возбудителей инфекций любой локализации.

Ципрофлоксацин обладает благоприятной фармакокинетикой. Это один из немногих антибиотиков, чье проникновение в структуры глаза хорошо изучено. При внутривенном введении и приеме внутрь он был найден во всех тканях глаза, в том числе во влаге передней камеры глаза и стекловидном теле в лечебных количествах. Однако при приеме внутрь доза препарата должна быть не менее 1 г.

Повреждающее действие ципрофлоксацина хорошо изучено и полностью совпадает с характером действия всей группы фторхинолонов (см. выше). Ципрофлоксацин не рекомендуют назначать детям до 18 лет (по некоторым рекомендациям до 13 лет) в связи с опасностью торможения роста хрящевой ткани и развития артралгий. Это утверждение оспаривается.

Дозирование. Ципрофлоксацин вводят внутрь по 250-750 мг 2 раза в день. Доза для внутривенного введения при тяжелой патологии — 600-800 мг 2 раза в сутки, при менее тяжелой — 200-400 мг 2 раза в сутки.

В конъюнктивальный мешок раствор, содержащий 1-2 мг/мл, закапывают 2 раза в сутки. Для интравитреального введения рекомендована доза до 100 мкг (0,1 мг) в 0,1-0,2 мл растворителя.

Левофлоксацин фактически является компонентом другого хорошо известного в клинической практике фторхинолона — офлоксацина. Он обладает важными отличиями от других первых антибиотиков данной группы — у него выше активность в отношении грамположительных бактерий: стафилококков, пневмококков, стрептококков А, В, С. При этом чувствительность к нему грамотрицательных бактерий сохранилась в полной мере или оказалась несколько большей. В частности, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, некоторые виды микобактерий к нему чувствительны, что нашло подтверждение в клинике.

Левофлоксацин всасывается из кишечника полностью или почти полностью. Проникает в различные органы и ткани, в том числе в клетки, в которых депонируется в больших количествах. Высокие концентрации в органах дыхания наряду с чувствительностью к нему пневмококков и некоторых других возбудителей легочной патологии позволили выделить ле- вофлоксацин в «респираторные фторхинолоны». Выводится препарат медленно почками.

Вопрос о проникновении левофлоксацина в ткани глаза изучен недостаточно, но показания к применению в офтальмологии очевидны. Повреждающее действие препарата сходно с повреждающим действием других фторхинолонов.

Дозирование. Антибиотик вводят внутрь по 250-500 мг 1 раз в сутки, внутривенно — по 500-1000 мг также 1 раз в сутки.

6. Макролиды [15, 25, 26, 65]

Макролиды классифицируют по количеству атомов в их основной структурной единице — макролактонном кольце. К 14-членным макролидам принадлежат такие наиболее широко применяемые в мировой практике антибиотики, как эритромицин, кларитромицин, рокситромицин. К ним же относится новая группа препаратов — кетолиды; первый препарат, имеющий клиническое значение, телитромицин, внедрен в медицинскую практику. К 15-членным макролидам (азалидам) принадлежит достаточно популярный азитроми- цин, к 16-членным — спирамицин, мидекамицин и др.

Макролиды обладают широким спектром действия. Помимо грамполо- жительных бактерий (стафилококки, стрептококки А, В, С и пневмококки, моракселлы, коринебактерии) макролиды активны в отношении микоплазм и хламидий. Это определяет широту их противомикробного действия и особую роль в лечении микоплазмозов и хламидиозов. Этому же способствуют фармакокинетические особенности макролидов, в клетках создается их высокая концентрация. Микоплазменные, хламидийные заболевания относятся к внутриклеточным инфекциям. К ним же принадлежат легионеллез, кам- пилобактериоз, в некоторых случаях стафилококковые и стрептококковые заболевания. Поэтому антимикробный спектр действия и депонирование в клетках, причем в концентрациях значительно больших, чем в крови, явились основанием для лечения внутриклеточных инфекций антибиотиками макролидами.

