Фtнилпнровиногра дная олигофрения (фенилжетонурия)

Фенилпнровиноградная олигофрения представляет собою врожденное, генетически обусловленное нару­шение метаболизма фенилаланина, вызывающее в конечном итоге тяжелое нервно-психическое заболе­вание.

Впервые это заболевание описал в 1934 г. Foiling в Норвегии. В дальнейшем заболевание наблюдалось во многих странах. По данным статистических иссле­дований, произведенных в разных странах, частота фе- нилкетоиурии колеблется от 2 до 6 больных на IOOOOO населения. Это заболевание распределяется неравно­мерно. Так, оно чаще встречается в Норвегии и реже во Франции. Среди новорожденных фенилкетонурия встречается у 1 на 40 000 родившихся. Лина мужского н женского пола болеют одинаково часто, Среди боль­ных психиатрических учреждений количество паниен-

тов с пировиноградной олигофренией колеблется от 0,5 до I %.

Клиническая картина. Психомоторное развитие де­тей в течение первых месяцев жизни кажется нормаль­ным, но затем оно начинает отставать. Больные начи­нают самостоятельно сидеть—к I—2 годам. Одна треть детей не научается ходить, а остальные начи­нают ходить после 2 лет. Половина больных вовсе не владеют речью, другие повторяют только слышимые слова (эхолалня). У говорящих детей развитие речи задержано и она появляется между тремя и четырьмя годами жизни. Иногда у больных отмечается отстава­ние роста, веса и окружности головы. Задержка ум­ственного развития вследствие феннлпировииоградной олигофрении может быть выражена в различной сте­пени от дебильности и имбецильности до идиотин. Нор­мальное умственное развитие у нелеченньтх больных встречается в виде исключения. Интеллектуальная от­сталость редко сопровождается чрезмерной двигатель­ной активностью или агрессивным поведением.

Характерен внешний вид больных. У 80% детей кожа мало пигментирована, нежная, сухая, полосы светлые, глаза голубые. Сравнительно часто наблю­даются различные сыпи.

У больных фенилкетонурией часто отмечается «мы­шиный запах», зависящий от выделения с мочой фенилуксусной кислоты.

Лабораторные исследования. Наиболее простой яв­ляется реакция с хлорным железом.

К. 5 жл свежей мочи добавляют несколько капель 10% FeClj. Предварительно моча должна быть приведена к pH — 6. Через несколько минут появляется зеленое окрашивание, которое 5

і и IIIiJi і іініібч.'іі.іінй Iiiiil-Iichiiiiiiiiii ∣ic∣∣c i .^,0 мчи Лоложнтель- IlJll ,.Ii JMlllJ y∣.J.Il,IllilCT Illl ll∣llll^,y ι^,c tunc n Ml)^lll^, ι∣∣c іііі.ішіроиино- l∣ιj,^,lllllιi КИСЛОТІ,I.

Применяется также проба, известная под назва­нием PheflistlX,

Фильтровальная бумага, пропитанная особым раствором (ферроаммонпецый сульфат, сульфат магния п циклогексосуль- фопиая кислота), опускается в исследуемую мочу; при положи­тельной реакции появляется не позже НО с сине-зеленая окраска.

C целью массового обследования новорожденных применяется и микробиологический тест Гатри, опре­деляющий уровень фенилаланина в крови {Б. В. Ле­бедев и М. Г. Блюмина).

Для этого заболевания характерно накопление и органических жидкостях фенилаланина н его дерива­тов. В суточной моче количество /-фенилаланина до­стигает 1 г, в то время как в норме он выделяется в количестве меньшем чем ЗО ліз.

Моча содержит еще дериваты О-тирозина: О-гид- роокспфенмлппруват, лактат, ацетат и дериваты трип­тофана, индоллактат и индолацетат; последние выде­ляются ежедневно в количестве 0,02—0,15 мг, Коли­чество фенилаланина в крови больных превышает в 30 раз содержание его у здоровых, норма для которых равна 0,17—1,5 мг% (Jervis), За исключением фенил- ннровипоградной кислоты, другие метаболиты фенил­аланина, выделяемые в избытке с мочой, находятся в кроки в значительно меньшем количестве, что связано с быстрым выведением их почками. Иногда при элек­трофорезе можно обнаружить и изменения β-липопро- теинов. В спинномозговой жидкости больных имеется повышенное количество фенилаланина — до 8 ,мг%, вместо 1 мг% в норме. При датологоанатомических исследованиях морфологических изменений в нейт­ральной нервной системе, характерных для этого за­болевания, обнаружить не удалось. У части больных, однако, отмечается более или менее выраженная де­миелинизация, недоразвитие дендритов и увеличение гл и оз а мозга.

Патогенез. Фенилаланин является составной частью почти всех белков. Обычно у здоровых детей он пере­ходит в тирозин, вследствие окисления, HO при φe∏H.1- кетонурнн фенилаланин подвергается дезаминирова­нию и переходит в пировиноградную кислоту И Другие дериваты, которые выделяются с мочой. Метаболизм у больных схематически может быть представлен сле­дующим образом:

фенилаланин → феиилпиропиноградная кислота → φenn.τ⅛.₁₀₄. пая кислота → фенилацетилглютамин.

При фенилкетонурии содержание фенилаланина в различных белках организма остается нормальным, за исключением некоторых белков сыворотки крови. У больных блокирован переход фенилаланина в p._γ∣₁- розип. Эта блокада вызывает накопление фенилала­нина в жидкостях организма. Количество р-тнроэццз не увеличивается после дачи с пищей / фенилаланина, как это наблюдается у здоровых людей.

