<<
>>

Возможности, методики, эффективность и осложнения лазерной хирургии

В ИАГ-лазерах использован кристалл иттрий-алюминиевого граната, активированного неодимом. Это так называемый холодный короткоимпульсный лазер, генерирующий очень короткие, но очень сильные гигантские световые импульсы.

Электромагнитное поле импульса обусловливает ионизацию среды в фокусе лазерного луча, что рождает плазму (газовая смесь атомов, ионов, электронов, фотонов), наблюдается вспышка, короткая, как молния (оптический пробой). Плазма расширяется с большой скоростью в направлении источника излучения, образуя кавитационный пузырек, который взрывается, ударной волной разрываются ткани, слышен щелчок. В фокальной плоскости происходит локальная точная деструкция интраокулярных тканей практически без термического повреждающего действия на окружающие ткани [Инструкция по эксплуатации лазерной установки «Visulas-YAG -Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) G 30-01170-d от 30.01.95].

Изучены особенности прямого и непрямого повреждения различных структур глаза в результате лазерного вмешательства на функциональном, морфологическом, биофизическом и биохимическом уровнях. Доказано, что лазерное воздействие вызывает комплекс изменений в структурах глаза, как подвергшихся, так и не подвергшихся прямому лазерному воздействию. Выявлены изменения биоэлектрической активности сетчатки, изменение содержания белка в фоторецепторах сетчатки, усиление перекисного окисления липидов в тканях глаза, изменения гемодинамики, морфологические изменения стекловидного тела идр. [Семенов А.Д. идр., 1985; Мага- рамов ДА. Идр., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Крылъ Л.А, 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1981; Fankhauzer F., 1983; Altamirano D. et al., 1992].

Экспериментально-клинические исследования подтвердили безопасность лазерных операций для зрительнонервного аппарата: электрофизиологические исследования доказывают обратимость изменений биоэлектрической активности сетчатки, реогра- фические исследования объясняют фазы изменения биоэлектрической активности сетчатки колебаниями кровенаполнения глаза, термографические исследования подтверждают отсутствие термического действия ИАГ- лазера [Семенов А.Д.

и др., 1985; Крылъ Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Jampol L.M. etal., 1983]. '

Выявлено, что реакция сетчатки и сосудистого тракта парного интактного глаза на лазерное воздействие идентична реакции оперированного глаза; установлен 2-недельный срок нормализации всех показателей экспериментальных и клинических исследований [Крылъ Л.А, 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д.,

1994] . Ведутся исследования по численному моделированию последствий воздействия лазера на структуры глаза для прогноза зон и характера лазерного поражения, оптимизации работы лазерных установок [Петров И.Б. и др., 2000]. Предвидение осложнений, возможно, ограничит использование лазеров, но тем эффективнее будет их воздействие [Гундорова Р.А., 1999].

Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств по сравнению с альтернативными инструментальными операциями показал, что при высокой эффективности обоих методов

[Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985;

Shah G.R. et al., 1986] каждый из них имеет свои особенности. Так, при инструментальном удалении вторичной катаракты анатомическая эффективность обычно несколько выше, чем при применении лазерной методики: обычно шире размер капсул эктомиче- ского отверстия, более радикально удается рассечь даже плоскостные сращения в передней камере, тогда как после лазерной дисцизии обычно остаются некоторые плоскостные сраше- ния и периферическая часть зрачковой мембраны [Степанов А.В., 1991]. Однако после инструментальной капсулотомии более выражен реактивный синдром с отеком роговицы, выше частота воспалительных осложнений, повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела с образованием грыжи [Степанов А.В., 1991] и особенно ретинальных осложнений: отслойки сетчатки (до 6,6 %), макулярного отека (3,3 %) [Степанов А.В., 1991; Andra S.K. et al., 1991; Debowska- Weiss J., 1994].

После ИАГ-лазерной капсулотомии сравнительно чаще возникают проблемы переднего отдела глаза; «штреки», вторичная офтальмогипертензия, зато редки отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек [Harris W.S.

et al., 1985]. Методом флюорометрии показано, что лазерная задняя капсулотомия при сохранении целостности переднего гиалоида (что удается в 67 % случаев) вызывает минимальные повреждения переднезаднего экстракапсулярного барьера, что очень важно для предупреждения тяжелых осложнений [Smith R.T. et al., 1995].

Имеются данные об отсутствии значительной разницы в результатах инструментальной хирургической и лазерной задней капсулотомии даже у пациентов с сахарным диабетом [А1- parJ.J., 1985].

Принципы и методологические основы лазерной дисцизии вторичных катаракт описаны многими авторами [Иванов АН., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Магарамов Д.А., 1990; Сте-

панов А.В., 1991; Aron-Rosa D., 1983; Sliney D., 1983; Terry A.C. et al., 1983; Trokel S.L., 1983; Wallar PH., Trans- tason 0., 1983; Schwartz L. et al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985; Mc

Cord R.G., 1985; Steinert R.F. et al., 1985, 1991; Wasserman E.L. etal., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Fankhauser F., 19891.

Описана безопасная стратегия для офтальмологических лазерных операций, исходя из механизма фоторазрушения [Sliney D., 1983; Doccio F.A., 1989]. Предложены техники лазерной капсулотомии с дифференцированным использованием параметров лазерного излучения в зависимости от типа помутнения задней капсулы [Тру- билин В.Н., 1987; Крылъ Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Семенов А.Д.,

1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhauser F., Rol P., 1985; Bath P.E. el al., 19861.

Фундаментальные исследования, посвященные лазерной капсулотомии, оперируют данными о тысячах лазерных операций у взрослых пациентов. В то же время особенности лазерной дисцизии зрачковых мембран у детей изучены недостаточно. Имеющиеся работы пока малочисленны и посвящены в основном оценке эффективности и безопасности лазерной задней капсулотомии после удаления травматических и врожденных катаракт у детей и основаны на небольшом неоднородном материале [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Хвато- ваА.В.

идр., 1995; Арестова Н.Н. идр., 1998; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999] и посвящены в основном лечению артифакичных глаз [Сухина Л.А. идр., 2003; ТерещенкоА.В. идр., 2003; Buckley E.G. et al., 1993; Koraszewska- Matuszewska B. et al., 1995; Bakunowicz- Lazarczyk A. et al., 1996; Malukiewicz- Wisniewska G. et al., 1999].

Сравнение результатов лечения у детей и взрослых не всегда правомочно, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими и иммунными особенностями глаз и организма ребенка. Аномалии развития органа зрения при врожденной и наследственной патологии часто являются проявлением общих синдромов с патологией многих органов и систем. Посттравматические и поствоспалительные изменения незрелого зрительного анализатора у детей также весьма специфичны. Поэтому необходим анализ возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, разработанных для взрослых. Необходимы изучение особенностей реакции детского глаза на лазерные операции, разработка конкретных показаний, обоснованных оптимальных сроков, деталей методик, адаптированных для детской офтальмологии.

Комплексное офтальмологическое обследование. Лазерной хирургии предшествует офтальмологическое обследование. Учитывая частоту патологии, сопутствующей вторичной катаракте у детей, для достоверной всесторонней оценки зрительно-нервного аппарата у всех детей до лечения и после него (через 1, 3, 6 мес, а затем — ежегодно) обязательно проводят комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, эхобиометрию, эхографию, электрофизиологические исследования и по показаниям реографию, эндотелиальную микроскопию, иммунологические исследования [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998]. При этом у детей младшего возраста лазерное вмешательство выполняют сразу после комплексного офтальмологического обследования (в течение одного наркоза) [Хватова А.В. и др.,

1995] .

Методы обезболивания при лазерных операциях.

Лазерные вмешательства непродолжительны, практически безболезненны, поэтому у контактных детей, как и у взрослых, их выполняют под местной анестезией (двукратная инсталляция 0,5 % раствора дикаина за 2—3 мин до процедуры; рис. 5.11). Конечно, необходимы определенные

тивной

Поведение

Рис.

ИАГ-лазерной операции у ребенка под местной анестезией.

средств:

тальмогипертензию

Рис.

5.12. Выполнение ИАГ-лазерной операции у ребенка под общей анестезией.

навыки общения с детьми, терпение и доброжелательность медицинского персонала, доверие ребенка, детей не всегда адекватно и соответствует возрасту, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому ребенку

Для проведения лазерного лечения необходимо сознательное поведение ребенка, неподвижное положение его головы и взора, что не всегда возможно даже на непродолжительное время лазерного лечения и вынуждает у части детей прибегать к общей анестезии [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Сидоренко Е.И., Макаров В.К.. 2001] (рис. 5.12).

Лазерное вмешательство кратковременно, атравматично, поэтому в отличие от общей анестезии при выполнении инструментальных операций у детей [Ковалевский Е.И. и др., 1979; Гончаров Ю.И., 2002] требуется лишь непродолжительное обездвиживание ребенка. Кроме того, задачей анестезиологического пособия при лазерном вмешательстве является предупреждение развития возможных нейрогуморальных реакций, повышения офтальмотонуса, избыточной экссуда- реакции

рамов Д.А., Тюляев 1986). Адекватным счи- — снотворны* и селити иных за 10—15 мин до лазерного вмешательства ребенку внутримышечно вводят седуксен (0,2 мг на 1 кг массы тела), кетамин (5,0 мг/кг), дропери- дол (0,1 мг/кг), дипразин (0,5 мг/кг). Некоторые авторы считают целесообразным дополнительное применение ганглиоблокирующего препарата кам- фония (0,15 мг/кг), исключающего вегетативные реакции, реактивную оф- и надежно стабилизирующего состояние пациента Д.А., Тюляев А.П., 1986].

Анестезиологическое пособие чаще бывает необходимо детям младше 5 лет, реже — более старшим детям: при нистагме, неконтактности ребенка из-за невроза, органического поражения центральной нервной системы и др. (см. рис. 5.12). Показания к наркозу должны быть строго ограничены и определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Учитывая нежелательность повторных наркозов при необходимости неоднократных повторных сеансов лазерного лечения у детей раннего возраста или неконтактных подростков, целесообразно отказаться от лазерного лечения в пользу микрохирургической реконструктивной операции с одним наркозом [Хватова А.В. идр., 1997].

Материально-техническое обеспечение метода. Обычно используют лазерную установку «Visual -YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) [Трубилин В.Н., 1987; КрыльЛ.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994] или отечественную ИАГ-лазерную установку «Ятаган» [Николайчук В. И., Очеретная Е.А., 2002; Салдан И.Р. и др., 2002]. Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2— 3 нс, диаметр фокального пятна 30— 50 мкм.