Поскольку пиогенные кокки, микоплазмы, хламидии являются возбудителями заболеваний глаз, макролиды применяют и в офтальмологии.

Повреждающее действие антибиотиков макролидов проявляется сравнительно редко и обычно не является тяжелым. Наиболее часто возникают кишечные расстройства, поскольку макролиды, особенно эритромицин, активируют моторику кишечника. Аллергические реакции проявляются кожными высыпаниями. Макролиды гепатотоксичны, но это осложнение сегодня возникает очень редко, поскольку из обращения изъяты лекарственные формы эритромицина, высоко концентрирующиеся в печени. Тем не менее их нецелесообразно применять в лечении больных с поражением печени.

Дозирование. Эритромицин вводят внутрь по 0,5 г 3-4 раза в сутки, кларитромицин — по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки, азитромицин — по 0,25 г 1-2 раза в сутки.

В офтальмологии местно используют 0,5%-ную глазную мазь эритромицина.

7. Тетрациклины [13, 26, 39, 56, 65]

Группа антибиотиков, имеющих сходную структуру, включает тетрациклин, метациклин, доксициклин, миноциклин. За рубежом внедрен в медицинскую практику новый препарат этой группы, но несколько иной структуры (гли- цилциклин) — тигециклин. Остальные представители тетрациклинов, имевших широкое применение в недавнем прошлом, сегодня в медицине (но не в ветеринарии) не используются.

Тетрациклины являются антибиотиками широкого спектра противомикробного действия, который включает грамположительные и грамотрицательные бактерии, риккетсии, микоплазмы, хламидии, некоторые простейшие. Тетрацик- лины активны в отношении таких бактерий, как стафилококки, стрептококки (включая пневмококки), моракселлы, гонококки, менингококки, клостридии, эшерихии, гемофильные палочки. К ним устойчивы палочки сине-зеленого гноя, протеи, энтерококки, бактероиды.

Большой проблемой клинического применения тетрациклинов является вторичная индуцированная устойчивость к ним бактерий, которая охватывает от 30 до 70% штаммов стафилококков, стрептококков, эшерихий и ряда других микроорганизмов. Микробиологический мониторинг устойчивости бактерий к тетрациклинам является обязательным условием их применения при инфекционных заболеваниях, включая бактериальные поражения глаз. Это тем более важно, если учесть роль этих антибиотиков в лечении особо опасных инфекций.

Тетрациклины по-разному всасываются из кишечника: тетрациклин — около 70-75%, доксициклин — почти полностью. Препараты проникают в органы и ткани, достигая лечебных концентраций, в том числе в спинномозговой жидкости (до 25% от концентрации в крови). Данные о содержании тетрацик- линов в структурах глаза при их системном введении противоречивы, от незначительного до имеющего лечебное значение. Безусловное преимущество в этом отношении имеет доксициклин как препарат, обладающий более высокой липофильностью и создающий в 1,5-2 раза большие концентрации в крови и тканях, чем тетрациклин. Тетрациклины депонируются в костной ткани, что мало влияет на их лечебный потенциал, но ограничивает возможность применения у детей в силу отрицательного влияния на костный рост и зубы (первое доказано только в эксперименте).

Повреждающее действие тетрациклинов многообразно, хотя тяжелые осложнения встречаются очень редко. Наиболее часты расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, потеря аппетита, метеоризм, иногда жидкий стул. Описаны случаи тяжелого колита, в том числе псевдомембранозного. Достаточно часты аллергические реакции, в основном — кожные формы, но описаны тяжелые формы в виде отека Квинке, отека гортани, очень редко — анафилаксии. Тетрациклины гепатотоксичны, но осложнения развиваются только при длительном их применении в больших дозах и при поражении печени иной природы.

Тетрациклины могут вызвать повышение внутричерепного давления с временным нарушением зрения (встречается редко). Описаны конъюнктивиты аллергенной природы при приеме тетрациклина.