В настоящее время установлено, что блокада фе­нилаланина обусловлена ферментативной недостаточ­ностью феиилпарааминогидроксилазы. В патогенезе болезни первичным является ферментативная блокада гидроксилазы; в результате этого фенилаланин на­капливается в организме больного и выделяется в по­вышенном количестве мочевыводищей системой. Одно­временно с увеличением в крови фенилаланина наблю­дается некоторое снижение уровня тирозина. Дальней- шее выравнивание количества тирозина может

происходить насчет нищи больною, если она содержит достаκ∣^ι∣noc количество этой аминокислоты. Кроме первичной блокады гидроксилазы, при фенилкетону- ріін отмечается также инактивация тирозиназы, при­водящая к снижению уровня адреналина, норадрена­лина и меланина. Появление в большом количестве фенилаланина и его дериватов в моче объясняется тем, что количество фильтрующегося фенилаланина и фе- нилпировиноградной кислоты намного превышает спо­собность обратной реабсорбции их с мочой дериватов о-тнрозина и соединений индола. Предполагается, что окисление фенилаланина, которое в норме ведет к об­разованию р-тирозина, может в части случаев при­вести к образованию о-тирозииа. Это видоизменение реакции (фенилаланин →-о-тирозин), вероятно, проис­ходит под влиянием определенного специфического фермента, пока еще не выделенного.

Последняя выводится с мочой (Alozziconacci с COiiBT.). У больных феннлкетонурией установлено сни­жение серотонина и уменьшено выделение C мочой количества 5-гидроксннндолуксусной кислоты. Иссле­дования Mozziconacci л др. показывают, что психонев­рологические расстройства при фенилкетопурин непос­редственно связаны с нарушением метаболизма трип­тофана, вызванного блокадой перехода фенилаланина в тирозин. Взаимоотношение между нарушением мета­болизма аминокислот (фенилаланина, тирозина и триптофана) и клиническими симптомами еще недо­статочно выяснены. Известно только, что при питании пищей, бедной фенилаланином, у больных улучшается неврологическое состояние и уменьшаются поражения кожи. По-видимому, клинические симптомы заболева­ния зависят от биохимических изменений метабо­лизма.

Между степенью снижения интеллекта и уровнем в крови фенилаланина и его дериватов зависимости не обнаружено. Отсутствует также корреляция между степенью умственной отсталости и количеством дери­ватов фенилаланина, выделенных с мочой.

При фенилпировиноградНбй олигофрении одина­ково нарушен метаболизм L- и Р-фенилаланнна. Среди

•I· I l∣'lt∣.ΗIInh фсІІІІ IfMhlIIIIIiI .......................... ^.... ....... II¹IIia фенил-

M-M₁CIHHI Ml· ΙΟΙ.I, ()6yc,IfllljllIhiHIIIIMtI HI,Illlllllhlfl запах Мичи больных. Оди,'mo rto,∣ι∣,IIifHi часи, фенилаланина, .^,ll' IIMIIIIhpy IoillhIlCII 11 печени, IipehpIIlHfH-H H Il !пірови­ноградную кислоту, которая выделяется мочой.

PeiKIMIIpyil, следует еще раз подчеркнуть, что в па­тогенезе феиилкетонурни основным является фермен­тативная блокада фенилаланина, вызывающая ряд вторичных биохимических нарушений обмена тиро­зина и триптофана. Нарушения метаболизма послед­него вызывают снижение синтеза серотонина, играю­щего существенную роль в нормальной жизнедеятель­ности ЦНС.

Наследственность. Известно, что всякий энзим свя­зан с определенным геном. При мутации гена энзим изменяется в своей активности или лишается специ­фического действия. Фенилкетонурия является одним из примеров такой зависимости между энзимом и ге­ном. Как показали исследования Penrose и других, эго заболевание генотипически рецессивное. Больные рож­даются у здоровых родителей, которые являются гете­розиготными по данному гену и часто находятся в кровном родстве. Количество родственных браков при феиилкетонурни оказалось увеличенным до 6—10%; как уже указывалось, частота заболевания фенилкето- нурией равна 1 на 40 000 родившихся. Исходя из этого, можно вычислить частоту гена:

Частота для гетерозиготовэто значит, что

на IOO человек населения имеется один, являющийся носителем латентного гена.

Интересно, что у женщин, больных фенилкетону- риен, могут рождаться здоровые дети.

Лечение. Единственной эффективной терапией фс· нилкетонурии является питание пищей, бедной фенил­аланином. Назначение больным тирозина, без огра­ничения фенилаланина, не оказывало общего благо­приятного действия, хотя цвет волос при длительном лечении тирозином темнел. Назначение питания со значительным ограничением фенилаланина является

IU

нелегкой задачей, так как эта аминокислота входит почти во все белки. Для приготовления диеты с огра­ничением фенилаланина применяются гидролизаты белков. Полное исключение фенилаланина из пищи оказалось вредным для больных детей. Оптимальные дозы фенилаланина: 25 мг на 1 кг веса для больных грудных детей и 5—15 мг— для детей старшего воз­раста (в сутки). При такой диете необходимо часто проверять количество фенилаланина в крови с целью сохранения его нормального уровня. Наряду с пита­нием гидролизатами белков необходимо назначать больным достаточное количество жира, углеводов (са­хара), минеральных солей, микроэлементов и витами­нов. Для грудных детей рекомендуется следующая диета: IOOO г гидролизата казеина, в котором резко снижена концентрация фенилаланина. Назначается гидролизат (кетонил), который содержит /-тирозина — 17 г, (//-триптофана — 7,2 г, /-цистина— 12,5 г, а также (//-метионин, /-гистидин, глицин и холин. Эта смесь разбавляется горячей водой и в нее добавляют соли и жир. Суточная доза делится на три приема и хранится в сухом помещении в закрытых сосудах.

