Техника операции
Простая наднадкостничная орбитотомия и дренирование ретробульбарного пространства при ретробульбарной гематоме. Операция обычно производится под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина.
Через разрез по нижнему краю глазницы выполняется чрескожная наднадкостничная орбитотомия. Если по данным компьютерной, магниторезонансной томографии или УЗИ известна более точная локализация гематомы, разрез производится соответственно ее локализации: по верхнему или наружному краям глазницы. Параллельно краю глазницы скальпелем производится послойный разрез кожи и подкожной клетчатки. Волокна круговой мышцы глаза можно не разрезать, а раздвигать, предварительно растянув их подведенными под мышцу бран- шами пинцета. Чтобы разрез кожи совпал со складками лица или уже имеющимися рубцами, проекцию предстоящего разреза следует разметить до анестезии. Кровотечение из раны можно остановить диатермокоагуляцией либо зажимом с последующей перевязкой сосуда. Кровотечение из мелких сосудов обычно останавливается самостоятельно или после точечных массирующих движений марлевым шариком. Тарзоорбитальную фасцию рассекают непосредственно у края глазницы. Ткани глазницы тупо отделяют от стенки и шпателем приподнимают кверху. Если после расширения раны вглубь и в стороны крови не получено, то следует вскрыть пространство мышечной воронки. Для этого в нижненаружном квадранте глазницы кончик «москита» проводится сквозь парабульбарную клетчатку между нижней и наружной мышцами глаза по направлению к заднему полюсу глазного яблока на глубину 1-1,5 см. Раздвигая бранши зажима, разрывают вороночную часть теноновой капсулы (межмышечную перегородку). Во избежание повреждения зрительного нерва все действия хирурга должны быть максимально осторожными. Признаком эффективности проведенной манипуляции является появление в ране рыхлого ярко-желтого вороночного жира или крови из ретробульбарной гематомы. Даже если во время операции не будет получена излившаяся кровь, уже сама орбитотомия снизит внутриглазничное (точнее, ретробульбарное) давление, вызванное отеком тканей или пропитыванием их кровью, и устранит сдавление зрительного нерва.Как вариант доступа к ретробульбарной гематоме может быть использован трансконъюнктивальный подход, обычно используемый при операциях на мышцах глаза. Тупо раздвигая ткани на глубине 3 см от места прикрепления мышц к глазному яблоку, вскрывается и дренируется ретробульбарное пространство.
Операция заканчивается дренированием ретробульбарного пространства на 1-2 суток полоской перчаточной резины или перфорированной полиэтиленовой трубочкой. Рану послойно ушивают щовным материалом (5/0-7/0). Следует избегать применения кетгута, так как он иногда задерживает заживление раны. В послеоперационном периоде целесообразно назначить осмотическую терапию, местное применение стероидов.
Простая поднадкостничная орбитотомия и пластика нижней стенки глазницы при ее переломах. Как правило, операция проводится под общим обезболиванием. Чрескожная простая поднадкостничная орбитотомия обеспечивает широкий доступ к внутриглазничным структурам и свободу маневра хирурга в зоне вмешательства. Техника разреза кожи и мышечного слоя та же, что и при дренировании ретробульбарного пространства. В последнее время все чаще используются транспальпебральный и трансконъюнктивальный доступы. Надкостница рассекается скальпелем в 1-2 мм от нижнего края глазницы. Нижний край разреза надкостницы отсепаровывается распатором на 2 мм книзу, образуя «козырек», который понадобится в конце операции при ее ушивании. Верхний край разреза надкостницы распатором подсепаровывает- ся в сторону глазницы, и хирург поднадкостнично входит в ее полость. У входа в глазницу надкостница хорошо выражена в виде белесоватой полосы шириной 5-6 мм и легко отслаивается от кости. По мере углубления в глазницу надкостница истончается и отделение ее от кости затруднено, что иногда ведет к ее повреждениям.
Для дозирования движений при отделении надкостницы в полости глазницы можно пользоваться распатором как рычагом, опираясь на неповрежденный край глазницы. Ткани из зоны перелома освобождают с помощью пинцета, крючка для косоглазия и распатора. Поэтапно освобождается вся зона перелома до его заднего края.Дефект глазницы закрывается ауто- или аллопластическим материалом. По своим размерам трансплантат должен перекрывать дефект стенки глазницы, а его толщина — соответствовать степени смещения глазного яблока вниз. Если в ходе операции полная репозиция глазного яблока достигнута не была, а повреждение глазницы характеризуется обширными разрушениями стенок, то размеры трансплантата с целью увеличения его объема могут быть увеличены по длине и ширине до нормализации положения глазного яблока в глазнице.
При свежих переломах сместившиеся вниз крупные отломки можно попытаться репонировать с помощью небольшого острого крючка. Однако из-за малой толщины и быстрой фиксации репонируемых отломков рубцовой тканью это может привести к их разрушению. Еще быстрее фиксируются мягкие ткани, в связи с чем репонировать их со стороны глазницы бывает очень сложно, особенно если в околоносовую пазуху выпадает большой объем тканей (рис. 136). В этих случаях требуется участие оториноларинголога, задача которого состоит во вскрытии верхнечелюстной пазухи, мобилизации и репозиции выпавших тканей и костных отломков нижней стенки глазницы и наложении рино- стомы. Если костные отломки после их репозиции все же имеют тенденцию к провисанию в верхнечелюстную пазуху, а также в случаях полного разрушения нижней стенки, когда ее пластика затруднена в связи с невозможностью надежной фиксации со стороны глазницы, производится тугая тампонада верхнечелюстной пазухи турундой с йодоформной мазью (рис. 137). Турунда удаляется через 10-15 суток. Необходимо избегать сдавления зрительного нерва и сосудов глазницы грубой и чрезмерно тугой тампонадой, о чем могут свидетельствовать смещение глазного яблока вверх, экзофтальм и расширение зрачка.