Различают И М и;^Р'-! с модуляцией добротности (Q-switched) и с синхронизацией мод (mode-locked); преимущества первых заключаются в высокой разрушительной силе, вторых — в четкости и ограниченности зоны разрушения.

Для горизонтального положения ребенка (лежа на боку) во время лазерной операции под наркозом используют специальный стол с подставкой для головы (см. рис. 5.12) [Арестова Н.Н. и др., 2000].

Для более точной фокусировки лазерного луча и дополнительной иммобилизации глаза ребенка целесообразно применение контактных линз: линзы Абрахама (при дисцизии зрачковых мембран), линзы Гольдмана (при синехотомии, гониотомии идр.), линзы Пеймана (при передней витрео- томии).

Подготовка к лазерному вмешательству. Традиционная схема медикаментозной подготовки взрослого пациента к лазерной операции включает прием внутрь диакарба (накануне вечером и

утром перед операцией) и индомета- иина (3 раза в день в течение 2 дней до операции и 3—10 дней после нее) в возрастной дозе; инсталляции глазных капель (0,25—0,5 % раствора тимоло- ла) за 30 мин до вмешательства и непосредственно перед ним и 0,1 % раствора дексаметазона за сутки до операции и в течение 5—6 дней после нее [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д- и др., 1989]. Такая подготовка предотвращает появление возможных реакций или осложнений [Степанов А.В., 1991;

Aron-Rosa D. et al., 1984; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; Pham-DuyT. el al., 1987]. У детей Л.А. Сухина и соавт. (2003) рекомендуют в течение недели применять нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, окубракс) и р-адреноблокаторы. Как показывает опыт, у детей для профилактики реактивного синдрома достаточно однократного приема внутрь диакарба в возрастной дозе накануне и в день операции и троекратных инсталляций 0,1 % раствора наклофа в оперируемый глаз [Арестова Н.Н. и ДР-, 2002].

Методики ІтЛГ-лазерииіі хирургии вторичных катаракт у детей. Для дисцизии зрачковой мембраны используют различные лазерные методики: метод одиночных импульсов, крестообразную и спиралевидную капсулотомию, послойную факодеструкцию [КрыльЛ.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D. et al., 1981; Terry A.C. et al., 1983; Balacco-Gabrieli C. et al., 1985; Fankhauser F., Rol P., І985; Steinert R.F., Puliafito G.A., 1985].

Способ лазерной дисцизии зависит от клинической формы зрачковой мембраны, наличия ИОЛ и вида ее фиксации. Цель операции — формирование в зрачковой мембране сквозного отверстия — оптического окна. Минимальный размер отверстия в задней капсуле, необходимый для восстановления зрения, составляет 1,5—2 мм [КрыльЛ-А. идр., 1990; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997; Long W.F.,

Рис. 5.13. Оптическое «окно* диаметром 1,5 мм в пленке вторичной катаракты — результат одного сеанса ИАГ-лазерной задней капсулотомии.

5.14. Оптическое -'к но» диаметром 2,5 мм п пленке вторичной кг гта- ракты.

і пек І К . і'■ "і Многие авторы считают, что для обеспечения высоких зрительных функций оптимальное дисцизионное окно должно быть расположено в центре зрачка, иметь округлую форму и диаметр 2—2,5 мм [Семенов А.Д. и др., 1989; Бакут- кин В.В., 19931- При афакии диаметр отверстия в задней капсуле не должен быть более 3 мм из-за высокого риска возникновения грыжи стекловидного тела, разрушения переднего гиаловда [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987]. По этой же причине при афакии рекомендуют именно рассечение задней капсулы, а не иссечение части ее, как при артифакии [Магарамов Д.А. идр., 1986; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999].

Если у взрослых пациентов диаметр оптического окна не должен быть более 2,5—3 мм [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семенов АД. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987J, то у детей оптимальный диаметр капсул отомиче- ского окна на первом сеансе не должен превышать 1,5—2 мм (рис.

5.13) [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Ограничение размера капсул отом иче - ского отверстия у детей обусловлено высокой вероятностью выпадения стекловидного тела в переднюю камеру из-за из

вестных особенностей детских глаз: тонкая задняя капсула, частая деструкция — разжижение стекловидного тела, эластичность склеры и др. [Хвато- ваА.В., 1982; Коростелева Н.Ф. и др., 1986; Боброва Н.Ф., 2002]. У многих детей отмечается увеличение размера оптического окна до 2—3 мм в течение первого месяца наблюдения. Через 3— 6 мес при необходимости размер оптического отверстия можно увеличить на отсроченном сеансе лазерной капсулотомии без риска возникновения витре- альных грыж, так как происходит необходимое уплотнение передних слоев стекловидного тела (рис. 5.14).

При артифакии нет риска возникновения витреальных грыж, поэтому целесообразно производить заднюю капсулэктомию диаметром не менее

3—5 мм, что не только позволяет улучшить оптический результат, но и создает условия для офтальмоскопии и возможной коагуляции сетчатки аргоновым лазером [Темиров Н.Э., Ми- рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003]. Особенно важен достаточный диаметр окна в задней и/или передней капсуле при мультифокальных моделях ИОЛ для реализации возможностей этой модели линз (фокусировка как для дали, так и для близи) [Dick В. et al., 1997].

Энергию импульса определяют индивидуально путем подбора минимальной энергии импульса, достаточной для перфорации зрачковой мембраны, начиная с минимального уровня 0,3—0,6 мДж [Семенов А.Д. и др., 1989; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997], одновременно проверяя фокусирующие свойства лазерной системы. В зависимости от плотности и структуры вторичной катаракты используют разные техники и энергетические параметры лазерного излучения (Трубилин В.Н., 1987; КрыльЛ.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhauser F., Rol P., 1985; Bath P.E. el al., 1986].

Поскольку задняя капсула у детей отличается особой тонкостью, такие тонкие зрачковые мембраны (фиброз

Рис. 5.15. Результат ИМ • лазерной факофрагментп- цки: центральная оптическая зона свободна, по периферии зрачка остатки хрусталиковых масс и капсулы.

задней капсулы : І і степени) чаще рассекают методом одиночных импульсов с энергией импульса от 0,3 до 2,0 мДж; для плотных мембран (фиброз задней капсулы III степени, пленчатые вторичные и травматические катаракты) используют метод спиралевидного или крестообразного рассечения с энергией импульса до 3,5 мДж. При наличии остаточных хрусталиковых масс или клеток-шаров Адамюка— Эльшнига производят их фрагментацию с энергией импульса до 3— 4 мДж [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степанов А.В., Фи нагин А. А., 19931, что ускоряет их рассасывание, особенно у детей (рис. 5.15) [Арестова Н.Н. и др., 1998]. При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране толщиной более 1—2 мм применяют методику дробной (этапной) фа- кодеструкции с разрушением поверхностных слоев в центре зрачка и постепенным углублением дефекта до перфорации и расширением до 1,5— 2 мм за 2—4 сеанса.

Выполнение полного объема операции за несколько сеансов (дробное или этапное лечение) рекомендуют для более полного рассасывания хрусталиковых фрагментов и меньшей травма- тизации глаза лазерным воздействием [Кулаков Я.Л., 1986; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семе

нов А.Д., 1994; Финагин А.А., 1996]. Этапное лечение у детей особенно перспективно благодаря известной высокой способности детских глаз к активному рассасыванию остатков хрусталика при контакте их с влагой передней камеры [Хватова А.В., 1982], тем более что воздействие ИАГ-лазера

существенно ускоряет этот процесс [Иванов А.Н., 2003]. Кроме того, в отличие от взрослых у детей крайне редко наблюдается факогенная реакция с набуханием хрусталиковых масс, ири- доциклитом, вторичной глаукомой, дистрофией роговицы [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степа

нов А.В., ФинагинАА, 1993; Арестова Н.Н. и др., 2002].

Считают, что лазерная задняя капсулотомия при артифакии не связана с дополнительными техническими трудностями и даже имеет более широкие показания, чем при афакии, так как лишена риска возникновения витре- альных грыж [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В. В., 1999; Palacz О. et al., 1993]. Обычно авторы не отмечают различий в уровне энергии для лазерной капсул отомни при артифакии и афакии [Kraff M.C.et al., 1985], но для предупреждения повреждения ИОЛ считают необходимыми точную фокусировку луча за задней капсулой и использование специальных контактных линз [КишкинаВЛ. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Иванов А.Н., і989; Семенов А.Д. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stark W.J, 1985; Bath P.T. et al., 1987; Milauskas AT., 19871. Риск повреждения ИОЛ значительно уменьшается при техники

выполнения задней клп-

сулотомии в зависимости от типа ИОЛ, расположения ее по отношению к задней капсуле, степени и вида помутнений, прозрачности роговицы, наличия отложений на поверхности линзы [Семе-

Рис. 5.16. Посггравмати- ческис иридовитреокорне- альные сращения, сопутствующие вторичной катаракте.

наг, А.Д. и др., Федоров С.Н.,

Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Сухина Л.А. и др., 2003; Bath P.E. et al., 1986, 1987]. Разрабатывается система новых технологических приемов и клинических рекомендаций, обеспечивающих максимально щадящий характер лазерной дисцизии зрачковых мембран и вторичных катаракт в артифакичных глазах [Большунов А.В. и др., 2002].

При наличии белковых отложений и преципитатов на поверхности линзы (см. рис. 5.9) широко применяется «сдувание» их расфокусированным излучением ИАГ-лазера, хотя многие авторы отмечают рецидивы, несмотря на активное медикаментозное лечение [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; HautJ., 1988; WolterJ.R., 1989].

Комбинированные аргон- И Л \ к- зерные методы рекомендуют при постувеальных и посттравматических зрачковых мембранах с неоваскуляризацией в области зрачка, рубеозе радужки, при артифакии [Бакуткин В.В.,

1993] , отложении пигмента на зрачковой мембране [Семенов АД, 1994].

При иридокорнеальных и особенно при витреокорнеальных сращениях (рис. 5.16; 5.17) производят одновременную ИАГ-лазерную синехотомию

Рис. 5.18. Ирвдовитрео- корнеальное сращение, сопутствующее вторичной катаракте, до лазерного лечения.

Рис. 5.19. Сращение устранено — после ИАГ-ла- зсрной передней синехо- томии.

Рис. 5.20. Посттравматический бомбаж радужки, зрачковый блок, сопутствующие зарашению зрачка и вторичной катаракте, до лечения.