Применяется также лечение отечественным препа­ратом— гипофенатом (Б. В. Лебедев и М. Г. Блю­мина).

При приготовлении пищи для детей старшего воз­раста рекомендуются следующие продукты: мед, са­хар, масло, печень (3 раза в неделю по 20 г), абри­косы, яблоки, груши, виноград, арбузы, салат, лук, огурцы. Запрещаются мясо, молоко, сыр, рыба, бобо­вые, яйца, картофель, финики, изюм, шоколад. Живот­ные и растительные белки содержат' от 4 до 6% фе­нилаланина. Так, например, 100 г молока содержит 150—170 мг фенилаланина; 100 г сырого мяса и печени содержит от 650 до 1200 мг фенилаланина, а 100 г гидролизата казенна содержит фенилаланина от 10 мг (цимогран) до 100 мг (кетонил). Терапевтический эф­фект диеты с ограничением фенилаланина весьма бла­гоприятен: через несколько дней у больных исчезает из мочи фенилаланин и фенилпировнноградная кислота. В сыворотке крови фенилаланин снижается до нормы в течение 3—6 недель (Mazziconacci с соавт.). Отри­цательными чертами диеты, содержащей гидролизаты,

n∣' IiH iCM ее однообразие и неприятный вкус. Под и HIhhhcm такой диеты у детей может появиться рвота и понижение аппетита. Наблюдения Bickel и др. по­казали, что умственное развитие детей, леченных дне- юй с ограничением фенилаланина, нормально или почти нормально, если терапия начата в первом полу­годии жизни. Более позднее лечение обыкновенно оказывает менее значительный эффект. Если лечение начато поздно, после 5 лет, отсталость умственного развития у больных не ликвидируется.

Для иллюстрации приводим краткие данные о де­вочке 4 лет, лечившейся в нервном отделении ЛПМИ.

Больная С. В., 4 лет, поступила в клинику 14 октября 1968 г. по поводу резкого отставания в психическом развитии. Девочка родилась в срок, закричала сразу и взяла грудь при первом при­кладывании. Период новорожденное™ протекал нормально. Мать считает ребенка больным с 7—8 месяцев, когда появились судо­рожные припадки В это же время замечено отставание психо­моторного развития. Сидит с 8 месяцев. Самостоятельно стала ходить с 2‘/г лет. Первые слова произносит с З'/г лет. Припадки носят тонический характер. Последнее время они участились до 5—6 раз в день.

Родители здоровы, работают а совхозе на полевых работах. Кровное родство отрицают. Отцу 28 лет, матери 34 года. В семье имеется еще один мальчик 5,5 лет, который страдает аналогич­ным заболеванием. При осмотре у девочки отмечаются светлый цвет кожи, очень светлые волосы и голубая окраска радужных оболочек глаз. Внутренние органы и пределах нормы. В психи­ческом развитии обнаружено резкое отставание. Девочка не знает матери, заданий не выполняет, самостоятельно не ест, не­опрятна, у нее отмечаются однообразные автоматические дви­жения. Активной речи нет, произносит отдельные слова. Склонна к агрессивным действиям. При исследовании нервной системы патологические рефлексы не обнаружены. Парезов и параличей нет. Мышечный тонус не изменен.

Обычные клинические исследования крови, мочи и кала нор­мальны Реакция мочи с хлорным железом резко положительна, вследствие наличия в моче фепилпировиноградпой кислоты.

На основании клинической картины и положительной реак­ции с хлорным железом, а также аутосомной рецессивной на­следственности, у девочки диагностирована феннлпировикоград- нап олигофрения

Альиантопурии

Это заболевание встречается редко. Частота его колеблется между 1 X КН⁶ и 1 ? IO^-7 (Hogben с сотр.). По данным В. П. Эфроимсона, эта аномалия имеет частоту порядка 3—5 X IO^Λ

Алькаптонурия стала известна раньше других нас­ледственных эизимопатий. Свойство мочи некоторых людей темнеть при соприкосновении с воздухом было известно уже в XVi в. Scribonius первый описал аль- KaiiTOHypniO в 1584 г. Baedecker в 1859 г. высказал предположение, что свойство мочи темнеть связано с наличием в ней специфических веществ неизвестной природы. Эти вещества получили название алькал- тона, а аномалия выделения темнеющей мочи была названа алькаптонурией. Волков и Бауман в 1891 г, показали, что алькаптон представляет собою гомогеи- т из и новую кислоту, Qarrod в 1902 г, доказал наслед­ственный рецессивный характер этого заболевания. Алькаптонурия чаще встречается у мальчиков, кото­рые болеют в 2 раза чаще, чем девочки. В литературе описано свыше 300 заболеваний алькаптонурией.