В силу широкого распространения устойчивости бактерий к тетрацикли- нам, их бактериостатического действия, сегодня тетрациклины наиболее широко применяют при хламидиозах, микоплазмозах, риккетсиозах, в особых случаях бактериальных инфекций. Наиболее часто назначают доксициклин, местно — тетрациклиновую мазь, в том числе в офтальмологии.

Доксициклин. Полусинтетический антибиотик тетрациклиновой группы. Спектр противомикробного действия, распространение вторичной устойчивости бактерий — общие для тетрациклинов. Основные отличия и преимущества доксициклина связаны с его фармакокинетикой.

1. Высокая биодоступность. При приеме внутрь антибиотик практически полностью всасывается из кишечника в кровь.

2. Концентрации в крови достигают терапевтических величин при дозе в несколько раз меньшей, чем при применении тетрациклина.

3. Время полувыведения равно 14-18 часов (этот показатель для тетрациклина не превышает 8 часов).

4. Значительная часть доксициклина выводится с желчью. Выведенный из кишечника антибиотик всасывается повторно (т. е. происходит рециркуляция).

5. Доксициклин достаточно вводить внутрь и внутривенно в дозах, в 2,55 раз меньших, чем тетрациклин, один раз в день.

6. Малая доза способствует меньшему проявлению повреждающего действия антибиотика, хотя, в целом, по симптомам оно аналогично повреждающему действию тетрациклина.

Для местного применения тетрациклина в офтальмологии предложены мазь и масляная суспензия, содержащие 0,5% антибиотика, а также комбинированные антибиотические препараты с тетрациклином (порошок для приготовления раствора), например его сочетание с хлорамфениколом, бацитрацином.

8. Новые антибиотики и основные направления развития противобактериальной терапии [19, 30, 39, 48]

Проблемы противомикробной терапии, неудовлетворенность ее возможностями прежде всего связаны с резистентностью микробов. Больше всего это касается наиболее распространенных возбудителей гнойной патологии, в том числе инфекционных заболеваний глаз. Не вдаваясь в детали, можно назвать уже упоминавшиеся выше «метициллинрезистентные» стафилококки. Их появление и очевидная тенденция к распространению делают непригодными к применению две основные группы антибиотиков — пенициллины и цефалос- порины. А ведь сегодня им, по сути, нет равных ни по бактерицидному действию на стафилококки, ни по переносимости. Актуальной проблемой стала устойчивость пневмококков к пенициллину, энтерококков к пенициллинам и ванкомицину, ферментативная устойчивость грамотрицательных бактерий к бета-лактамидам. Устойчивые к многим антибиотикам бактерии определили драматичную ситуацию с госпитальными инфекциями.

Радикального решения этих проблем пока нет. Тем не менее, основные направления усилий, с помощью которых ищут выход из создавшейся ситуации, сводятся к следующему.

1. Поиск новых антибиотиков, к которым чувствительны микроорганизмы, чья резистентность к существующим препаратам вызывает наибольшую тревогу.

2. Возврат к «старым» антибиотикам, которые по разным причинам в последние годы не использовали или применяли по узкому кругу показаний.

3. Строгая стандартизация антибиотикотерапии в каждом лечебном учреждении, направленная на предупреждение развития устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам в процессе их использования.

4. Поиск принципиально новых средств борьбы с микроорганизмами.

Последние исследования (п. 4) дали много интересных результатов, позволяющих надеяться на успех, но практически значимых средств или методов пока нет. Также не вызывает сомнений необходимость и высокая полезность стандартизации всей практики антибиотикотерапии. Эта задача — решаемая и многими стационарами реализуемая.

Очень медленно и с огромными материальными затратами идет поиск и внедрение в медицинскую практику новых антибиотиков. Некоторые из них зарегистрированы в России.