Рис. 5.21. Результат аргон- ИАГ-лазерной корепрак- сии, дисдизии вторичной катаракты и периферической иридотомии: создан искусственный зрачок, периферические колобомы радужки, ликвидированы зрачковый блок и бомбаж, восстановлена передняя камера, устранена вторичная катаракта.

Рис. 5.22. Посттравматическая вторичная катаракта: мощная пленка — шварта из организовавшихся остатков хрусталиковых масс с неоваскуляризацией, сращениями с роговицей и радужкой, дислокацией зрачка — до лечения.

для устранения срашений и тракции (рис. 5.18; 5.19) [Степанов А.В., 1991; Арестова Н.Н. идр., 1998]. При сопутствующей дислокации зрачка устранение зрачковой мембраны дополняют лазерной иридотомией или корепрак- сией (рис. 5.20—5.23). При врожденной зрачковой мембране используют специальную оригинальную методику [Степанов А.В., ІДарапкин Д.Г., 1977).

В литературе высказываются разные мнения о том, какие из параметров излучения обусловливают побочное воздействие на внутриглазные структуры и их функции [Крылъ Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Ham W.T. et al., 1980; Channell M.M., Beckman H., 1984; Stark WJ. et al., 1985; Davi S.K., 1986; Shah G.R. et al., 1986]. При этом авторы обращают внимание на величину энергии в импульсе, количество импульсов и тотальную энергию, затраченную в ходе операции. Результаты исследований А.Д. Семенова и соавт. (1985) и Т.И. Ронкиной и соавт. (1989) показали, что основные побочные эффекты лазерного воздействия обусловлены тракционным механическим воздействием на цилиарное тело ударной волны, сила которой является производной от величины энергии в импульсе.

Поскольку частота и выраженность операционных и послеоперационных осложнений при лазерной капсулотомии в основном зависят от энергии

Рис. 5.23. Результат ИАГ- лазернои дисцизии вторичной катаракты, послойной фа кофра г мента- ции, ирвдогомии: зрачок центрирован, создано оптическое окно.

импульса излучения, необходимо стремиться использовать минимальную эффективную энергию в импульсе [Семенов А.Д. и др., 1985; Крылъ Л.А., 1988; Ронки- на Т.И. и др., 1989; Степанов А.В., 1991]. С накоплением опыта удается значительно уменьшить эффективную энергию импульса, что уменьшает воздействие лазера на окружающие ткани [Семенов А.Д. и др., 1985].

У детей требуются не меньшие, чем у взрослых, энергетические режимы лазерного воздействия, поскольку они зависят от толщины и особенностей рассекаемой ткани. Чаще у детей используют энергию в импульсе от 1,4 до мДж при количестве импульсов не более 60 [Терещенко А.В. и др., 2003], хотя и при средней энергии импульса 1-І' мДж и среднем числе импульсов 18 лазерное рассечение плотных зрачковых мембран у детей является не только эффективным, но и безопасным [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. идр., 19981.

Для предупреждения осложнений при лазерных операциях у детей рекомендуют этапное лечение [Арестова Н.Н. и др., 1998, 2002], выполняя полный объем лазерной операции не в один, а в несколько сеансов (1—5), используя одиночные импульсы с минимальной эффективной энергией или серию импульсов (2—3 импульса с интервалом 20 мс), что позволяет избежать расфокусировки луча из-за возможной подвижности глаза ребенка в ходе операции, несмотря на обязательную фиксацию глаза контактной линзой.

Из-за известной склонности к экссудативным и пролиферативным реак-

Рис. 5.24. Вторичная катаракта до лазерного лечения.

і::'-;'' У rod) вторичные катаракты и зрачковые мембраны разной этиологии в большинстве случаев сопровождаются плосткостными васкуляризованными сращениями послеоперационных и п ос ттра вматических

рубцов с радужкой, остатками хрусталика, деформацией и дислокацией зрачка, грыжами стекловидного тела, траншей и др. [Арестова Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982]. Поэтому в случаев, помимо лазерного устранения оптического препятствия в зрачковой зоне, требуется одновременная лазерная синехотомия [Арестова Н.Н. идр., 1998,2002].

Результаты лазерного лечения вторичных катаракт у детей. Оптический (анатомический) эффект — формирование центрального оптического окна размером до 2 мм в зрачковой мембране (рис. 5.24—5.27) — достижим практически у всех пациентов [Степанов А.В., Акопян В.С., 1986; Крылъ ЛА., 1988; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Кеа- tes R.H. et al., 1984; Wang J. et al., 2002|. Рассечение ИАГ-лазером иридокорнеальных, витре о корнеальных и иридо- капсулярных сращений, сопутствующих вторичной катаракте, позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в переднем отделе глаза у 78 % детей (см. рис. 5.18; 5.19) [Арестова Н.Н. идр., 2000J.

По данным литературы, после лазерного лечения вторичных катаракт острота зрения повышается у 91— 96,7 % больных [Семенов А.Д. и др., 1985; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Aron-Rosa D. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985; Slo- movic A.R., Parrish R.K., 1985; Wasser- maи E.L. et al., 1985; Bath P.E., Fank- hauser P., 1986J. Однако обычно авторы

Ml- выделяют группу больных детского возраста. В то же время ясно, что функциональные результаты лечения у детей с врожденной, постувеальной и постгравматической патологией нельзя оценивать, сравнивая их с результатами лечения возрастных и других катаракт у взрослых.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, острота зрения у детей с афакией остается сравнительно невысокой из-за обскурацион- ной амблиопии [Хватова А.В., 1982; Ben Ezra D. el al., 1983; Robb R.M. et al., 1987; Birch E.E. et al, 1993; Chang K.P., 1996; Taylor D, 1997]. Незрелость зрительно-нервного аппарата у детей младшего возраста, врожденная, наследственная и синдромальная патология обусловливают свои, к сожалению, невысокие, функциональные возможности реабилитации этого контингента больных. Сравнительно лучшие результаты отмечены при удалении катаракт у детей раннего возраста [Азнабаев М.Т., 1987; Авети

сов С.Э., 2000, 2002; Cheng К.Р. et al., 1991; Birch E.E. et al., 1993].

Традиционная коррекция афакии очками не лишена известных недостатков (оптические аберрации; косметические проблемы и др.). Несколько улучшились результаты лечения таких больных с применением контактных линз [Аветисов С.Э., 2002; Боброва Н.Ф., 2002; Hoffer K.J., 1984; Nel-

я-т

Рис. 5.25. Оптическое «окно * после ИАГ-лазерной дисиизии вторичной катаракти

Рис. 5.26. Конгломерат шаров Адамюка—Элыи- нига («регенераторная» форма вторичной катаракты) до лазерного лечения.

Рис. 5.27. Результат >ІАІ- лазерной дисдизии вторичной катаракты — оптическое «окно» и области зрачка.

son L.B. et .-:i - 1985; П:>>1 C.S., хотя из-за необходимости повторного снятия и надевания контактных линз не исключена психическая травма ребенка и требуются определенные навыки со стороны родителей [Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hiles D.A., 19841. Применение ИОЛ значительно улучшило результаты оперативного лечения катаракт у детей, хотя ряд авторов высказывали опасения относительно повышения частоты осложнений и проводили критический анализ результатов [Binkhorst C.D., Gobin М.Н., 1970; Ben EzraD., PaezJ.H., 1983; Hof- fer K.J., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990;

WangX.H. etal, 1994; Brady K.M.etal., 1995].

Обнадеживающие результаты отмечены после имплантации ИОЛ у детей с травматическими катарактами (Боброва Н.Ф., 1992, 2002; Зубарева Л.Н., 1993; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002; Blumenthal М. etal., 1983; Hemo Y., Ben EzraD., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Koeniq S.B. et al,,

1993] , а также с двусторонними врожденными катарактами [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Боброва Н.Ф. идр., 2002]. При односторонних, особенно врожденных, катарактах результаты были хуже [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Боброва Н-Ф. идр., 2003; Binkhorst C.D.,Go- bin М.Н., 1970; Aron J.J., Aron-RosaD., 1983; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hiles D.A., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Tablante R.T. et al., 1988; Dahan E., Salmenson B.D., 1990; Zetterstrom C. et al.,

1994] . Соответственно и функциональные результаты лазерного лечения вторичных катаракт коррелируют с результатами оперативного лечения предшествующих первичных катаракт разной этиологии. Так, Л.Н. Зубарева и соавг. (1990) в результате лазерной задней капсулотомии при афакии и ар- тифакии (соответственно 23 и 71 глаз) после экстракции врожденных и травматических катаракт отмечают повышение остроты зрения до 0,4—1,0 у 70,3 % детей, причем у 26,6 % до 0,7—1,0. Более низкую остроту зрения у 29,7 % детей авторы объясняют посттравматической макулодистрофией и амблиопией. Аналогичные результаты у детей с артифакией приводят и другие авторы: острота зрения повышается практически у всех детей, причем у 38,9-39,5 % до 0,7-1,0 [Хватов В.Н., 1983; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Forminska-Kapuscik М., Szyman- skiA., 1991;WangJ. etal., 2002].

Л.А. Сухина и соавт. (2003) в результате лазерного лечения 82 вторичных катаракт, развившихся после удаления травматических и врожденных катаракт у детей в возрасте от 3 до 15 лет, наблюдали повышение остроты зрения в 100 % случаев (средняя острота зрения после операции 0,3, через 2—3 мес после плсогтіческого и ортоптичсско- го лечения 0,6).

G. Malukiewicz-Wisniewska и соавт. (1999) в результате как лазерной, так и инструментальной капсулотомии у 74,7 % детей в возрасте от 6 до 18 лет получили остроту зрения с коррекцией выше 0,5.

Полученные результаты трудносопоставимы из-за различий контингентов детей по возрасту, характеру первичной катаракты, сроку обскурапи- онной амблиопии, сопутствующей патологии и др.

По нашим данным, после лазерного лечения вторичной катаракты на 556 глазах у 504 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет отмечено значительное повышение остроты зрения у 88,5 % больных [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Из них острота зрения повысилась до 0,05-0,1 у 19,4%, до 0,2-0,4 у 21,6%, до 0,5-0,7 у 12,2 % и до 0,8-1,0 у 10,1 % детей. Низкая острота зрения (до 0,04) у 36,7 % детей объяснялась наличием сопутствующей патологии: врожденной дисплазией зрительного нерпа, сетчатки, обскурационной амблиопией высокой степени, посттравматическими рубцами роговицы и др. Более высокая острота зрения (от 0,1 до 1,0 у 88 %) получена у детей с артифакией, после двусторонних частичных форм врожденных катаракт и по- еле травматических катаракт, у которых до формирования вторичной катаракты острота зрения была достаточно высокой и вторичная катаракта развилась в возрасте старше 7—10 лет. Наименее благоприятные результаты получены после односторонних врожденных катаракт, особенно с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (острота зрения выше 0,05 получена только у 19 % детей).