Клиническая картина. Заболевание проявляется сразу после рождения ребенка, однако диагноз аль- KaiiTouypiiH в период новорожденное™ устанавли­вается редко. По литературным данным, Заболевание у новорожденных описано только у 12 детей.

В грудном возрасте основным симптомом болезни является изменение цвета мочи на пеленках. Вначале после мочеиспускания пеленка сохраняет нормальный желтый цвет, затем происходит изменение окраски на красный, который появляется тем быстрее, чем выше концентрация гомогентизиновой кислоты в моче. Ин­тенсивность красной окраски различна и более выра­жена по периферии пятна. Через несколько часов во­круг пего на пеленке появляется темноватая кайма.

Алькаптонурия чаще распознается у старших Де­тей. Заболевание сохраняется всю жизнь и сущность его заключается в потемнении мочи вскоре после ее выделения. Общее состояние больных ие нарушается. Единственным осложнением является охроиоз, при ко­тором происходит отложение темпо-желтого пигмента в некоторых тканях вследствие накопления в них про­дуктов окисления гомогентизиновой кислоты. Эта пиг­ментация выражена главным образом в хрящах ушей, носа и суставов. На склерах, роговице и конъюнктиве глаз появляются синеватые пятна. Значительно реже поражаются десны, кожа и ногти. Охроноз, как

осложнение алькаптонурии, появляется у больных в более позднем возрасте.

Больные охронозом большей частью чувствуют себя хорошо. Однако при значительных отложениях пиг­мента в суставных хрящах вторично наступают деге­неративные изменения суставных поверхностей и меж­позвонковых дисков н развивается охроноэный артроз. Артрозы при алькаптонурии чаще наблюдаются у мужчин и обычно сопровождаются ригидностью позво­ночника. Сильные боли при этом отмечаются только у половины больных. Наиболее часто охронозом пора­жаются плечевые суставы, реже коленные и тазобед­ренные. Мелкие суставы изменяются редко. На рентге­нограммах позвоночника определяется уплощение межпозвонковых дисков и отложение извести в пояс­ничных н грудных отделах. Позвоночные тела не по­ражаются, но иногда наблюдаются остеофиты. Перя- артикулярные кальцинаты могут быть обнаружены также вблизи других суставов. Кроме пигментации хрящей, у больных часто отмечается темная ушная сера; эта аномалия относится к ранним проявлениям алькаптонурии и наблюдается у детей. Пот в подмы­шечных и паховых областях тоже может быть окра­шен в черный цвет.

Лабораторные исследования. Моча больных, остав­ленная на воздухе, через некоторое время темнеет. Моча после подщелачивания восстанавливает реактив Фелинга даже на холоде; вначале образуется кирпич­но-красная окраска, которая затем темнеет и перехо­дит в коричнево-зеленоватую. При добавлении к моче нашатыря и поташа быстро наступает стойкое потем­нение. Если к моче добавляется азотнокислое серебро и нашатырь, происходит восстановление металличе­ского серебра. Добавление полуторахлористого железа изменяет желтый цвет мочи на зеленый. C реактивом Ми л лона образуется лимонно-желтый осадок, чернею­щий при нагревании. Алькаптонурическая моча раз­лагает светочувствительный слой фотографической бу­маги. В темноте пробирка с мочой люминесцирует. Ко­личественное определение гомогентизнновой кислоты в моче проводится по методу Метца. Количество этой кислоты в моче больных алькаптонурией колеблется от 0,1 до 2%. Уровень гомогентизнновой кислоты на­

ходится в зависимости от количества белков в пище; при вегетарианском режиме он может значительно снизиться.

Существует определенная корреляция между выде­ленным количеством гомогентизнковои кислоты и ко­личеством общего азота, поэтому отношение гомоген- тизиновой кислоты к общему азоту является удобным показателем для характеристики нарушения белкового обмена. Этот показатель приблизительно один и тог же у всех больных алькаптонурией при одинаковой пище. Количество гомогентнзнновой кислоты возра­стает при увеличении в пище фенилаланина и тиро­зина, а также при повышении температуры тела у больных и лечении их глюкокортикостероидами. Кро­ме ненормального выделения гомогентизиновой кис­лоты с мочой, других нарушений белкового обмена не наблюдается. Концентрация гомогентизиновой кис­лоты в крови при алькаптоиурии окончательно не вы­яснена. Предполагается, что ее концентрация должна быть около 3 мг на I л.

У больных алькаптонурией иногда отмечается по­ложительная реакция Вассермана, несмотря на отсут­ствие заболевания сифилисом.

Патогенез алькаптоиурии обусловлен нарушением обмена в организме фенилаланина и тирозина. Гомо- гентизнновая кислота (диоксифенилуксусная кислота) является нормальным метаболитом обмена тирозина.

Работами с меченым углеродом (Grecnherg) дока­зано, что вышеуказанные изменения фенилаланина происходят в печени, в которой благодаря воздействию специфических ферментов большую роль играют реак­ции переаминирования, декарбоксилирования и за­мены гидроксильной группы в боковой цепи.

Недавно из гомогената крысиной печени было вы­делено две энзимные фракции; одна из них переводила гомогентизнновую кислоту в фумарилацетоуксусную, другая фумарилацетоуксусную кислоту в фумаровую и ацетоуксусную кислоты. Suha и Taked^[I] выделили из печени кролика энзим гомогентизиназу, которая пере­водила гомогентизнновую кислоту в фумарилацетоук­сусную кислоту.