После выхода больного из наркоза следует сразу же проверить наличие зрения на стороне оперированной глазницы. При отсутствии зрения надо немедленно удалить турунду из верхнечелюстной пазухи.При старых (свыше 2 месяцев) переломах, когда консолидация деформированных стенок глазницы завершилась и объем глазницы стал больше обычного, для устранения дислокации глазного яблока вниз и энофтальма производится объемная пластика глазницы. Ее задачей является восстановление первоначального (до травмы) объема глазницы. Для этого мы чаще пользуемся деминерализованной трупной костью. Наряду с этим можно использовать аутокость, ауто- и гомохрящ, силикон, гидроксиаппатит, углеродистое волокно, политетрафторэтилен и другие полимерные материалы.
Для объемной пластики глазницы выкраивается имплант трапециевидной (треугольной) формы. Основание его располагается у входа в глазницу и имеет
Рис. 136. Схема дислокации нижней прямой мышцы в верхнечелюстную пазуху: а — вид сбоку; б — вид прямо: интраоперационная картина дислокации.
Рис. 137. Схема поднадкостничной пластики нижней стенки глазницы с тампонадой верхнечелюстной пазухи: 1 — глазное яблоко; 2 — имплантат; 3 — зона перелома; 4 — турунда в верхнечелюстной пазухе.
ширину 20-30 мм. Ширина у вершины импланта трапециевидной формы равна 5-10 мм. Длина импланта (переднезадний размер) не должна превышать 30 мм, толщина его должна соответствовать степени опущения глазного яблока, установленной до операции. Остальные размеры, определяющие объем импланта, зависят от степени энофтальма и характера деформации стенок глаз-
Рис. 138. Больной К. Перелом наружной, нижней и внутренней стенок правой глазницы: 1 — до операции: энофтальм, опущение правого глазного яблока; 2— после операции: простая поднадкостничная орбитотомия, пластика нижней и внутренней стенок глазницы имплантом из гидроксиаппатита; 3 — рентгенограмма больного до операции: деформация правой глазницы, расширение орбитоокулярного пространства, снижение воздушности правой верхнечелюстной пазухи; 4 — рентгенограмма больного после операции: видны импланты в области нижней стенки и нижневнутреннего угла правой глазницы.
ницы, возможностей мобилизации тканей глазницы и других индивидуальных условий в каждом конкретном случае. Критерием правильности и достаточности объемной пластики глазницы должно быть правильное положение глазного яблока без ущерба для функций органа зрения. При использовании биологических материалов оптимальным считается достигнутый в ходе коррекции положения глазного яблока гиперэффект в 1-2 мм (рис. 138).
При переломах других стенок глазницы и смещении глазного яблока в сторону сломанной стенки с соответствующим нарушением функции или косметики, а также в случаях недостаточного эффекта при устранении энофтальма путем пластики только нижней стенки глазницы показана объемная пластика других поврежденных стенок (наружной, внутренней). Операции на верхней и внутренней стенках должны сопровождаться дренированием лобной и решетчатой пазух (в случае их повреждения) путем наложения оториноларингологом соустья с полостью носа.
Операция заканчивается послойным ушиванием тканей, дренированием полости глазницы, введением антибиотиков, контролем наличия зрения после
Рис. 139. Выворот нижнего века левого глаза после пластики нижней стенки правой глазницы силиконовым имплантом с последующим его отторжением.
выхода больного из наркоза и наложением умеренно давящей монокулярной повязки на оперированную глазницу.
В послеоперационном периоде для уменьшения отека тканей и ускорения заживления раны назначается УВЧ по 10 минут ежедневно, всего 5-6 процедур. При парезах (параличах) наружных мышц глаза проводится электрофорез с прозерином через глазную ванночку. В случаях выраженных рубцовых процессов в глазнице как до операции, так и после нее могут назначаться ферментные препараты (коллализин) в виде парабульбарных инъекций или электрофореза. При гладком течении послеоперационного периода антибиотики не назначаются. Если появляются признаки воспаления, проводится антибиотикотерапия, назначается консультация оториноларинголога для исключения воспаления околоносовых пазух, которое при повреждениях глазницы встречается в 10-12% случаев.
У оперированных по поводу переломов стенок глазницы могут наблюдаться следующие осложнения: лимфостаз в области нижнего века, нарушение подвижности и положения глазного яблока в связи с большими размерами импланта или его рассасыванием; сдавление зрительного нерва и магистральных сосудов глазницы, повреждение подглазничного нерва, нагноение или отторжение импланта; выворот нижнего века (рис. 139).
Мышцы глаза тренируют с первых дней послеоперационного периода. Чаще всего требуется тренировка вертикаломоторов. Она достигается движениями головы вверх и вниз при устойчивой фиксации двумя глазами впереди расположенного объекта. Для реабилитации такого рода больных применяется тренировка бинокулярного зрения на синоптофоре. Если проведенное лечение все же не устраняет ограничение подвижности глазного яблока и диплопии при взгляде прямо, то спустя 3-6 месяцев рекомендуется операция на мышцах глаза или теноновой капсуле для коррекции положения глазного яблока.