Усовершенствованная техника операции лакориностомии
Операция выполнялась нами в два этапа. Первый этап операции — лако- риностомия с установкой временного протеза.
Анестезия 2 % раствором новокаина с добавлением адреналина (0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина на 8 мл новокаина).
Анестезия из двух уколов: один выше медиальной связки, второй — ниже медиальной связки; последний доходит до надкостницы спинки носа.В полость носа, в соответствующую ее половину, водится ватный банни- чек, смоченный 2%-ным раствором дикаина с 0,1%-ным раствором адреналина. Разрез кожи как при щадящей технике операции дакриоцисториностомии по М. Ю. Султанову, но ниже на 2-3 мм внутренней связки. Смещение разреза книзу вызвано стремлением придать лакопротезу более вертикальное положение. Разрез вдоль переднего слезного гребешка до кости. Распатором отсе- паровывается надкостница. Для большей устойчивости лакопротеза костное окно (риностома) уменьшено до 8 мм в диаметре за счет использования фрезы соответствующего размера. Оно располагается на уровне нижней трети переднего слезного гребешка. Если слезное мясцо сохранено, то нижняя половина его иссекается. В нижней трети костного окна делается разрез слизистой носа ножом Грефе или создается небольшое отверстие около 3 мм в диаметре. Иглой намечается ход из слезного озера к нижнему краю костного окна. По ходу иглы вводится специально сделанный нами изогнутый зажим с острым концом.
В просвет подготовленного временного лакопротеза вводится цилиндрический зонд, и временный лакопротез продвигается между двумя расширенными браншами зажима (рис. 113).
Рис. 113. Схема проведения временного лакопротеза.
Зажим, а затем и цилиндрический зонд извлекаются, а временный лакопротез остается в подготовленном для него ложе. При этом верхний раструб лакопротеза располагается в слезном озере, а нижний — у выхода из полости носа.
Швы на кожу. Концы временного лакопротеза прошиваются шелковыми нитями или супрамидом (№ 4-5), нити приклеиваются липким пластырем — верхняя в области над переносьем, нижняя — на коже щеки. За счет подтягивания нитей временному лакопротезу придается более вертикальное положение. Кроме того, нити удерживают лакопротез в определенной позиции. Потягивая за нити, можно корригировать положение временного лакопротеза (рис. 114).
Рис. 114. Схема расположения временного лакопротеза.
На 5-7-й день после операции больного можно выписать на амбулаторное лечение.
Через 2-3 недели после первого этапа операции проводится второй — установка постоянного лакопротеза.
Второй этап операции — замена временного лакопротеза на постоянный. Операция в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях в перевязочной. В глаз закапывается 0,25%-ный раствор дикаина, а в полость носа вводится ватный банничек, смоченный 2%-ным раствором дикаина. В просвет временного лакопротеза вводится отрезок капроновой лески (леска-проводник) до выхода из полости носа. Срезается верхний расширенный конец протеза, временный протез извлекается через нос, а леска-проводник остается на месте. Затем берется второй проводник — отрезок полихлорвиниловой или си- виленовой трубки длиной около 50 мм с расширенным коническим верхним концом (до 3 мм) и уменьшенным в диаметре (до 1,5 мм) нижним концом.
Этот проводник-трубка надевается на конец проводника-лески. В верхний конец проводника-трубки вводится нижний конец постоянного сивиле- нового слезного протеза, и оба проводника (леска-проводник и надетая на леску трубка-проводник) подтягиваются до момента прохождения нижнего конца постоянного протеза через риностому. Это ощущается по прохождению препятствия. После этого, удерживая на месте леску-проводник, извлекают вдоль нее из носа трубку-проводник (рис. 115).
Рис.
115. Схема проведения постоянного лакопротеза с помощью проводников из лески и полихлорвиниловой трубки.Убеждаются в правильном положении слезного протеза и лишь после этого удаляют леску-проводник. На рис. 116 представлена схема правильного положения постоянного лакопротеза.
Проверяется функционирование лакопротеза: закапываются глазные капли (0,25%-ный раствор левомицетина). Капли должны быстро уходить из слезного озера по лакопротезу без дополнительного носового дыхания (приблизительно капля за 1 секунду).
Рис. 116. Схема правильного расположения постоянного лакопротеза.
Производится осмотр полости носа с помощью налобного рефлектора и носового зеркала. Нижний конец слезного протеза должен выступать в полость носа на 1-1,5 мм.
При необходимости производится повторная замена лакопротеза. В постоянный протез вновь вводится леска-проводник. В этом случае важно, чтобы конец лески-проводника заканчивался гладким шарикообразным утолщением. Это достигается путем оплавливания конца лески на спиртовке. Гладкий конец лески-проводника свободно проходит в полость носа и выходит из нее наружу. Вновь на леску-проводник надевается трубка-проводник и повторяются все действия, изложенные выше.
Без применения описанной техники замены лакопротеза очень трудно ввести в носовой ход лакопротез с достаточно широким раструбом на конце.
Можно воспользоваться и старой, более простой, техникой замены лакопротеза: вводить лакопротез с помощью цилиндрического зонда. Лакопротез надевается на цилиндрический зонд, зонд вводится в лакориностому, и по зонду лакопротез вводится в риностому. Но при такой технике можно ввести лакопротез только с незначительным нижним раструбом, что ухудшает функционирование лакопротеза и делает его положение неустойчивым (он легко смещается в сторону глаза и может выскочить).