I Ipll IljlbKilllTOHypiin не происходит конечных ИЗМЄ· HrHllf¹I 1'ОМОГЄНТИЗИНОБОЙ кислоты и потому этот мета­болит выделяется с мочой в неизмененном виде. У здо­ровых людей прием внутрь гомогентизиновой кислоты не сопровождается выделением ее с мочой, так как в организме происходят метаболические изменения этой кислоты. Дигидроксифенилаланин значительно увели­чивает выделение гомогентизиновой кислоты.

Количество гомогентизиновой кислоты в крови не увеличивается при алькаптонурии и не превышает 3 λic‰; клиренс гомогентизиновой кислоты у больных повышен и равен 400—500 мл в I мин. Предпола­гается, что гомогентизиновая кислота не только фильт­руется через клубочки почек, но и секретируется в ка­нальцах. Neuberger с сотр, и Martin с сотр. считают, что при алькаптонурии имеется тубулярная аномалия почек. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду меланурию, которая наблюдается при злокачественных опухолях.

В отличие от врожденной лорфирни при алькапто­нурии отсутствуют кожные изменения. От наследствен­ной алькаптонурии следует отличать симптоматиче­ские формы, при которых увеличивается выделение гомогентизиновой кислоты с мочой вследствие недо­статка витамина С, как это наблюдается у недоношен­ных детей в первые недели жизни.

Наследственность. Алькаптопурия представляет со­бою наследственное расстройство метаболизма, выз­ванного недостаточностью гомогентизиназы. Обычно передача происходит рецессивно (Hogben, В. П. Эф- ронмсон). Кровное родство родителей обнаружено в 18%. Однако в литературе имеется описание семей н с доминантной наследственностью (Milch и Milch). Для объяснения характера наследственности при аль- каптонурии большинство авторов придерживаются ги­потезы, что генетически существуют два варианта бо­лезни, различить которые клинически не представ­ляется возможным, Klein считает, что наследствен­ность генетически связана с полом. Большинство авто­ров отрицает такую связь. Преобладание среди боль­ных мальчиков (^a∕₃) доказано статистически.

Лечение. У большинства больных можно ограни­читься симптоматическим лечением. Для лучшего

окисления в организме тирозина полезно назначение аскорбиновой кислоты. Эффект от такого лечения ука­зывает на нарушение метаболизма / тирозина (Л. Ра­нен и coτp.). В качестве иллюстрации приводим соб­ственное наблюдение.

Больной М. А., 9 лет, поступил в клиническое детское отде­ление Областной больницы 30/1 1964 г. Жалобы на выделение мочи, которая затем темнеет. Родители здоровы. В семье трое сыновей, нз них один здоров, а двое других (9 и 3 лет) выде­ляют мочу, темнеющую па воздухе н приобретающую темно- коричневую окраску. Эта особенность мочи наблюдается с ро­ждения. Моча на пеленках приобретала коричневый оттенок и плохо отстирывались. Среди родственников семьи такая анома­лия неизвестна. При клиническом обследовании со стороны внут­ренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Физическое и умственное развитие мальчика соответствует возрасту. Морфо­логическое исследование крови без особенностей. Холестерин — 150 лг%, RW — отрицательна. Обычное исследование мочи в пределах нормы. При дополнительном исследовании мочи полу­чены следующие результаты: 1) на воздухе моча становится темной, буровато-черного цвета; 2) после добавления децинор- мального раствора NaOH моча сразу приобретала темно-корич­невый цвет; 3) после добавления к моче реактива Фелиига на­ступало восстановление реактива как па холоду, так и при подо­гревании; 4) после добавления 2% раствора AgNO₃ появлялся зеленоватый оттенок мочи, а добавление нескольких капель на­шатырного спирта быстро приводило к восстановлению металли­ческого серебра.

При количественном определении гомогеннзнновой кислоты по способу Метца у больного оказалось в моче 1,2% гомогенти- зионовой кислоты.

Больному вводилось ежедневно внутривенно 500 мг аскор­биновой кислоты, после чего реакция мочи с NaOH и реактивом Фелиига стала отрицательной, а с AgNO₃ — слабо положитель­ной.

Альбинизм

(ахромия, лейкопатия)

Это заболевание известно с древних времен и впер­вые было описано римскими авторами (Плинием и Помпеем). Заболевание относится к редким. Частота его равна в европейских странах 1 : IOOOO—I : 20 000 населения. Альбинизм описан среди всех пародоп и во всех странах мира; он встречается не только среди людей, но также в животном и растительном мире. Клинически различают универсальную иди полную ахромию и частичную црти ограниченную φω⅛ui⅛ когда

отсутствие пигмента наблюдается только на некоторых участках тела.

Клиническое понятие о полном альбинизме не на­ходит подтверждения в современных исследованиях. При электронной микроскопии кожи, альбиносов мож­но обнаружить частично меланнзированлые мелано- сомы. Имеются и небольшие количества тпрозиназы.

Таким образом, правильнее говорить не о полном отсутствии тпрозиназы, а о значительном уменьшении ее активности. Клиническим подтверждением этих ис­следований является различный по интенсивности цвет глаз и волос у больных «полным» альбинизмом. Од­нако термин полного альбинизма сохраняется в кли­нике с целью противопоставления частичному альби­низму, который тоже встречается изредка (1 : 25 000 населения).