Для функционального прогноза лазерного лечения и оценки нейроретинальной функции могут быть полезны ретинометрия (лазеринтерферометрия) [Бакуткин В.В., 1993], специальные

клинические тесты и элекгрофизиоло- гические методы исследования [Зубарева Л.Н-, 1993; Круглова Т.Е., 1996; Klein Т.В. et al., 1986; McGraw P.V. et al., 1995; Wang J. et al., 2002].

Успешное лазерное лечение вторичной катаракты позволяет не только улучшить оптические условия, но и создает условия для офтальмоскопии и возможной коагуляции сетчатки аргоновым лазером [Темиров Н.Э., Ми- рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; СухинаЛ.А. идр., 2003].

Осложнения и их профилактика. Хотя лазерные операции менее травматичны, чем инструментальные, но, как и любые хирургические вмешательства, могут сопровождаться осложнениями, которые встречаются сравнительно редко, носят транзитор- ный характер и наблюдаются обычно в раннем послеоперационном периоде [Aron-Rosa D. et al., 1984; Weiblin- ger R.P. et al., 1986]. Частота осложнений при лазерном лечении вторичных катаракт колеблется в широких пределах, что обусловлено не только первоначальным состоянием оперированного глаза, но и техникой и энергетическими параметрами лазерного вмешательства и мерами профилактики [Хватов В.Н., 1983; Степанов А.В., Акопян В.С., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Магарамов Д.А. идр., 1989; Степанов А. В., 1991; Ham W.T.etal., 1980; Aron-Rosa D., 1983; Apple D.J. et al.,

1984; Aipar J.J., 1985, 1986; Mac- Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Pol

lack I. P., 1989; Steinert R.F. et al., 1991]. Нередко причиной осложнения является не само лазерное воздействие, а методологические ошибки в ходе лазерной операции, что требует отработки методик [Семенов А.Д. и др., 1987].

R.F. Steinert и соавт. (1991) отмечают, что лазерная задняя капсулотомия практически лишена риска тяжелых осложнений, характерных для инструментальной капсул отомни (эндоф- тальмит, значительная потеря эндотелиальных клеток и стекловидного тела, дислокация ИОЛ, отслойка сетчатки). Наиболее частое и известное осложнение лазерной хирургии — так называемый реактивный синдром — временное повышение офтальмотонуса с сопутствующим раздражением переднего отдела глазного яблока, клинически проявляющимся в виде перикорнеальной реакции, миоза, гиперемии радужки, снижения прозрачности камерной влаги, наблюдается у 15— 80 % взрослых пациентов, перенесших ИАГ-лазерное вмешательство. Изучению патогенеза, клиники, лечения и профилактики реактивного синдрома посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [Семенов А.Д. и др., 1985. 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989: Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994 Fankhauzer F., 1983, 1989; Shrader С.Е etal., 1983; Channell М.М., Beckman H. 1984; Parker W.T. el al., 1984; Aron-Rosa D.S., 1985; Flohr MJ. et al, 1985 KrafT M.C. et al., 1985; Nirankari V.S. Richards R.D., 1985; Richter C.U. etal. 1985; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985 Schubert H.D. etal., 1985; StjerschauntzJ et al., 1986; Weinreb P.N. et al., 1986 Chofflet J. et al., 1991; Steinert R.F. et al., 1991; Altamirano D. el al., 1992; JahnC.E., EmkeM., 1996]. Большинство авторов отмечают, что степень выраженности этих осложнений незначительна и они медикаментозно легко контролируются (Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Li J., 1992].

В настоящее время реактивный синдром рассматривают в качестве саморегулирующейся защитно-компенсаторной реакции организма. В ответ на воздействие ИАГ-лазера в тканях глаза наблюдается разрушение липопроте- идных комплексов клеточных мембран и накопление токсических продуктов липидного и белкового обмена, повышающих сосудистую проницаемость и ультрафильтрацию внутриглазной жидкости. Эти патогенетические механизмы являются пусковыми и способствуют выбросу простагландинов и включению адренергических триггерных механизмов (в ответ на раздражение радужки и цилиарного тела), нарушающих проницаемость гематоофтальмического барьера и приводящих к гидратации тканей, изменению газового состава и кислотно-щелочного состояния влаги передней камеры при возникновении «оптического пробоя», механическому затруднению оттока внутриглазной жидкости, т.е. ведут к развитию реактивного синдрома с офтальмогипертензией [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Степанов А. В., 1991].

Ь,1 ; I авторов единодушны

в том, что при значительном объеме вмешательства лазерная задняя капсулотомия ведет к выраженным изменениям гидродинамики оперированного глаза с максимальным повышением ВГД (до 24—38 мм рт.ст.) в течение первого часа [Wasserman E.L. et al., 1985] или 2-4 ч после лазерного воздействия [Крыль Л.А. и др., 1990; Flohr M.J. et al., 1985] за счет ухудшения оттока внутриглазной жидкости и повышения продукции камерной влаги [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1992; Vine А.К., 1984; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985]. Чаще ВГД нормализуется в течение первых суток [Иванов А.Н., 1989; Keatcs R.H. et al., 1984; Stark W.J., 1984; Richter C.U. et al., 1985; Stark WJ. et al., 1985], иногда 7—10 сут [Ficker L.A., Steely Mc.G., 1985; Flohr M.J. etal., 1985; SchremsW. et al., 1985], но у 2—3 % пациентов после ИЛІ к-piuu-і задней кіпсѵ.нуіо- мии развивается вторичная глаукома [Stark W.J. et al., 1985].

У детей реактивный синдром после ИАГ-лазерного воздействия наблюдают относительно редко — в 3,6—11,1 % случаев [МагарамовД.А., Хватов В.Н., 1990; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 2002; Павлюченко К.П. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003], причем, если у взрослых пациентов повышение офтальмотонуса более чем на 10 мм рт.ст. выявляют у каждого третьего [Flohr M.J. et al., 1985], то в детском возрасте такая выраженная реактивная офтальмогипертензия встречается крайне редко [Ма- гарамов Д.А. и др., 1989; Магара- мов Д.А., Хватов В.Н., 1990]. Полная нормализация офтальмотонуса у детей наступает обычно на следующий день после лазерной операции и сохраняется в дальнейшем [Магарамов Д.А. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990]. Топографические исследования показали, что у детей лазерная капсулотомия может сопровождаться функциональными сдвигами гидродинамики (увеличение минутного объема камерной влаги, снижением коэффициента легкости оттока, повышением коэффициента Беккера), но эти изменения транзиторны и наблюдаются не у всех детей. Сравнительная редкость транзиторной офтальмогипертензии и более быстрая нормализация офтальмотонуса у детей по сравнению с пациентами пожилою возраста связана с большими компенсаторными ічиіможпічліімі-і молодого организма и состоянием дренажной системы глаза [Магарамов Д.А. и др., 1989; Арестова Н.Н. и др., 2002|, а также с эффективностью обязательной подготовки к лазерной операции, при отсутствии которой частота транзиторной офтальмогипертензии возрастает в 4 раза (Арестова Н.Н. и др., 2002].

Повышение офтальмотонуса у детей, помимо ИАГ-лазерного воздействия, может быть обусловлено другими причинами: врожденным гониодисге- незом, прогрессирующей посттравма- и : ч:кчч> облитерацией угла передней камеры, редко факогенной реакцией при лазерной деструкции объемных остатков хрусталиковых масс в области зрачка [Арестова Н.Н. идр., 2002|; обсуждается роль витреальных факторов [LermanS. et al., 1984; SchremsW. et al., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Kra- ussJ.M. etal., 1986; SchalnusR.W. etal.,

1995] .

Фактором эффективной профилактики офтальмогипертснзии у детей служит концепция минимизации диаметра капсулотомического окна [Арестова Н.Н. и др., 2002], поскольку установлено, что и у взрослых пациентов минимальное капсулотомическое отверстие, выполненное без расширения зрачка, достоверно снижает частоту транзиторной офтальмогипертензии [Channell М.М., Beckman Н., 1984; Shrader W.F. et al., 1994]. Для медикаментозного лечения курс реактивной офтальмогипертензии обычно используют ицдометацин, ингибиторы карбоангидразы, чаще ацетазоламвд [Van der Felz et al., 1988; Ladas I.D. et al.,

1993] , тимол о л (инстилляции) и кортикостероиды (инстилляции или подконъюнктивальные инъекции) [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магара- мов Д.А. и др., 1989; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; StjerschauntzJ. et а]., 1986; Migliori М.Е. etal., 1987; Van der Feltz et al., 1988].

У большинства ■'У'-.ѵ %) взрослых пациентов лазерная задняя капсулотомия не вызывает существенных изменений гемодинамики [Степанов А.В., 1991]. Чаще (20—58,3 %) изменения проя&тяются в снижении тонуса сосудов и уменьшении пульсового кровенаполнения глаза [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крылъ Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991] со снижением реографического коэффициента через 2 ч [Степанов А.В., 1991] или через 3—4 ч [Крыль Л.А., 1988] с восстановлением показателя через 1 нед [Крыль Л.А.,

1988] или 2 нед [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991|. Реже (14,1 %) выявляется увеличение пульсового кровенаполнения глаза через 2 ч после лазерной операции с восстановлением исходного значения через 2 нед [Степанов А.В., 1991]. Аналогичные, но менее выраженные изменения гемодинамики отмечаются и на парных глазах |КрыльЛ.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Изменения объемной скорости кровотока в сосудистом тракте существенно зависят от исходного уровня гемодинамики [Крыль Л.А., 1988; Крыль Л.А. и др., 1990| и четко связаны с изменениями биоэлектрической активности сетчатки [Степанов А.В., 1991].

