КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Глотка (pharynx) является частью пищеварительной труб­ки и дыхательных путей. Она представляет собой полый ор­ган, образованный мышцами, фиброзными оболочками и вы­стланный изнутри слизистой оболочкой (рис.

Во время акта глотания и при произнесении ряда звуков, например согласных (к, х), мяг­кое небо поднимается, откло­няется кзади и на короткое вре­мя примыкает к задней стенке глотки, полностью замыкая но­соглотку. В полость глотки от­крывается 7 отверстий: в носо­глотке — две хоаны и два гло­точных отверстия слуховых труб, в ротоглотке — зев и в гортаноглотке — вход в гортань и пищевод.

Носоглотка выполняет только дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и они непо­движны. Вверху свод носоглот­ки фиксирован к наружному основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом кли­новидной кости, сзади — с I и

II шейными позвонками. Впе­реди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне зад­них концов нижних раковин располагаются воронкообраз­ные глоточные отверстия слу­ховых труб (см. рис. 25). Свер­ху и сзади эти отверстия огра­ничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка сли­зистой оболочки, в которой за­ложен мышечный пучок (гп. salpingopharyngeus) от верх­него сжимателя глотки. Кзади от этой складки и устья слу­ховой трубы имеется на каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный кар­ман (розенмюллерова ямка), в котором обычно имеется скоп­ление лимфаденоидной ткани.

Средняя часть глотки (рото­глотка) (см. рис. 34) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь происходит пере­крест дыхательного и пищева­рительного путей. Спереди ро­тоглотка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и зад­ними небными дужками и кор­нем языка. В средней части мягкое небо имеет удлинение в виде отростка, который назы­вается язычком (uvula). По бокам мягкое небо расщепляет­ся, образуя переднюю и заднюю небные дужки, в которых зало­жены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя как сфинктер в момент глота­ния. В самом мягком небе за­ложена мышца, которая под­нимает его и прижимает к зад­ней стенке глотки; сокращение этой мышцы расширяет-дросвет слуховой трубы. Вторая мышца какого неба" напрягает и рас­тягивает его в стороны, расши­ряя тем самым устье слуховой трубы, но суживая ее просвет в остальной части.

Между небными дужкэми в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лим­фаденоидной ткани глотки од­нотипно: между соединительно­тканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаро­видными скоплениями, назы­ваемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с клинической точки зрения особенности. Сво­бодная, или зевная, поверх­ность небных миндалин обра­щена в полость глотки и покры­та ^HprnrjTOHHHM "ПГГКНМ ?ПН-

телием.

ружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую называют капсулой минг^™"" От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множест­во соединительнотканных во­локон, которые соединяются между собой перекладинами (тдабекулы), образуя густопет­листую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречают­ся и другие клетки — тучные. плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндали­ны, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже чет­вертого порядков. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах от­торгается. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпите­лием, составляющим основу так называемых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микро­флора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д.

Важным с точки зрения пато­логии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных ла­кун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвлен-ности, а также из-за Рубцовых сужений устий лакун, часть ко­торых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомо-топографи-ческие предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных мин­далинах воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере раз­вивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса доль­ка небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необхо­димо учитывать хирургу при удалении миндалин.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точеч­ных) образований — гранул и позади небных дужек на боко­вых стенках глотки, называе­мых боковыми валиками. Кроме того, имеются небольшие скоп­ления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевид­ных синусах глотки.

Таким образом, в глотке рас­полагаются в виде кольца лим-фаденоидные образования: две небные миндалины, две труб-ные, одаа_хлшочная (носогло­точная), одна язычная и упо­мянутые более мелкие скопле­ния лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного гло­точного кольца В*альдеера — Пиротдаа.

