Магнитно-резонансная маммография
Преимуществом метода является высокая контрастность, возможность получения тонких срезов в любых плоскостях, высокая разрешающая способность. Известно, что высокие диагностические возможности MPТ определяются сочетанием разных импульсных последовательностей и возможностью получения изображений в любой плоскости с высокой разрешающей способностью.
Это позволяет выявить отличия в визуализации нормальных и патологически измененных тканей. Важным преимуществом MP-маммографии по сравнению с рентгеновской маммографией и KT является отсутствие ионизирующего облучения [24, 30, 36, 40, 56, 115, 123,135].
МР-маммография позволяет за несколько мин получить качественное изображение исследуемой области. При этом врач получает возможность не только исследовать структурные и патологические изменения, но и оценить физико-химические и патофизиологические процессы [23, 45, 119, 132, 141,
189].
Возможности МР-маммографии изучены все еще недостаточно. Наряду с оптимистическими взглядами на перспективы MP-диагностики МЖ существуют и достаточно сдержанные прогнозы. Это связано с рядом причин, но прежде всего с отсутствием стандартных протоколов проведения
исследования [1, 30]. Главным препятствием к широкому внедрению МРТ в диагностический алгоритм обследования МЖ, по мнению ряда авторов, является его дороговизна. Отмечается также и ограниченная доступность к современным высокопольным MP-томографам, адаптированным для исследования МЖ. Лишь недавно были уточнены различные мнения по использованию МР-маммографии не только в выявлении новообразований, но и в определении признаков распространения опухоли, в мониторинге лечения, выявлении послеоперационных осложнений и рецидива РМЖ после оперативного и/или комбинированного лечения [25, 36].
Использование внеклеточных содержащих гадолиний МР-контрастных средств значительно повысило диагностическую эффективность МР- маммографии для выявления патологических изменений МЖ.
Необходимость искусственного контрастирования при МР-маммографии обусловлена тем, что РМЖ имеет опухолевую неоваскуляризацию с высокой проницаемостью сосудистой стенки, через которую контраст попадает во внеклеточное пространство. Поэтому использование внеклеточных содержащих гадолиний МР-контрастных средств стало краеугольным камнем МРТ с динамическим контрастированием, определившим высокую диагностическую эффективность этого метода [20, 54, 89, 144, 123, 172, 199].МР-контрастное вещество проникает через стенку капилляров, накапливаясь по градиенту концентрации во внесосудистом внеклеточном пространстве. Именно эти процессы и обуславливают быстрое повышении MP-сигнала в участках малигнизации в МЖ. Проанализировав результаты МР-маммографии с динамическим контрастированием, С.К. Kühl et al. предложили классификацию кривых зависимости интенсивности сигналов от времени. Кривая вымывания с выраженным максимумом и быстрым снижением амплитуды МР-сигнала была характерна для злокачественных образований. Чувствительность, специфичность и точность МР- маммографии с динамическим контрастированием составили 91%, 83% и 87% соответственно [149, 150]. Динамические MP-параметры: кольцевидное
накопление контраста, ранее максимальное контрастирование (пиковое время) и феномен быстрого вымывания — позволяют выделять злокачественные поражения МЖ и определять процесс ангиогенеза в опухоли [159, 186].
Для стандартизации показателей динамики накопления контрастного препарата (КП) в настоящее время используется предложенная Kühl C.K. et al. классификация различных форм кривых зависимости интенсивности МР- сигнала от времени, где все виды кривых были классифицированы по характеру хода кривых в среднюю и позднюю фазы после усиления на три типа: I тип — кривая постоянного роста, II тип — кривая с формированием плато, III тип — кривая вымывания с выраженным максимумом и быстрым снижением амплитуды MP-сигнала. Авторы пришли к выводу, что форма кривой зависимости MP-сигнала от времени является важным фактором, позволяющим дифференцировать злокачественные образования от доброкачественных.
Наличие кривой III типа, независимо от других критериев, представляет собой наиболее достоверный патогномоничный показатель злокачественности процесса [149, 150]. При этом чувствительность, специфичность и точность МР-маммографии с динамическим контрастированием составила 91%, 83% и 86%,соответственно [119].
В 2008 году Е.А. Юхно показала, что МР-маммография с динамическим контрастированием является информативной методикой оценки изменения сосудистой сети и васкуляризации образований МЖ. Так, доброкачественные узловые образования минимально, центробежно и гомогенно накапливают контрастное вещество в течение всего времени исследования (I тип кривой «интенсивность сигнала — время»), у них отсутствует деформация сосудистой сети МЖ на стороне поражения. Злокачественные опухоли интенсивно, центростремительно и кольцевидно накапливают контрастное вещество (III тип кривой «интенсивность
сигнала — время»), имеют асимметрию сосудистой сети МЖ и питающий опухоль сосуд [74].
В дальнейшем были получены данные, уточняющие эти закономерности. Наиболее показательной в этом отношении является работа В.К. Szabo et al. (2003), в которой были сопоставлены данные МР- маммографии с динамическим контрастированием и классические критерии прогноза РМЖ: размер и морфология опухоли, гистология, состояние лимфатических сосудов, экспрессия рецепторов к эстрогенам, белку р53 и маркеру пролиферации Ki-67 [186]. Две группы ученых, возглавляемые
Su, в своей работе, выполненной в 2003 году, указывают на очень высокую степень корреляции между кинетикой накопления КП в опухолях МЖ и экспрессией фактора роста эндотелия сосудов [185].