Реографические исследования у детей выявили неоднозначный характер изменений гемодинамики. У большинства детей реографический коэффициент повышался в первые 30 мин после лазерного воздействия, а со 2-го дня достоверно снижался на 15—20 % от исходного уровня, особенно к 4-му дню, после 3—4 сеансов лечения. С 6-го дня отмечалась тенденция к повышению показателя с полной нормализацией к 7—8-му дню. Исходное состояние глаза (выраженная экссудативная воспалительная реакция переднего отдела глаза, факогенный ирвдо- циклит) существенно влияет на характер гемодинамической реакции глаза на лазерное воздействие. Выявлено незначительное снижение пульсового кровенаполнения парных глаз с 1-го по 3-й день после лазерного воздействия с полной нормализацией показателя к 9-му дню. Контроль гемодинамических изменений глаз после лазерных вмешательств помогает оценить трав- матичность лазерных операций и разных энергетических параметров у детей в каждом конкретном случае [Арестова Н.Н., Коломойцева Е.М., 2000].

Наиболее чувствительны к воздействию ИАГ-лазера — сетчатка и эндотелий роговицы.

Роговичные осложнения. Лазерное лечение вторичных катаракт в 3—17 % случаев сопровождается повреждением заднего эпителия роговицы разной степени (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Магара-

МОВД.А. идр., 1989; Meyer К-Т. et ah, 1984; Ficker L.A., Steely Mc.G., 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Kerr Muir M.G., Sherrard E.S., 1985; Martin N.F. et al., 1985; Ohara K., Tsurimaki Y., 1985; Sherrard E.S., Kerr Muir M.G., 1985; Slomovic A.R. et al, 1986; Lin Z.D. et al., 1994], причем чаще страдают афа- кичные глаза (12 %), чем артифакич- ные (8,6 %) [Вильшанская О.Э., Зеле- нов В.В., 1989].

Обычно потеря эндотелиальных клеток после лазерной задней капсулотомии невелика — до 2,3 % [Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985]. По данным одних авторов, зеркальная эндотелиальная микроскопия выявляет потерю клеток заднего эпителия роговицы чснсс чем на II % от исходного уровня у 48,9 % больных [Степанов А.В., 19911. Другие авторы не выявляют значительных изменений эндотелиальных клеток через 1 нед после лазерной капсулотомии [KrafTM.C. et al., 1985; Ohara К., Tsurimaki Y., 1985].

Большинство авторов считают, что потеря клеток заднего эпителия рого- виаы обусловлена исходным состоянием заднего эпителия роговицы, этиологией первичной катаракты, возрастом больных, методикой лазерной операции и энергетическими параметрами лазерного излучения [Магара- мов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991]. В то же время некоторые авторы не ввдят связи потери клеток эндотелия с величиной затраченной лазерной энергии, наличием и типом ИОЛ, размером отверстия в задней капсуле, витреокорнеальной тракцией и даже предоперационной плотностью эндотелиальных клеток [Slomovic A. R., Parrish R.K., 1985].

После удаления травматических катаракт потеря эндотелиальных клеток у детей с афакией составляет 11 %, с артифакией — 13,5 %, а после лазерной капсулотомии этот показатель составляет соответственно 12 и 8,6 % [Вильшанская О.Э., Зеленов В.В.,

1989] . По нашим данным, потеря эндотелиальных клеток чаще наблюдается при посттравматической патологии с наличием рубцов роговицы, мелкой передней камере, дистрофичной радужке, иридокорнеальных плоскостных сращениях.

Лазерные повреждения роговицы чаще бывают обусловлены расфокусировкой лазера или отсутствием безопасного расстояния (0,1—0,3 мм) между ней и рассекаемой структурой и обычно исчезают через 1—2 ч [Иванов А.Н., 1989], что подтверждает необходимость применения контактных линз при лазерных операциях у детей для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза [Арестова Н.Н. идр., 1998,2002].

Сравнительно частые у взрослых роговичные осложнения: отек роговицы у 0,2-8,8 % [Семенов А.Д. идр., 1985; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991], помутнение роговицы (14,6 %) [Труби- лип В.Н., 1987] у детей редки [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арсстова Н.Н. и др., 1998, 2002]. Роговица обычно сохраняет идеальную прозрачность во время лазерной операции и после нее. Нами отмечен единственный случай транзиторного отека роговицы (в течение 3 ч после лазерной капсулотомии) у ребенка с сопутствующей врожденной оперированной компенсированной глаукомой. Эндотелиально-эпителиальную дистрофию роговицы у детей мы не наблюдали, в то время как у взрослых это тяжелое осложнение встречается в 0,3—2,2 % случаев при осложненной грыже стекловидного тела, чаше при посттравматической патологии [ИвановА.Н., 1989].

Обсуждая возможную роль ИАГ-ла- зерной капсулотомии в отторжении кератотрансплантата [Cahane М. et al., 1992|, считают, что она не увеличивает этот риск [De Backer СМ., 19961. По данным А.В. Степанова (1991), при отсроченной лазерной капсулотомии частота прозрачного приживления кератотрансплантата более чем в 2 раза выше, чем при инструментальной капсулотомии.

Геморрагические осложнения. Кровотечения из сосудов радужки при

Рис. 5.29. Рецидив фиброза задней капсулы после ИАГ-лазерной капсулотомии.

ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт наблюдаются у 1,3—9,0 % взрослых пациентов [Иванов А.Н., 1989; Terry А.С. et al., 1983; StarkW.J. el al., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Gardner K.M. et al., 1985; Ernest J. et al., 1994} и 3,1 % детей [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Forminska-Kapuscik М., Szy- manski А., 1991] и обусловлены как непосредственным, так и дистанционным воздействием ударной волны излучения на стенку сосуда [Семенов А.Д. идр., 1985; Егорова Э.В. идр., 1987; Семенов А.Д. идр., 1987; Мага- рамов Д.А. и др., 1989; Terry А.С. et al., 1983; Flohr M.J. et al., 1985; Gardner K.M. et al., 1985; Stark W.J. et al., 1985]. Значительно чаще геморрагии наблюдаются при новообразованных

сосудах зрачковых мембран, иридокапсулярных сращениях [Flohr M.J. et al., 1985], особенно при грубых посттравматических сращениях (30— 42,9 % случаев) [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Микрогеморрагии обычно не требуют лечения и рассасываются в сроки от нескольких часов до 1— 3 сут [Южакова О.И. и др., 1988; Aron-Rosa D. el al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985]. Ретинальные кровоизлияния, обусловленные лазерным воздействием, наблюдают крайне редко [Blankenstein M.F. et al., 1986].

Появление и прогрессирование ру- беоза после лазерной капсулотомии наблюдаются только при тяжелых сопутствующих заболеваниях: диабетической ретинопатии, высокой осложненной миопии, вялотекущем увейте, периферической дистрофии сетчатки |Ромашенков Ф.А. и др., 2002]. Лазерные операции при диабетической ретинопатии чреваты высоким риском рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы [Tsopelas N. et al., 1995], ишемии на глазном дне [Weinreb P.N. et al., 1986], витреальных кровоизлияний (28,6 %) [Helbig H. et al., 19961.

У детей внутриглазные кровоизлияния (рис. 5.28) мы наблюдали редко (1,4 %), во время лазерного рассечения васкуляризованных иридокапсулярных послеоперационных и посттравматических сращений,обычно в

виде единичных ѵ:;кіпни-), самопроизвольно рассасывающихся в течение суток.

Как крайне редкое осложнение описана цилиохороидальная отслойка после лазерной задней капсулотомии у больных с предшествующими глаукомой и увеигом [Schaeffer A.R. et al., 1989].

Рецидивы зрачковых мембран. Частота рецидивов зрачковых мембран и сращений в передней камере зависит от этиологии первичной катаракты, протяженности сращений, возраста ребенка и пр. Массивная пролиферация остатков эпителия хрусталика после лазерной капсулотомии встречается редко и наблюдается при ишемии переднего отдела глаза и пролиферативной патологии сетчатки (в половине случаев при пролиферативной диабетической ретинопатии, в четверти — при наследственной экссудативной витреоретинальной патологии или врожденной ретинопатии) [Jones N.P. et al., 1995; Lotery A.J., Sharkey J.A., 1995].

Мы наблюдали такие рецидивирующие фиброваскулярные зрачковые мембраны у 2 детей после лазерной капсулотомии: у ребенка с выраженной экссудативно- пролиферативной ретинопатией при синдроме Элерса—Данлоса (рис. 5.29) и у ребенка с пролиферативной ретинопатией недоношенных.

Стандартная капсулэктомия при рецидивирующем фиброзе задней капсулы у детей не способна обеспечить надежной профилактики рецидива вторичной катаракты, так как не устраняет причину, поддерживающую фиброзообразование, и не включает адекватных мероприятий по подавлению пластического процесса [Зубарева Л.Н. и др., 2000]. Комплекс лечения детей с рецидивом зрачковой пленки включает оперативное лечение (лазерная дис- цизия, а при артифакии с захватом зрачка — повторная инструментальная капсулэктомия с передней витрэктомией и дополнительными послабляющими радиальными иридотомиями в местах перегиба радужной оболочки через край заднекамерной линзы) и фиброзоподавляющую терапию (5— 7 субконъюнкгивальных инъекций 5- фторурацила в сочетании с бета-терапией радионуклидом стронция-90) [Зубарева Л.Н. и др., 2000; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002].

Зрачковый блок после лазерной задней капсулотомии встречается крайне редко [StarkW.J. et al., 1985j, но возможен на глазах с афакией без стандартной базальной колобомы радужки [Ruderman J.M. et al., 1983].

Иридоциклит после лазерной дисци- зии у детей наблюдается в единичных случаях (0,2—1,1 %), причем обычно как обострение имевшегося ранее вялотекущего увеита [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 2002].

Повреждение ИОЛ — наиболее частое специфическое осложнение лазерной капсулотомии, которое сопровождает от 0,9 до 81 % (в среднем 50— 70 %) операций [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Ива

нов А.Н., 1989; КрыльЛ.А. идр., 1990; Степанов А.В., 1991; Большунов А.В., 1994; Темиров Н.Э., Мирошни- ков В.В., 1999; Большунов А.В. и др., 2002; Лупашко Н.К., 2002; Aron-Ro- sa D. et al., 1980, 1984; dayman H.M. et al., 1983; Flohr M.J. et al., 1985; Bath P.E. et al., 1987; Corboy J.M., Novak E.A., 1989] и характеризуется

образованием ямок, выбоин, кратеров (штрек) или трещин на задней поверхности ИОЛ, иногда захватывающих центральную зону [Семенов А.Д. идр., 1987; Большунов А.В. и др., 2002; Flohr M.J. et al., 1985; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Bath P.E. et al., 1987; Haut J., 1988]. У детей точечные повреждения ИОЛ выявляют в 3,1 — 11,1 % случаев [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Магарамов Д.А., Хватов В.Н.,

1990] .