~ Нижняя часть глотки (гор-таноглотка). Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгор­танника и корень языка; внизу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пише-вод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV. V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку откры­вается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусо­

видно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными ямками, по ним пища препровождается ко вхо­ду в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки распо­лагается позади гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела гортани, до грушевид­ных синусов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприка­саются и лишь при прохожде­нии пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из 4 слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой обо­лочкой, а снаружи — мышеч­ным слоем. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией. на кото­рой лежит рыхлая соедини­тельная ткань, допускающая подвижность глотки по отноше­нию к окружающим анатомиче­ским образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта реснитчатым эпителием в соот­ветствии с дыхательной функ­цией носоглотки, в средней и нижней частях — Щ1шч>слх>й-ным плоским эпителием. В сли­зистой оболочке глотки, особен­но в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка вверху прикрепляется к основной части загщрчной кости, медиальной пластинке крыловидного от­ростка и к другим костям осно-вания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончает­ся и переходит в тонкую эласти­ческую перепонку, прикрепляю­щуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хря­ща. Со стороны глотки"фиброз-ный слой покрыт слизистой обо­лочкой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки со­стоит из поперечнополосатой мышечной ткани и представлен цнрк^ярными и продольными мышцами, сжимающими 1Гпо­нимающими глотку. Сжимают глотку 3 констриктора: верх-ний, средний й~~~нижний. ^ти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-образно прикрывающих друг друга. Верхний сжиматель глот­ки, начинаясь спереди от основ­ной jcocth и нижней челюсти, идёт назад к средней линии задней стенки глотки, где об­разует верхнюю часть срединно­го глоточного шва. Средний сжиматель глотки начинается от рож^ов__щд^язычнрй кос­ти и шилоподъязычнои связки, идет кзади веерообразно к гло­точному шву, частично прикры­вает верхний сжиматель глот­ки, а внизу находится под ниж­ним сжимателем глотки. Ниж­ний сжиматель глотки начи­нается от НаруЖНОЙ ппдррунпг-ти перстч^ипр™^ *pq*"ft, от нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща идет кзади и на средней линии задней стен­ки глотки формирует своим при­креплением глоточный шов. Вверху нижний сжиматель при­крывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его

пучки функционируют как сжи­матель пищевода.

Продольные мыщцы пддыи-мают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (основная) и небдр-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху и таким образом пищевой комок пере­мещается книзу к пищеводу.

Между задней стенкой глотки ипредпозвоночной фасцией располагается заглоточное про­странство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соедини­тельной тканью.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до ниж­него конца равна 14 см (12— 15 см), поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабже­ние глотки происходит из восходящей глоточной арте­рии (a^gharyngea ascendens) (ветвь наружной сонной арте­рии— a. carotis externa), из восходящей небной артерии (a. palatina aseenriens) (ветвь лицевой артерии — a. facia­lis, которая также исхо­дит из наружной сонной ар­терии), из нисходящей небной артерии (a. palatina descen-dens) (ветви верхнечелюстной артерии — a. maxillaris, конеч­ная ветвь наружной сонной артерии). Нижний отдел глот­ки частично питается из ниж­ней щитовидной артерии (а. thyreoidea interior) (ветвь под­ключичной артерии — a. sub-clavia и щитошейного ство­ла — truncus thyreocervicalis). Кровоснабжение небных мин­далин осуществляется из си­стем наружной и внутренней сонных артерий с различными вариантами. Вены глотки обра­зуют глоточное сплетение, от этого сплетения (двух верх­них отделов глотки) кровь на­правляется во внутреннюю яремную вену. От переднего отдела гортанного отдела глот­ки она идет по верхним гор­танным венам, от задней — в вены щитовидной железы.

Лимфоотток из глотки происходит в глубокие и зад­ние^ шейные ^имфятииргу ир

УЗЛЫ (nodi lyrPphflt'H rprvira-

les profundi e* rrtrophnryn geales)! Заглоточные лимфа­

тические узлы разделяются на боковые и срединные,и бывают они, как правило, только у де­тей раннего возраста. Лимфа-деноидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лимфати­ческих сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхностях среднего сжима-теля глотки располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus)" которое образо-ванбветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатиче­ского нервов (пп. glossopha-ryngeus, vagus et sympathi­es). Это сплетение обеспечи­вает двигательную и чувстви­тельную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двигательной иннервацией в основном от я^тштт"»чгт^ нерва, сред­ний и нижний отделы — от воз­вратного нерва (ветвь блуж­дающего ~Яерва) . Чувствитель-ная иннервация верхнего от­дела глотки осуществляется из второй ветви тройничного нерва (п. trigeminus), сред­него — ветвями языкоглоточ-ного нерва и нижнего — из блуждающего нерва внутрен­ней ветвью верхнегортанного нерва.