Обычно в более раннем возрасте при альбинизме кожа и внутренние органы почти лишены пигмента, а в период полового созревания полосы и глаза стано­вятся чуть темнее. Наследственность при полном аль­бинизме аутосомная — рецессивная. Мужчины и жен­щины болеют одинаково часто. При частичном альби­низме наследственность — доминантная.

Этиология и патогенез. Альбинизм развивается вследствие врожденной недостаточности активности энзима тпрозиназы в меланоцитах. Меланоциты— это специализированные секреторные клетки, от которых зависит в основном окраска кожи человека. Распола­гаются они в базальном слое эпидермиса. В человече­ском организме около 2 биллионов меланоцитов. В па­тогенезе альбинизма имеют значение число меланоци­тов и распределение их в организме, а также механизм и контроль за синтезом меланина, который является секретом меланоцитов и образуется при воздействии энзима тпрозиназы.

Меланин защищает кожу от патологического воз­действия солнечных лучей. Кожа повреждается при облучении лучами ультрафиолетового спектра. Непо­средственный эффект такого облучения выражается в кожных изменениях от эритемы до ожоговых пузырей. При продолжающемся воздействии ультрафиолетовых лучен в течение длительного времени наступают хро­нические изменения кожи в виде сухости, потери эла-

сгичноети, атрофии, телеаигеэктазин, морщинистости. Механизм этих повреждений пока неизвестен. Пред­полагается, что в основе лежит изменение секрета, вы­рабатываемого мелаиоцитами. Мелании предохраняет кожу от вредного влияния солнечных лучен. Вероятно, он нейтрализует патологический секрет, выделяемый при радиации: усиленный меланогенез возникает при длине волны ультрафиолетового спектра — 290— 320 JH-MK-M.

Однако обычный меланогенез может происходить и под влиянием видимого света с длиной волны свыше ООО ммкм. При образовании меланина вначале выде­ляется светло окрашенный секрет, который в дальней­шем, благодаря окислению и другим изменениям, пре­вращается в темный пигмент. Предполагается, что это происходит под воздействием спектра с длиной волны от 300 до 700 ммкм. Для окраски кожи имеет значение не столько количество меланоцитов на данном участке кожи, сколько их способность продуцировать меланин.

Тпрозиназа является энзимом, содержащим медь, который катализирует окисление тирозина в дегидро­оксифенилаланин (Допа) и дальнейшее окисление в допахинон. Клетки меланоцитов, которые под влия­нием тирозиназы могут перевести Допа в нераствори­мый темный пигмент, носят название Допа-положн- тельных клеток. Дальнейшие изменения сводятся к образованию тирозин-меланина. Этот пигмент легко соединяется с белками. Резюмируя можно сказать, что альбинизм является следствием наследственной энзн- мопатни, при которой отсутствуют меланоциты, спо­собные синтезировать меланин-тирозиназу. Однако у альбиносов никаких морфологических аномалий в ме- ланоиитах не обнаруживается даже при электронной микроскопии. Защитная роль меланина отсутствует при альбинизме, вследствие чего у больных наблю­дается повышенная чувствительность кожи к солнеч­ным лучам и понижается зрение.

Клиническая картина. Основные симптомы альби­низма у людей зависят от почти полного отсутствия меланина в различных органах. Кожа больных отли­чается нежностью и бледно-розовым оттенком, завися­щим от просвечивания капилляров. Придатки кожи также имеют характерные особенности. Волосы на го­

лове, брови, ресницы И волосы на теле светло-белоку­рые. Ногти нередко ломкие. Глаза у альбиносов имеют целый ряд изменений. Зрачки у них с красноватым блеском. Радужная оболочка светло-голубая. Сосуди­стая оболочка и сетчатка лишены пигмента. Глазное дно оранжевого цвета и хорошо заметны хореоидаль- ные сосуды. Всегда имеется горизонтальный нистагм, сопровождающийся понижением зрения, вследствие близорукости. Иногда имеются микрофтальмия, отсут­ствие хрусталика или fovea centralis.

У альбиносов имеется фотофобия, выраженная в различной степени, поэтому они ходят опустив голову с полузакрытыми глазами. Глаза у них быстро устают, может наступить амблиопия (Рачсв с соавт.). Нередко у них наблюдаются конъюнктивиты. Обычно умствен­ное развитие у альбиносов не страдает, но в связи с понижением зрения, оно может быть замедленным.

По данным некоторых авторов, альбиносы обычно ниже ростом, чем их сверстники. При альбинизме мо­гут наблюдаться и другие врожденные аномалии — полидактилия, глухота, эктромелия и др.

Из лабораторных исследований отмечается поздняя лероксидазная реакция в циркулирующих лейкоцитах.

При дифференциальном диагнозе следует исклю­чить пировиноградную олигофрению. Вторичные вити­лиго и лейкодерму отличить от частичного альбинизма легко, так как они являются приобретенными послед­ствиями сифилиса, трихофитии и других заболеваний, а частичный альбинизм — врожденная аномалия, про­являющаяся уже в период новорождепности. Лечение альбинизма неизвестно.

Приводим краткую выписку нз истории болезни больного, которого мы наблюдали в детской Бассей­новой больнице г. Ленинграда.

Больной Б. Г., 15 лет, поступил в хирургическое отделение 18 января 1972 г. по поводу альбинизма, горизонтального ни­стагма и врожденного укорочения (эктромелия) правого бедра.

Болен с рождения. C 11 лет учится в специлизированной школе-интернате для слабовидящих детей.