Все типы ИОЛ могут быть повреждены ИАГ-лазерным импульсом. Экспериментально доказано значение материала (ПММА, силикон, акрил), из которого изготовлена линза [Большунов А.В., 1994; Большунов А.В. и др.,

Рис. 5.30. Повреждения ИОЛ («штреки») ИАГ-ла- зером.

2002; Stark W.J. et al., 1985; Stei- nert R.F., PwliafitO G.A., 1985; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992], метода ее изготовления (точение, литье, штамповка), расстояния между ИОЛ и зрачковой пленкой, технологии фокусировки излучения (микрообъекгив, подфокуси- рующие линзы типа Абрахама, длиннофокусное зеркало), угла сходимости излучения (от 12 до 25° и более) [Боль- шунов А.В. и др., 20021; дизайна ИОЛ [Apple D.J. et al., 1984, 1989; JaffeN.S., 19S5].

В клинике на частоту дистантного повреждения ИОЛ существенное влияние оказывают степень контакта ИОЛ с пленкой вторичной катаракты в зоне лазерного воздействия, расстояние между ними, материал оптической части ИОЛ, положение ИОЛ в капсульном мешке (разворот, дислокация), условия фокусировки лазерного излучения на поверхности пленки вторичной катаракты [Большунов А.В. и др., 2002] (рис. 5.30).

Частота лазерных повреждений ИОЛ при передне камерной фиксации составляет 6,5 % [Keates R.H. et al., 1984; Moschos M., 1988], при зрачковой фиксации - от 1,2 до 4,3 % [Мага- рамов Д.А. и др., 1989; Keates R.H. et al., 1984], при заднекамерной фиксации — от 10,2 до 81 % [Егорова Э.В. и др., 1987; Магарамов ДА., Хватов В.Н., 1990; Keates R.H. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985]. Расположение

ИОЛ в задней камере или интракапсулярно создает пысокую вероятность ее повреждения в связи с уменьшением расстояния между капсулой и линзой (Семенов А.Д.,

1994] .

Лазерные повреждения ИОЛ из силикона обычно имеют вид ямок (штреков) диаметром 100—150 мкм, иногда сквозных, интенсивного молочного цвета, округлой формы, с зоной оплавления [Семенов АД. и др., 1987; Гамидов А.А. и др., 2003; Вое гае г C.F. et al., 1984; Bath Р.Е. et al., 1987; Joo C.-К., Kirn J.H., 1992].

При лазерных повреждениях ИОЛ из ПММА на их поверхности и внутри них выявляются неглубокие выбоины, радиальные трещины и сколы протяженностью до 500 мкм, возникающие вследствие больших термоупругих напряжений [Гамидов А.А. и др., 2003; Воегпег C.F. etal., 1984; Bath Р.Е. et al., 1987; Joo C.-К., Kim J.H., 1992], из-за чего твердые линзы могут раскалываться, причем мультиимпульсный режим лазера типа mode-locked более опасен, чем режим Q-switched [Иванов А.Н., 2003].

Некоторые авторы отмечают формирование штреков только при использовании высокой мощности лазера (более 6 мДж) при плотных капсулах [Нико- лайчук В.И., Очеретная Е.А., 2002] или при большом (более 7 мкм) диаметре фокусного пятна [Buratto L., Vinali D., 1983]. У детей повреждения линзы могут возникать из-за неадекватного поведения во время лазерного вмешательства [Павлюченко К.П. Идр., 2003].

Частота и степень повреждения ИОЛ во время лазерной капсулотомии, кроме энергии импульса и точности фокусировки, зависят от квалификации хирурга и технологии выполнения операции [МагарамовДА. идр., 1989; Боль- шунов А.В., 1994; Болыыунов А-В, и др., 2002; Levy J.H., DodickJ.M., 1984; Joo С.-К., Kim J.H., 1992]. Для исключения повреждения ИОЛ и облегчения проведения лазерной капсул отоми и разработаны специальные линзы (так называемые ИАГ-ИОЛ) из лазеростойких материалов, особенностью конструкции которых является наличие на их задней поверхности кольца или выступов, препятствующих плотному контакту линзы с капсулой [Федоров С.Н., ЕгороваЭ.В., 1986; HutzW. et al., 1989; Maltzman B.A, Hampf E., 1989; Mamalis N. et al., 1995].

Экспериментально и математически доказано, что единичные ИАГ-лазер- ные повреждения искусственного хрусталика не вызывают нарушения его оптических свойств, не влияют на зрительные функции [Трубил ин В.Н., 1987; Aron-Rosa D. et al., 1980; FlohrMJ. et al., 1985], хотя в редких случаях возможны более значительные трещины ИОЛ (crack) со снижением остроты зрения [Gardner К.М. et аі., 1985].

Некоторые авторы считают, что при повреждении ИОЛ из мономерного материала выделяются токсичные соединения [LermanS. et al., 1984; Scheif- farth O.F. et at., 1984; Terry A,C. et al.,

1985] , хотя другие исследователи их не обнаруживают [Zink Н. et al., 1983].

В крайне редких случаях ИЛІ-.іа- зерное воздействие может вызвать дислокацию интракапсулярных гидрогелевых линз в стекловидное тело [Levy J.H. et al., 1990].

Витреальные осложнения после лазерной капсул отоми и наблюдаются весьма часто [Иванов А.Н., 1989; Ler- man S. et al., 1984; Krauss J.M. et al.,

1986] и, ПО нашему опыту, весьма характерны для детского возраста, поскольку встречаются как после лазерной, так и после инструментальной задней капсулотомии у детей [Арестова Н.Н., 1979; ХватоваА.В., 1982; Арестова Н.Н. Идр., 2002].

У взрослых разрыв передней гиалоидной мембраны со смещением стекловидного тела в переднюю камеру (грыжей) отмечается после лазерной задней капсулотомии на афакичных глазах в 12,6—32 % случаев [Иванов А.Н., 1989; Terry А.С, et al., 1983; Stark WJ. et al., 1985]. Сохранить неповрежденным передний гиалоид удается не более чем у 67—68,4 % пациентов [Terry А.С. et al., 1983; Stark WJ. et al., 1985; Smith R.T. etal., 1995], причем ни у одного из больных с миопией [Stark W.J. et al., 1985; Smith R.T. et al.,

1995] . Грыжи стекловидного тела обычно возникают во время лазерной дисцизии вторичных катаракт или в первую неделю после нее, чаще наблюдаются неосложненные грыжи, занимающие не более у-} объема передней камеры [Южакова О.И. и др., 1988]. Осложненные грыжи стекловидного тела, контактирующие с роговицей [Старков Г.Л., 1967], встречаются реже: в 0,2—6,5 % случаев, причем только при афакии [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Мага- рамов Д.А. и др., 1989; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999]. При посттравматической патологии частота грыж после лазерной операции увеличивается до 18-39 % [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 199Ц.

Выявлена зависимость повреждения переднего гиалоида от интервала между ЭЭК и лазерной капсулотомией и числа лазерных аппликаций, использованных для рассечения капсулы [AlparJ.J., 1986].

У детей частые патологические изменения стекловидного тела, сопутствующие как посттравматическим, так и врожденным и осложненным катарактам (деструкция, разжижение), ведут к возникновению грыж и витрео- корнеальным сращениям — наиболее частому (13,8—58 %) осложнению оперативного лечения катаракт у детей [Хватова А.В., 1982; Хватова А.В. и др., 1993; Арестова Н.Н. идр., 2002] (см. рис. 5.16—5.18). Особенно часто эти осложнения наблюдаются при афакии после лазерной дисцизии вторичных катаракт, образовавшихся после экстракции врожденных катаракт. Воз- nHxnowMiic грыжи стекловидного тела мы наблюдали у 19,4 % детей, чаше в виде небольшого (до 0,5—1,0 мм) выпячивания стекловидного тела в переднюю камеру в области капсулэкто- мического окна. В отличие от взрослых пациентов у половины детей грыжа возникает не сразу после лазерной операции, а через 1—5 сут (у 1 ребенка через 5 мес, у 1 через год), обычно после рвоты, натуживания, нарушения режима. Для детей характерны транзи- торные грыжи, которые выявляются в вертикальном положении ребенка (сидя) и исчезают при горизонтальном положении (лежа). Транзиторные осложненные грыжи жидкого стекловидного тела могут существовать длительно без негативных последствий [Арестова Н.Н. и др., 2002], которые наблюдаются при витреокорнеальных сращениях (см. рис. 5.16—5.18).

Синдром Ирвина—Гасса [Старков ГЛ., 1967; Коровенков Р.И., 1999; Irvine S.R., 1953; Gass J.D., Nor

ton E.W., 1966, 1969] — макулодистро- фия афакичного глаза, обусловленная сращением стекловидного тела с внутренней поверхностью послеоперационного или посттравматического рубца роговицы (в ввде помутнения типа «стеклянной спицы» или «конского хвоста») с витреоретинальной тракцией, развивается посте лазерной задней капсулотомии в 1,0—5,2 % случаев, причем у взрослых пациентов чаще (4 %) через 1 мес, реже (1,2 %) через 3—6 мес после лазерной операции и приводит к снижению остроты зрения до 0,1—0,3 [Южакова О.И. и др., 1988; Бакуткин В.В., 1993; Лупашко Н.К., 2002; Bonnet S., 1991].

Синдром -! не всегда

своевременно выявляется из-за трудностей офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии |Южакова О.И. и др., 1988], особенно у детей [Зубарева Л.Н., 1988]. Поскольку витреорети- нальная тракция (см. рис. 5.16—5.18) ведет к необратимой потере зрения из-за макулодистрофии, эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, для своевременного лазерного или оперативного устранения флЫЛЮ необходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами после травм глаз и оперативного лечения катаракт [Хватова А.В. идр., 1993; Bonnet S., 1991; Shrader W.F. et al., 1994].

Установлено, что причиной грыжи стекловидного тела и развития синдрома Ирвина—Гасса может быть увеличение размера дисцизионного отверстия более 2,5 мм [Бакуткин В.В., 1993]. Высокий риск развития витре- альных осложнений (витреокорнеаль- ные сращения, грыжи стекловидного тела) с тяжелыми последствиями (поздние витреоретинальные осложнения, тракционная отслойка сетчатки) у детей диктует необходимость уменьшения размера капсулотомического отверстия по сравнению со взрослыми пациентами. Если при артификации у детей можно считать оптимальным диаметр оптического окна 3—5 мм (как у взрослых), то при афакии необходимо минимальное дозированное ИАГ-лазерное рассечение центра задней капсулы с формированием небольшого (1,5—2 мм) окна и поэтапным отсроченным увеличением его диаметра за несколько сеансов (Арестова Н.Н. и др., 2002].