Линезолид. Первый и пока единственный препарат оксазолидиноновой группы. Зарегистрирован в России. Спектр действия его включает грамполо- жительные бактерии (стафилококки, стрептококки, листерии и мн. др.). Основное преимущество линезолида, определяющее его целесообразность и перспективу (в том числе в офтальмологии), — активность в отношении микробов, устойчивых к другим антибиотикам. Это его универсальное свойство. Линезолид активен в отношении «метициллинрезистентных» стафилококков, ванкомицинустойчивых энтерококков, пенициллинустойчивых пневмококков и многих других грамположительных бактерий, в том числе полирезистентных. Препарат вводят внутривенно и внутрь.

Даптомицин. Биосинтетический антибиотик. Активен в отношении грам- положительных бактерий, включая «метициллинрезистентные» штаммы стафилококка, ванкомицинустойчивые стафилококки и энтерококки и др. Внедрен за рубежом.

Тигециклин, производное тетрациклинового антибиотика миноциклина. Имеет несколько мишеней в микробной клетке, чем отличается от исходного антибиотика. Устойчивые к антимикробным препаратам, в том числе к тетра- циклинам, штаммы чувствительны к тигециклину. Внедрен в клиническую практику за рубежом.

Среди противобактериальных антибиотиков, которые в последние годы обрели «второе дыхание», полимиксины, тетрациклины, нитрофураны. Поли- миксины могут способствовать решению проблемы устойчивости бактерий родов Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter и некоторых других грамотрица- тельных микроорганизмов. Нитрофураны перспективны в лечении энтерококковых поражений. Утверждается, что лечебный потенциал тетрациклинов (док- сициклин, миноциклин, а теперь и тигециклин) оценен и изучен недостаточно и что единый подход к ним как антибиотикам с общими свойствами по меньшей мере неточен. Особое значение придается миноциклину.

Очевидно, что круг антимикробных (противобактериальных) препаратов, которые могут оказаться эффективными при инфекционных поражениях глаз, будет расширен. Исследование этой проблемы ведется, но достаточно осторожно.

9. Противогрибные препараты [15, 27, 38]

Лечение микозов любой локализации представляет сложную проблему, в том числе и лечение грибных заболеваний глаз. Ограниченный набор противогрибных препаратов, недостаточное изучение их проникновения в ткани глаза, полиэтиологический характер грибной патологии глаз, ее развитие на фоне иных серьезных заболеваний человека, в том числе при иммунодефиците, тяжелых дисбактериозах, суперинфекциях, на фоне массивной фармакотерапии, включая антибиотикотерапию противобактериальными препаратами, — все это ограничивает потенциал противогрибной терапии микотических поражений в офтальмологии. Тем не менее определенный выбор эффективных противогрибных препаратов имеется. При их оценке следует исходить из практики клинического использования лекарственных средств, которая принята в лечении микозов любой локализации. Она позволяет разделить антимикотики на те, чья активность при клинически выраженных заболеваниях доказана (например, при висцеральных микозах, диссеминированных процессах, микотическом сепсисе и др.), и те, чья лечебная значимость имеет скорее вспомогательный характер. К первой группе относятся амфотерицин В и его иммобилизованные варианты, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, по определенным показаниям — нистатин и миконазол.

Амфотерицин В. Противогрибной антибиотик, получаемый биосинтетическим путем, полиен. Обладает широким спектром противогрибного действия; активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida, аспер- гилл, кокцидий, криптококков, бластомицетов, гистоплазм. На дерматоми- цеты амфотерицин не действует или активен в высоких концентрациях. Резистентность к амфотерицину В развивается медленно и не бывает значительной.

При внутривенном введении антибиотик проникает в большинство органов и тканей, но не через высокоселективные барьеры (простатический, гематолабиринтный, гематоэнцефалический). Проникновение в ткани глаза изучено недостаточно; однако он обнаружен во влаге передней камеры глаза. Изучение фармакокинетики амфотерицина В затруднено в связи с его способностью прочно связываться с тканевыми структурами с высвобождением в течение многих дней. Из кишечника не всасывается.