Считают, что повышение специфичности лучевых методов диагностики РМЖ важно, поскольку это может привести к уменьшению частоты биопсий, в которых нет необходимости в случае доброкачественных новообразований [24, 164, 165].
В диссертации Т.Н. Качаловой (2001) доказана и обоснована необходимость использования MP-маммографии у женщин с крупными МЖ, с плотной паренхимой железы и с выраженной распространенной формой мастопатии [24].
В 2003 году Американское онкологическое общество обновило свои рекомендации по таким дополнительным методикам обследования, как МР- маммография с динамическим контрастированием и УЗИ для дообследования молодых женщин с плотной тканью МЖ и высокой (более 20%) степенью риска развития РМЖ. Здесь же упоминается возможность применения МР-маммографии как инструмента скрининга для данной группы пациентов до 30 лет [77, 200].
По данным литературы считается, что чувствительность МР- маммографии с динамическим контрастированием для инвазивных опухолевых образований колеблется от 83 до 100%, а специфичность от 29
до 97% [30, 38, 119, 189]. Установлено, что не всегда образования той или иной природы дают характерные динамические кривые контрастирования, что затрудняет дифференциальную диагностику. В отдельных случаях фиброаденомы и склерозирующий аденоз у молодых женщин характеризуются быстрым интенсивным накоплением контрастного вещества аналогично злокачественным образованиям. Кроме того, отмечают очаговое накопление КП в пролиферирующих, фиброзных или свежих рубцовых изменениях, при маститах и абсцессах. Неспецифическое увеличение контрастирования МЖ и получение ложноположительных результатов с помощью МР-маммографии возможно вследствие неспецифического повышения диффузионных процессов в МЖ во вторую половину менструального цикла, во время менструации, беременности, лактации, а также на фоне заместительной гормональной терапии [11, 42, 57, 66, 68, 119, 128]. Установлена высокая чувствительность МР-маммографии в выявлении мультифокальности опухолевого поражения. При этом исследовании определяется до 80% всех фокусов, что значимо превышает возможности традиционной маммографии [48, 91, 141, 156].
Подчеркивают большое значение MP-маммографии в дифференциальной диагностике рецидивных опухолей и постлучевых изменений у больных, перенесших оперативное вмешательство или лучевую терапию. Однако доказано, что невозможность выявления микрокальцинатов значительно ограничивает чувствительность данного метода в диагностике опухолевых новообразований, особенно при постановке диагноза протокового рака in situ.
Поэтому результаты MP-маммографии рекомендуют учитывать с данными рентгеновской маммографии [103, 158].Таким образом, MP-маммография с динамическим контрастированием является новым методом лучевой диагностики, который уже занял позицию в алгоритме обследования МЖ, но при этом находится на стадии развития и совершенствования.
В диссертационной работе С.И. Серебряковой (2010) разработана и представлена стандартная методика обследования пациентов на МР- томографе с напряженностью поля 1,5 Tл (выбор импульсных последовательностей, концентраций контрастного препарата, количество постконтрастных изображений), разработаны критерии интерпретации изображений и постпроцессинговой обработки. Произведена стандартизация как применяемых терминов, так и параметров, используемых при проведении МР-маммографии [55].
По данным Е.А. Юхно (2008), И.Р. Чувашева (2009), Д.И. Зернова (2010), С.И. Серебряковой (2010), Ю.Л. Подберезиной (2011), чувствительность, специфичность и точность МР-маммографии с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составили 92%, 81%, 83% соответственно [20, 43, 55, 72, 74].
По мнению Ю.Л. Подберезиной (2011), роль МР-маммографии в алгоритме дооперационного обследования больных РМЖ можно определить как наиболее точный метод для выявления объема пораженной ткани МЖ, планирования размера элиминации ткани при органосохраняющем лечении [43].
В соответствии с рекомендациями по выполнению МР-маммографии, опубликованными в 2008 году Европейским обществом визуализации молочных желез (Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging), показаниями к МР-маммографии являются [159]:
- подозрение на наличие опухоли у молодых женщин с плотной структурой ткани МЖ;
- определение мультицентричности, полифокальности и билатеральности процесса;
- наличие признаков злокачественной природы образований;
- предполагаемая органосохраняющая тактика хирургического лечения;
- трудности дифференциальной диагностики заболеваний по данным традиционных методов лучевой диагностики;
- сомнительные диагностические ситуации, не соответствующие характеру и выраженности клинической симптоматики.
Однако несмотря на широкое применение современных технологий среди лучевых методов диагностики при патологии МЖ 50% приходится на маммографию, около 49% — на УЗИ и только очень малая часть, около 1%, — на МР-маммографию [75].
Несмотря на это, интерес как врачей, так и пациентов к возможностям МРТ в диагностике заболеваний МЖ постоянно растет. Вышесказанное подтверждает важность продолжения исследований в данной области с расширением спектра новых диагностических методик МРТ.