Ilpn осхютре отмечается своеобразная походка вследствие укорочения правой нижней конечности. При ходьбе опирается на пальцы правой ноги. Правая коленная чашечка ротирована кна­ружи. Правое бедро с рождения укорочено и утолщено. Длина правого бедра— 29 с.и, левого бедра— 43 см. Мышцы правой

голени атрофичны. Осмотрен ортопедом. Остановлена врожден­ная эктромелня правого бедра. Внутренние органы Qea особен­ностей, Горизонтальный нистагм и понижение зрения. Диски зри­тельных нервов бледноваты, контуры нечетки. Артериальные си- еуды несколько сужены, вены слегка расширены. Ски о с коші чески: миопия средней степени. Острота зрения—0,1. Стекло не улуч­шают зрения. Антропометрические данные: рост 162 см, рост сидя 81 см, окружность грудной клетки 92 см, окружность голо­вы 55 с.«, вег 54,3 кг. Исследование крови при поступления: эр. 4 700 000, Hb 82 ед., л. 5000, э. 3, п. 5, с. 65, лимф 23, мои. 4, РОЭ 7 мм а 1 ч. Коагулограмма без особенностей. Моча нор­мальна. Радужная оболочка голубого цвета с небольшим коли­чеством пигмента.

Заключение: альбинизм, горизонтальный нистагм, частичная атрофия зрительных нервов. Миопия средней степени. В даль­нейшем больному произведена операция остеотомии с целью удлинения правого бедра.

липопдозы

К заболеваниям с нарушениями липидного обмена, или к липоидозам, относятся редко встречающиеся бо­лезни, при которых имеются отложения специфических липоидов в ретикулогистиоцитарной системе. К этим заболеваниям относятся 4 болезни: 1) болезнь Гоше, 2) болезнь Пик-Нимана, 3) болезнь Тей — Сакса и 4) гиперхолестерииемическнн ксантоматоз. При бо­лезни Гоше имеются отложения липоида-керазииа во внутренних органах. При болезни Пик — Нимана в тех же органах откладывается сфингомиелин, а в моз­гу ганглиозид. При болезни Тей — Сакса происходит отложение ганглнознда в мозгу и сетчатке глаза (в ганглиозных клетках и нейроглии). При гиперхолесте- рннемическом ксантоматозе в коже, сухожилиях и кро­веносных сосудах откладывается холестерин и лецитин. Весьма вероятно, что при сфингомиелинлипоидозах (болезни Гоше, Пик—Нимана и Тей —Сакса) имеет­ся первичное генетическое расстройство обмена ве­ществ.

Предполагается, что при этих заболеваниях нару­шается расщепление липоидов; однако не исключена возможность нарушения их синтеза, причем, возникают патологические структуры, которые не способны рас­щепляться; в дальнейшем они откладываются в опре­деленных тканях, как инородные тела. По-видимому, и в том и в другом случае имеется энэимопатия, нару­шающая липоидный обмен.

Болезнь Гоше

(керазиновый ретикулоэндотелиоз)

Впервые эта болезнь была описана в 1882 г. Ga­ucher под названием изолированной первичной эпите­лиомы селезенки. Она развивается вследствие накоп­ления цереброзидов в селезенке, печени и некоторых других органах. Болезнь Гоше встречается редко. В ми­ровой литературе описано около 300 больных этой бо­лезнью. В отечественной литературе описано только 32 больных (С. И. Рябов, 1961). Она наблюдается среди всех народов и с одинаковой частотой у мальчи­ков и девочек. Имеется два варианта болезни. Первый развивается хронически у старших детей и взрослых; это — локализованная форма. Второй вариант встре­чается исключительно в грудном возрасте и обуслов­лен неврологическими нарушениям и в центральной нервной системе.

Хроническая форма болезни Гоше, Болезнь начи­нается обычно в 5—8 лет, но может возникнуть и позже.

Клиническая картина. Одним из ранних симптомов болезни является увеличение живота вследствие зна­чительной спленомегалии. Гипертрофия печени менее выражена и развивается позже. Желтуха и порталь­ная гипертензия отсутствуют. Увеличение лимфоузлов наблюдается редко. Иногда обнаруживается местная припухлость в области бедер; дети при этом жалуются па спонтанные боли в нижних конечностях. Костные поражения бывают у больных не всегда, и большей частью они обнаруживаются только рентгенологически. Отмечается диффузный остеопороз пли сетчатое строе­ние костной ткани; может наблюдаться также истон­чение кортикального слоя вследствие увеличения объема костного мозга. Если остеопороз носит ограни­ченный характер, возникают кистеобразные полости, обычно расположенные в верхней части бедра. В дру­гих случаях имеются явления остеосклероза. У неко­торых больных обнаруживается деформация головки бедра, напоминающая асептический некроз. Вслед­ствие деформации и уплотнения нижних отделов бе­дер, они принимают колбообразный вид, напоминая по форме «бутылку». Кроме того, могут наблюдаться по­

ражения позвонков; обычно один иди два позвонка в поясничной области декальцинируются и уплощаются.

В крови можно обнаружить анемию, лейкопению, гранулопснию и тромбоцитопению. Количество липи­дов и холестерина в крови нормально.