Рациональная тактика, специальная технология лазерного лечения позволяют избежать отдаленных необратимых последствий грыж и витреокорнеальных сращений у детей (сроки наблюдения от 6 мес до 11 лет). Поскольку витреальные осложнения у детей часто разливаются в поздние сроки и могут привести к дистрофии роговицы, рецидиву зрачковой мембраны, вторичной глаукоме, макулодистрофии с необратимым понижением зрения, требуется длительное диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими лазерные операции, с разумным ограничением физических нагрузок и активности.

Виі'К'л! после лазерной капсулотомии наблюдается редко (0,3-0,7 %) [Aron-Rosa D. et al., 1984].

Ретинальные осложнения. Исследования, посвященные изучению свето- !■ и ударного воздействия ИЛГ- зерного излучения на сетчатку, весьма многочисленны [Ham W.T. et al., 1980; Jampol L.M. et al., 1983; Blanke- stein M.F. et al., 1986; Mathis A. et al., 2000].

Изменения сетчатки при лазерном воздействии на структуры переднего отдела глаза проявляются преимущественно в наружных слоях ее (фоторецепторных клетках) и связываются как с повреждающим действием лазерной операции, так и с усилением фотохимических реакций под действием интенсивного лазерного излучения [Иванов А.Н., 1989; Степа

нов А.В., 1991; Степанов А.В., Фина- гин А.А., 1993].

В литературе описаны случаи повреждения сетчатки ИАГ-лазерным излучением, обусловленные чаше прямым, реже отраженным воздействием на сетчатку, клинически проявляющиеся в виде ретинальных и субретинальных кровоизлияний с последующим образованием «складчатости» сетчатки и макулярным разрывом [Lam Т. Т., Tso М.О., 1996; Meyer-Riemann W. et al., 1997]. Поскольку способов эффективного лечения таких осложнений нет, необходимы активная их профилактика, строжайшее соблюдение правил безопасности при работе с лазерами, информирование больных, а особенно персонала, о возможном необратимом повреждении макулы |LamT.T., Tso М.О., 1996, Meyer-Riemann W. et al., 1997].

'Аіск'іро физиологические исследования выявляют изменения электроретинограммы (ЭРГ) после лазерного воздействия в виде супернормальной ЭРГ, причем при изначально измененных показателях ЭРГ может наблюдаться их отрицательная динамика после лазерной операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992]. Чаше изменение биоэлектрической активности сетчатки проявляется в виде резкого угнетения ее после ИАГ-лазерной операции с гиперреакцией через 1 —2 дня и постепенной стабилизацией биопотенциалов через 2 нед [Иванов А.Н., 1989;

Степанов А.В., 1991; D'Azy А.В. et al., 1986; Glickman R, 1986]. При этом реакция угнетения биоэлектрической активности сетчатки более выражена при лазерном витреолизисе, чем при задней капсулотомии за счет более сильного угнетения проводимости в средних слоях сетчатки (внутреннем ядерном и плексиформном слое) {Степанов А.В., 1991]. Экспериментально установлена более высокая вероятность возникновения биоэлектрической реакции сетчатки при использовании высоких энергетических режимов [Степанов А.В., 1991|.

У детей в сроки до 5 лет после ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты наблюдаются изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), суммарной и макулярной ЭРГ. При этом изменения электрофизиологических показателей у большинства детей статистически незначимы, и только у части детей выявляется увеличение амплитуды суммарной и макулярной ЭРГ (суперЭРГ), сохраняющееся в отдельных случаях до 1—3 лет после лазерного вмешательства, хотя и без снижения остроты зрения. Для трактовки полученных данных необходимо проследить отдаленные результаты наблюдения.

Ийістшшія маку-тпатия. Кистозный макулярный отек обычно выявляется не ранее чем через 3 нед после лазерного вмешательства, а его частота после лазерной дисцизии составляет 0,4—7,9 % [Семенов А.Д. идр., 1985; Егорова Э.В. идр., 1987; Иванов А.Н., 1989; Магарамов ДА. идр., 1989; Lewis Н. et al., 1987; ChoffletJ. et al., 1991], т.е. меньше, чем после инструментальной капсулотомии (до 14,8 %) [Fasten- berg D.M. et al., 1984; Keates R.H. et al., 1984]. Описаны макулярные разрывы сетчатки, якобы связанные с лазерным воздействием [Blacharski Р.А., Newsome D.A., 1988; Meyer-Riemann W. et al., 1997|, однако большинство авторов этого осложнения не наблюдали [Aon-Rosa D. el al., 1984; Barbosa A. et al., 1990]. Флюоресцентная ангиография через 4—8 нед и 6 мес у 137 больных после ИАГ-лазерной задней капсулотомии также не выявила кистозный отек макулы ни в одном случае [Lewis Н. et al., 1987]. Таким образом, кистозный макулярный отек не является результатом непосредственного воздействия лазера на сетчатку [Семенов АД- идр., 1985; МагарамовД.А. и др., 1989; Lewis Н. et al., 19871. ИАГ- лазерная капсулотомня не является фактором риска его возникновения, что доказано ангио графически [Bonnet S., 1991], в то время как при афа- кии это осложнение наблюдается у 8 % больных, причем риск возникновения кистозного макулярного отека при интракапсулярной экстракции выше, чем при экстракапсулярной [Bonnet S.,

1991] . Основным фактором риска, видимо, является само вскрытие передней гиалоидной мембраны |А1раг J.J., 1986; Hoyt C.S., Nickel В., 1982]. Некоторые авторы связывают развитие макулярного отека с простаглавдиновым механизмом [Двали М.Л. и др., 1984; Семенов АД. и др., 1987].

У детей описаны единичные случаи кистозного макулярного отека после лазерной дисцизии вторичной катаракты [Зубарева Л. Н. идр., 1990; Ма- гарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990], хотя нельзя полностью исключить возможность недиагностированных случаев, учитывая сложности офтальмоскопии макулы у детей, особенно младшего возраста, с врожденным миозом, ригидным зрачком, противопоказаниями к повторным офтальмологическим обследованиям под обшей анестезией. В то же время отсутствие случаев вторичной макулодистрофии в отдаленные сроки наблюдения косвенно подтверждает действительную редкость макулярных осложнений после лазерной капсул отомни у детей.

Отслойка сетчатки. По данным литературы, у взрослых пациентов частота отслойки сетчатки после лазерной капсул отом ни достигает 4,1 % [Иванов А.Н., 1989; Terry А.С. et al., 1983; Keates R.H. etal., 1984; Johnson S.H. et aL, 1984; Stark W.J. et al., 1985; Wasser- man E.L. et al., 1985; Koch D.D. et al., 1989; Rickman-Barger L. et al., 1989; Baibosa A. et al., 1990; Chofflet J. ct al., 1991; Van-Westenbrugge J.A. etaL, 1992; Glacet-BemardA. et al., 1993; Lin Z.D. et al., 1994; Hallag EJ. et al., 1995]. Это тяжелое осложнение бывает обусловлено грубыми посттравматическими витрео- ретинальными изменениями [Иванов А.Н., 1989; Магарамов ДА. и др., 1989; Степанов А.В., 19911. Обсуждается роль лазерной задней капсулотомии в образовании отслойки сетчатки на афакичных и артифакичных глазах.

Обычно отслойка сетчатки появляется через 11—26 мес (в среднем через

15— 21 мес) после ЭЭК и через 1 — 8 мес (в среднем через 3,6 мес) после лазерной капсулотомии [Van-Westenbrugge J.A. et al., 1992; Glacet-Ber- nard A. et al., 1993]. В первый месяц после лазерной дисцизии пленчатой катаракты отслойка сетчатки отмечается в основном после экстракции осложненной катаракты, обусловленной высокой миопией, увеитом, сахарным диабетом [Ромашенков Ф.А. и др., 2002; KuW.C. etal., 2002].

Достоверной зависимости характера и тяжести отслойки сетчатки от интервала между ЭЭК и лазерной капсулотомией [Pariente О. etal., 1989], а также от уровня затраченной лазерной энергии и размера капсулотомического отверстия не выявлено [Oldendoerp J., 1989; Pariente О. etal., 1989; Tasman W., 1989].

Некоторые авторы считают, что наличие дефекта задней капсулы и вит- реальные осложнения у больных с ИОЛ повышают риск отслойки сетчатки в 10—20 раз [Shrader W.F. et al., 1994]. Многие авторы подчеркивают, что риск регматогенной отслойки сетчатки повышается (через 1—20 мес) более чем в 3 раза при вскрытии задней капсулы как инструментальным, так и лазерным методом [Winslow R.S., Taylor В.С., 1985; Ober R.R. et al., 1986; Gasmann F.A., 1988; Powell S.K., Olson R.J., 1995; BerrodJ.P. et al., 1996

1997] , особенно при повреждении передней гиалоидной мембраны [Oiden- doerp J., 1989; Powell S.K., Olson R.J., 1995; Smith R.T. et al., 1995].

Статистические исследования результатов десятков тысяч операций ЭЭК убедительно доказали, что основными факторами риска отслойки сетрасположенность, осеваяі миопия) і особенно высокой степени, решетчатая дистрофия сетчатки, витреоретиналь- ная пролиферация, операционные осложнения (особенно выпадение стекловидного тела), длина переднезадней оси глаза более 25—26 мм, наличие отслойки сетчатки на другом глазу [Jaffe N.S. et at., 1984; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Ober R.R. et al., 1986; Shah G.R. et al., 1986; LeffS.R. et al., 1987; Gassmann F.A., 1988; Mac- Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Olden- doerp J., 1989; Pariente O. et al., 1989; ChoffletJ. et a!., 1991; Ruprecht K.W. et al., 1991; Glacet-Bernard A. et al., 1993; Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Barra- quer C et al., 1994; Ninn-Pedersen K., Bauer B., 19971, обширные капсул отомни [Koch D.D. et al., 1989; Van-Wes- tenbrugge J.A. et al., 1992; Nicula C, Nicula D., 2000]. После ЭЭК особенно велик риск отслойки сетчатки у молодых мужчин европеоидной расы [Gassmann F.A., 1988; Javitt J.C. et al, 1992]. Эти же факторы риска отслойки сетчатки играют ведущую роль и после ИАГ-лазерной капсулотомии |Ober R.R. et al., 1986; Stjerschauntz J. et al., 1986; Ofdendoerp J., 1989].