При внутривенном введении препарат токсичен. Его мишенями являются почки (нефротоксичность), кровь (гипопластическая анемия), ЦНС (головная боль, гипотензия). При нарушении правил внутрисосудистого введения амфотерицина В может развиться коллапс.

Описаны случаи нарушения зрения при внутривенном введении амфотерицина В: двоение в глазах, нечеткость зрения. Могут развиться кожные проявления аллергии.

Применение и дозы. Внутривенное введение рекомендовано при эндоф- тальмите грибной природы. Внутривенно антибиотик вводят медленно капельно в течение 2-6 часов (в зависимости от дозы). Пробную дозу 1 мг в 20-50 мл 5%-ного раствора глюкозы вводят 20 минут. При отсутствии осложнений вводят основную дозу (не более 50 мг в сутки) в 5% растворе глюкозы из расчета на 1 мг в 10 мл растворителя. Внутривенное введение возможно только в присутствии медперсонала.

Для закапывания в конъюнктивальный мешок используют 0,1-0,5%-ный раствор (1-5мг/мл). Субконъюнктивально вводят до 1 мг амфотерицина В в 0,5 мл растворителя.

Интравитреальное введение антибиотика рекомендовано при эндофталь- мите. Вопрос о дозе препарата дискутабелен: рекомендуют от 5 до 50 мкг на введение в объеме от 0,1 до 1 мл. Амфотерицин В обладает местным раздражающим действием.

Среди имидазольных производных, рекомендованных к применению при микозах глаз, следует назвать флюконазол как препарат, который можно вводить внутривенно, внутрь и местно. К флюконазолу чувствительны дрожжеподобные и нитчатые грибы, в том числе родов Candida, Criptococcus и др.

Вторичная (индуцированная) устойчивость к флюконазолу возникает в процессе лечения препаратом, поэтому целесообразен повторный контроль за чувствительностью гриба к имидазолам.

Флюконазол обладает благоприятной фармакокинетикой. Биодоступность при введении внутрь близка к 90%. При приеме внутрь и при внутривенном введении особенно он проникает в различные органы и ткани, в том числе в СМЖ. Показано, что флюконазол хорошо преодолевает гематоофтальмический барьер.

Основные проявления повреждающего действия флюконазола: расстройства ЖКТ, головная боль, головокружения. Аллергическая реакция обычно проявляется в виде сыпи, однако описаны тяжелые формы кожных реакций типа синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла. При внутривенном введении возможна анафилаксия вплоть до коллапса.

Доза и способы применения. Внутрь по 200-400 мг 1 раз в день или в первый день 400 мг, далее по 200 мг в день. Внутривенно вводят медленно капель- но, не более 20 мг/мин в дозе 200-400 мг в сутки (в соответствии с тяжестью заболевания). В конъюнктивальный мешок закапывают раствор с 2 мг/мл препарата.

Миконазол. Препарат группы имидазолов. В настоящее время применяется местно. В конъюнктивальный мешок вводят в виде 2%-ной мази или 1%- ного раствора. Субконъюнктивально вводят 5-10 мг в 0,5 мл растворителя. Доза для интравитреального введения составляет до 10 мкг (0,01 мг) в 0,5 мл растворителя. Есть рекомендации, позволяющие вводить 25 мкг препарата в 0,5-1 мл растворителя.

В кратком обзоре приведены далеко не все антимикробные препараты, применяемые в клинической практике. Некоторые не нашли своего места при лечении больных с инфекцией глаз, другие по ряду причин сегодня использовать в офтальмологии, несмотря на некоторый опыт, нецелесообразно. Есть препараты, которые, вероятно, в будущем могут оказаться полезными.

Однако какой бы препарат ни был — имеющий очевидные показания для его применения в глазной практике или перспективный после широких клинических испытаний, его назначение должно базироваться на соблюдении тех положений, которые сформулированы в начале этого раздела. Без этого рациональная антибиотикотерапия невозможна.