.Общая характеристика больных

Основу работы составили данные обследования и лечения 96 больных АКР и 19 человек с доброкачественными заболеваниями надпочечников, кото- рые были отнесены в группу риска лиц, подозрительных на АКР.

Пациенты находились на обследовании и лечении в клинике факультет- ской (абдоминальной) хирургии им. С.П.Федорова ВМедА (n=70), ее клиниче- ской базе (Ленинградская областная клиническая больница) (n=17), а так же в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий (n=28) в период с 1964 по 2012 год.

Больные АКР (n=96) были разделены на 2 группы: ретроспективную (1-ю группу) составили пациенты, которые проходили обследование и лечение до 2000 года (n=44); проспективную (2-ю группу) представили лица, которые по- лучили медицинскую помощь после 2000 года (n=52). Данное условное разде- ление связано с внедрением после 2000 года в повседневную клиническую практику возможности рутинного выполнения компьютерной томографии, со- временных возможностей гормонального анализа, активного внедрения мало- инвазивных вмешательств, новых морфологических методик изучения удален- ных опухолей надпочечников и, как следствие, модификацией применяемого в клинике лечебно-диагностического алгоритма. Отдельную контрольную (3-ю группу) составили 19 пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников, у которых на этапе дооперационной диагностики выявляли определенные клинические, лабораторные или инструментальные признаки, присущие АКР. В эту же группу риска включены лица, у которых по результа- там гистологического исследования получили данные в пользу АКР, а при углубленном иммуногистохимическом исследовании утвердились в доброка- чественном характере новообразований надпочечников.

Возраст больных АКР (1 и 2 групп) на момент проведения обследования и лечения колебался от 17 до 74 лет, составив в среднем 46,2 ± 4,1 лет. Большинство пациентов – 76 человек (79,2%), находилось в активном (в трудовом отношении) возрасте от 20 до 59 лет.

Распределение больных адренокортикальным раком по возрасту и полу (n=96)

Таблица 2.1

Анализ распределения больных в 1-й и 2-й группах по полу и возрасту по- казал сопоставимость этих показателей как рандомизирующих факторов в иссле- довании больных АКР.

Возраст больных 3 группы на момент проведения обследования и лечения колебался от 26 до 64 лет, составив в среднем 46 ± 3,3 лет, женщин ‒ 57,4 ± 1,6 лет, мужчин – 39,3 ± 2,4 лет (табл.2.2). Большинство пациентов ‒ 16 человек (84,2 %), находилось в активном (в трудовом отношении) возрасте от 20 до 59 лет.

Больных юношеского возраста (до 19 лет) в данной группе не было, пожилых па- циентов было 3 (15,6%) человека. Среди пациентов данной группы преобладали мужчины – 12 (52,6%) человек.

Таблица 2.2 Распределение больных группы №3 по возрасту и полу (n=19)

Для распределения больных АКР по стадиям заболевания использовали Международную статистическую классификацию болезней (WHO) [44], а так же классификацию предложенную Европейским сообществом по изучению опухолей надпочечников (ENSAT) [48] (табл.2.3):

Распределение больных АКР по стадиям онкологического процесса (ENSAT, 2009; WHO)

Таблица 2.3

С учетом результатов обследования и отдаленных результатов лечения по классификации ENSAT (2009) больные АКР I стадии составили 3,1%, II стадии – 16,7%, III стадии – 64,6%, IV стадии – 15,6%.

Стоит отметить, что к локализованным формам АКР относили больных на I и II стадиях (T1-2N0M0) заболевания как по классификационной системе ENSAT, так и по WHO, к местно-распространенным формам - на III стадии по ENSAT (T1- 4N1M0, T3-4N0M0), к генерализованным (метастатическим) формам – на IV стадии по ENSAT (TхNхM1) [44,48].

Учитывая преимущества классификации ENSAT перед WHO, заключаю- щиеся в удобстве применения и возможности более точно планировать объем хи- рургического лечения и прогнозировать выживаемость после операции ей отдали предпочтение при анализе диссертационного материала.