Одни авторы (Gassmann F.A., 1988; Ruprecht K.W. ct al, 1991] считают лазерную капсулотомию дополнительным фактором риска отслойки сетчатки, в 3,9 раза повышающим ее частоту [Javitt J.C. et al., 1992], вторые [Pariente О. et al., 1989] считают роль лазерной операции в возникновении отслойки сетчатки сомнительной и недостоверной, третьи [Fastenberg D.M. et al., 1984; Nielsen N.E., Naeser К., 1993; Hallag E. et al., 1995; Powell S.K, Olson R.J., 1995] приводят убедительные статистические данные в пользу того, что лазерная капсулотомия достоверно не повышает частоту отслойки сетчатки.

Действительно, отслойка сетчатки после лазерных операций возникает так же редко, как и после неосложненной инструментальной капсулотомии [Powell S.K., Olson R.J., 1995], причем риск определяется не дефектом задней капсулы как таковым, а скорее обстоятельствами, при которых произошла отслойка сетчатки, и степенью витре- альной патологии [Shrader W.F. et al., 19941. Большинство авторов отмечают повышение риска отслойки сетчатки у молодых больных с осевой миопией после экстракции катаракты с последующей ИАГ-лазерной капсулотомией I Nielsen N.E, Naeser К, 1993; Ninn- Pcdersen К., Bauer В., 1997], тем более что у них нет шансов на сохранение интакгности переднего гиалоида [Smith R.T. et al., 1995].

При наблюдении за 337 детьми в сроки от 6 мес до 11 лет после лазерного лечения вторичных катаракт отслойки сетчатки не было отмечено. Анализ осложнений после лазерных операций у детей показал, что их частота не превышает показателей у взрослых пациентов. Особенностью реакции детского глаза на лазерное воздействие являются ареактивный послеоперационный период, редкость реактивного синдрома с транзигорной офтальмогипертензией, редкие осложнения со стороны роговицы, но более частые осложнения со стороны стекловидного тела, склонность к возникновению транзиторных грыж жидкого стекловидного тела, рецидивированию сращений в передней камере [Арестова Н.Н. и др„ 20021.

Профилактика осложнений. Общепринятая система профилактики осложнений лазерных операций в настоящее время включает стремление к минимальной эффективной энергии в импульсе [Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1985], уменьшение диаметра капсулотомического окна [Shrader W.F. et al., 1994], отсроченное лазерное вмешательство при остаточной воспалительной реакции [Семенов А.Д. и др., 1985], своевременное профилактическое лечение (гипотензивные средства, р-адреноблокаторы, иммунодепрессанты, антиоксиданты, ангиопротекторы (. л^і^нум. аскорутин), антигистаминные препараты [Семенов А.Д. и др., 1985; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Иванов А.Н., 1989; Магарамов ДА. и др., 1989; Степанов А.В., 1991], лечение в послеоперационном периоде (стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия [Семенов АД. и др., 1985; Иванов А.Н., 1989; Магарамов ДА. и др., 1989; СтепановА.В., 1991; Blumen- thal М. et al., 1983; Harris W.S et al., 1985; Schrems W. et al, 1985; Van der Feltzetal., 1988].

Как эффективное противовоспалительное средство (ингибитор простаг- ландинов), безопасное в педиатрической практике, при лазерной капсулотомии широко применяют инстилляции 0,1 % раствора наклофа или дик- лофа, которые разрешается кратковременно использовать даже у новорожденных [ Сухина Л .А. и др., 2003; Gerines A., Kostolna В., 2001].

Некоторые авторы считают эффективной профилактикой реактивной офтальмогипертензии инстилляции 4 % раствора пилокарпина (Brown S.V. et al., 1985) или 1 % раствора апракло- нидина [Pollack I.P. et al., 1988; Pollack I.P., 1989], однако в детской практике эти препараты не применяют.

Наиболее эффективной защитой от реактивной офтальмогипертензии у взрослых пациентов считают инстилляции 0,5 % раствора тимолола перед лазерной операцией [Richter C.U. et al., 1985; Migliori M.E. et al., 1987] и прием внутрь 250 мг ацетазоламвда накануне операции [Ladas I.D. et al.,

1993] .

Поскольку медикаментозная подготовка больного к лазерной операции существенно снижает частоту возможных осложнений и даже предотвращает их развитие [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D.S., 1985; Pham-Duy Т. et al., 1987; Stjerschauntz J. et al., 1986], применение ее у детей (однократный прием внутрь диакарба в возрастной дозе и троекратные инстилляции 0,1% раствора наклофа перед и после операции) считают обязательным условием безопасного лазерного лечения [Арестова Н.Н. и др., 2002].

Эффективной профилактикой осложнений при ИАГ-лазерной операции у детей является этапное лечение (выполнение полного объема операции за 1—5 сеансов) с минимальной энергией импульса, уменьшением размера капсул экгомичес кого окна (до 2 мм) и обязательное использование контактных линз [Арестова Н.Н. и др., 1998, 2002; Сухина Л.А. идр., 2003].

Диспансеризация пациентов, перенесших лазерное вмешательство. Для своевременного выявления и лечения осложнений необходимо активное наблюдение (биомикроскопия, тонометрия) за пациентами первые 2—3 ч после лазерной операции, а из-за возможности поздних осложнений требуется длительное диспансерное наблюдение за всеми пациентами, перенесшими лазерное вмешательство [Зубарева Л.Н., 1988; Магарамов Д. А. идр., 1989; Fourman S., Apisson J., 1991; Lin Z.D. et al., 1994].

C.U. Rishter и соавт. (1985) считают необходимым проводить тонометрию через 1 и 3—4 ч после лазерной операции у больных с афакией и глаукомой, при повышении офтальмотонуса в течение первого часа более чем на 5 мм рт.ст., а также при высоких энергетических параметрах (суммарная энергия более 200 мДж).

По мнению О.И. Южаковой и соавт. (1988) и В.В. Бакуткина (1993), пациенты должны быть осмотрены хирургом через 1 и 24 ч после лазерной операции, а затем окулистом поликлиники через 7 дней, 1 и 3 мес, а далее 2 раза в год. Чаше следует осматривать больных группы риска развития осложнений.

Факторами риска развития ■ ■ о ;, нений после лазерных операций на переднем отделе глаза считают осложненное течение ЭЭК и послеоперационного периода (выпадение стекловидного тела, воспаление сосудистой оболочки, кровоизлияния), осложнения в ходе лазерной операции (грыжа стекловидного тела, кровоизлияния, повреждение передней пограничной мембраны, стекловидного тела), сопутствующую патологию глаз (миопия, глаукома) и общие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) |Бакуткин В.В., 1993; Южакова О.И. и др., 1988; Zeyen Р., Ze- уеп Т., 1999]. Профилактикой осложнений служит медикаментозная подготовка пациентов к лазерной операции и подбор оптимальных энергетических параметров и методик операций [Ба- куткин В.В., 19931.

В заключение следует отметить, что лазерная хирургия является современным, минимально инвазивным методом лечения вторичных катаракт, альтернативным инструментальному.

Для пациентов любого возраста преимущества лазерных операций перел инструментальными обусловлены отсутствием вскрытия глазного яблока ; 'ійѵи:м:и' внутриглазной инфекции, послеоперационных рубцов роговицы, астигматизма) и точностью лазерных разрезов, что резко снижает риск повреждения окружающих структур (роговицы, радужки, стекловидного тела), сокращает частоту и тяжесть осложнений и сроки лечения. Кроме того, у детей имеются дополнительные основания для более широкого применения лазерных операций: появляется возможность у контактных детей проводить лазерное лечение без анестезиологической поддержки даже в амбулаторных условиях. Принимая во внимание частую сопутствующую об- скурационную амблиопию, у детей особенно важно назначать раннюю (сразу после лазерной операции) контактную коррекцию зрения, что способствует получению оптимальных оптических и функциональных результатов в рамках имеющихся предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата в детском возрасте при тяжелой врожденной синдромальной патологии и др.

Однако лазерная хирургия не лишена риска развития ряда осложнений и поэтому проблема оптимизации лазерного лечения и предупреждения нежелательных последствий остается актуальной [Лупашко Н.К., 2002]. Учитывая возрастные анатомо-функционалыше особенности глаз и организма ребенка, необходимо продолжить изучение клинических, электрофизиологических, иммунологических, гидро- и гемодинамических показателей глаз у детей после лазерных операций, отдаленных результатов сравнительной эффективности лазерных и традиционных инструментальных оптико-реконструктивных операций в детской офтальмохирургии, эффективности новых методик и оптимальных сроков лазерных операций в разных возрастных группах.

Высокая эффективность лазерного лечения вторичных катаракт у детей, низкая частота осложнений, возможность проведения процедуры без общего обезболивания позволяют считать лазерную капсулотомию методом выбора [ЗубареваЛ.Н. идр., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998|. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты является одним из этапов реабилитации детей с катарактой и планируется заранее [Терещенко А.В. и др., 2003].

Основными причинами недостаточно широкого пока распространения лазерной хирургии в практической оф- тальмоиедиатрии являются отсутствие специальных детских лазерных центров с врачами, умеющими работать с детьми и имеющими подготовку по лазерной хирургии и детской офтальмологии, дорогостоящая аппаратура и отсутствие специальных лазерных установок для проведения лазерных вмешательств у детей в условиях наркоза (в горизонтальным положением ребенка) [Арестова Н.Н. идр., 1998; Сидоренко Е.И., Макаров В.К., 2001]. Однако в ближайшее время лазерная хирургия займет свое законное место в комплексе хирургического, плеопти- ческого и медикаментозного лечения детей с вторичными катарактами, несколько потеснив традиционную инструментальную хирургию и значительно расширив ее возможности.

гТ-372

<< | >>
Источник: С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшинова. З рительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшиновой. — М.,2005. - 872 с: ил.. 2005

Еще по теме Возможности, методики, эффективность и осложнения лазерной хирургии:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. Возможности, методики, эффективность и осложнения лазерной хирургии
  3. Применение лазеров при травматическихизменениях в стекловидном теле и на глазном дне
  4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  5. Осложнения лазерной коррекции зрения:
  6. Краткий словарь терминов