У 61 (63,5%) больного АКР опухоль локализовалась в правом надпочечни- ке, в левом - у 35 (36,5%) (таблица 2.4):

Таблица 2.4 Локализация опухоли в надпочечниках у больных 1,2 и 3 групп

Учитывая характер клинических особенностей у больных АКР нами вы- делены основные варианты течения заболевания: 1) с наличием жалоб и объек- тивных проявлений (манифестные формы течения АКР) – у 76 человек (79%);

2) без наличия жалоб и объективных проявлений (субклиническая форма тече- ния АКР) – у 20 (21%). Клиническая симптоматика в виде болевого синдрома у пациентов 3-й группы отмечена у 3 (16%) человек.

Повышенное АД и эндогенный гиперкортизолизм у 49 (51%) из 96 боль- ных АКР приводил к развитию тяжелых гемодинамических нарушений и осложнений со стороны органов и систем, которые отмечались в количестве от одного до трех: острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагиче- скому типу в 7,3% случаев, острый инфаркт миокарда – в 3%; сердечная недо- статочность по NYHA II класса – в 25,6%, III – в 48,7%, IV – в 14,6%; ангиоре- тинопатия – в 12,3% и другие. С учетом характера осложнений артериальной гипертензии и наличия сопутствующих заболеваний больные АКР были отне- сены в соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиоло- гов (ASA) к I-II классу 13% больных, к III – 21,4%, к IV – 64,6%.

Оперативные вмешательства выполнены 85 из 96 больных АКР. При этом оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургических досту- пов осуществлены 10 пациентам (табл.2.5). Все больные 3 группы (n=19) опе- рированы при помощи эндовидеохирургии ‒ ретроперитонеоскопическим до- ступом.

Оперативные доступы, применявшиеся у больных адренокортикальным раком (n=85)

Таблица 2.5

Оперативные вмешательства не производились у 11 больных АКР ввиду генерализации онкологического процесса (наличие отдаленных метастазов), которым проводили только консервативную симптоматическую терапию.

Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств мы использова- ли стандартный лапароскопический комплекс фирмы «KARL STORZ» (Ger- many), состоящий из следующих видеосистем и аппаратов: лапароскоп с угло- вой (30-45 - градусной) оптикой, световод, видеокамера, видеомонитор с экра- ном 20 дюймов, ксеноновый осветитель, инсуффлятор углекислого газа (лапа- рофлатор), электрохирургический блок, ирригатор-аспиратор (аквапуратор). Аппараты размещали на приборной стойке, которая может свободно переме- щаться по операционной. При комплектации наборов лапароскопических ин- струментов для операции учитывали вид эндовидеохирургического вмешатель- ства: лапароскопический или ретроперитонеоскопический [206].

Комбинированное лечение, включающее помимо оперативного лечения ПХТ в послеоперационном периоде, проводили у 28 больных АКР 2 группы с местнораспространенными формами заболевания. ПХТ проводили на основе платина содержащих препаратов (таксан + цисплатин – у 23 пациентов; доксо- рубицин + цисплатин – у 5 пациентов). У 11 пациентов, у которых в послеопе- рационном периоде отмечался повышенный уровень кортизола, в качестве ин- гибитора стероидогенеза применялся митотан. Количество циклов ПХТ варьи- ровало от 2 до 6. Первый цикл ПХТ проводили в раннем послеоперационном периоде (медиана проведения ‒ в течение 14 дней). Митотан применяли перо- рально. Концентрацию митотана в крови во время лечения не определяли ввиду невозможности выполнения данного исследования на период лечения больных в доступных лабораториях Санкт-Петербурга. Для оценки токсичности химио- терапии еженедельно выполняли общий анализ крови, один раз в месяц – био- химический анализ крови. Клиническую оценку токсичности проводили перед очередным курсом химиотерапии.