Течение болезни. Общее состояние и вид ребенка могут длительно оставаться удовлетворительными, но в дальнейшем нередко отмечается отсталость физиче­ского развития. Далее после 10-летнего возраста может появиться бронзовый оттенок кожи лица, шеи. ладоней и стоп. Иногда эта пигментация становится диффузной и поражает также слизистые оболочки. В течение многих лет положение больного мало изме­няется, затем состояние ухудшается, прогрессирует похудание, появляются боли в животе, кишечные рас­стройства, затруднения при мочеиспускании и отеки. В результате сдавления селезенкой области левой поч­ки может развиться гидронефроз. Увеличиваются и костные изменения. В некоторых костных участках усиливается деструкция и вовлекаются в патологиче­ский процесс тазобедренный, коленный и голеностоп­ный суставы. Позже могут появиться кровоизлияния и кровотечения вследствие выраженной тромбоцито­пении. Анемия и лейкопения также прогрессируют.

Болезнь Гоше легче диагностируется, если имеется изолированная спленомегалия. При пункции костного мозга в мнелограмме обнаруживаются специфические клетки Гоше, которые имеют величину от 20 до 80 лк.м со светлой протоплазмой; ядро клетки — круглое или овальное, расположено эксцентрично; иногда в клетке имеется несколько ядер. Хроматин ядра располагается в виде нежной сеточки. В цитоплазме различают сет- чатость и фибриллярные нити, между которыми имеются большие лакуны, не воспринимающие обыч­ную окраску. Такие же клетки можно обнаружить в спленограмме. Следует, однако, помнить, что пункция селезенки при болезни Гоше не всегда безопасна.

При дифференциальном диагнозе с тромбофлеби­тической селезенкой следует иметь в виду, что для нее характерны расширение вен пищевода и уменьшение размеров селезенки после кровотечений из желудка и пищевода; при циррозе печени — обычно имеется за­стой в области воротной вены. Иногда приходится

дифференцировать болезнь Гоше и с другими заболе­ваниями (хроническим лейкозом, лимфогранулемато­зом, ксантоматозом). В раннем детском возрасте боль­шие трудности возникают при дифференциальной ди­агностике между острой формой болезни Гоше и бо­лезнью Нимана — Пика. Прогрессирующее слабоумие более характерно для последнего заболевания.

При патологоанатомическом исследовании обнару­живают огромную селезенку, плотной консистенции. На разрезе видны нежные беловато-желтоватые пятна, следы старых и свежих геморрагий и небольшой склероз пульпы. При гистологическом исследовании находят много клеток Гоше в селезенке и печени; в последней они располагаются внутри долек, вблизи пе­ченочных вен и в просвете разветвлений портальной вены. Характерен значительный аннулярный склероз. Лимфатические узлы брюшной полости тоже вовле­чены в патологический процесс. В костях обнаружи­ваются деструктивные поражения и зоны некроза.

Химические исследования. Цереброзиды, выделен­ные из селезенки при болезни Гоше, представляют со­бою гликопереброзиды. У большинства больных вы­деляются гл и коцере б роз иды, а у некоторых — галакта­не реброзиды.

Патогенез. При болезни Гоше нормальные ретику­лярные клетки фиксируют цереброзиды, в избытке циркулирующие в крови (Pick). Если животным впры­скивать цереброзиды в большом количестве, у них в селезенке появляются клетки, морфологически сход­ные с клетками Гоше. Однако после прекращения инъ­екций эти клетки исчезали. По данным Thannhanser, отложения цереброзндов наступают в результате на­рушения внутриклеточного обмена, поэтому в сыво­ротке больных цереброзиды не обнаруживаются, а эритроциты содержат такое же их количество, как и у здоровых людей (0,2 jna%}. Предполагается, что име­ется снижение активности фермента цереброзидазы. Исследования Radin с соавт. показали, что галактоза, меченная C¹⁴, быстро внедряется в состав цереброзн­дов мозга. По Любаршу ретикулярные клетки вилоч­ковой железы, надпочечников, поджелудочной железы, перибропхиалыюй и периваскулярпой ткани легких теряют способность накапливать липоидные вещества 54

і концу первого года жизни. В связи с этим у старших детей в легких не находят клеток Гоше (Rath).

Наследственность. При генетическом исследовании ‘250 больных с болезнью Гоше у 89 обнаружена семей­ственность этого заболевания. Изредка можно отме­тить болезнь Гоше у детей и их родителей. Кровное родство родителей наблюдается исключительно редко. По В. П. Эфронмсону, Herndon и Bender наследствен­ность носит аутосомный и рецессивный характер, од­нако Groen относит наследственность при болезни Гоше к доминантным. Возможно, что при этой болезни имеются два генетических варианта наследования. Ин­тересно, что острые и хронические формы в одной и той же семье не встречаются.

Лечение. При развитии анемии назначают железо, трансфузии крови, витамины. При болях в костях применяют местную рентгенотерапию. У некоторых больных приходится прибегать к спленэктомии. Пока­занием к оперативному вмешательству служат гемор­рагические явления вследствие гиперспленизма. Сплен­эктомия, кроме того, показана при нарушении функции кишечника и мочевыводящнх органов вследствие сдав­ления нх огромной селезенкой. После операции улуч­шается общее состояние больных; количество эритро­цитов, лейкоцитов и тромбоцитов увеличивается и пре­кращается кровоточивость; исчезает и характерная бронзовая окраска кожи. Однако спленэктомия не из­лечивает болезни Гоше; инфильтрация печени и ко­стного мозга специфическими клетками продолжается, причем размеры печени настолько увеличиваются, чго могут вести к значительному сдавлению оргаиоз брюшной полости. Смерть наступает в 20—30 лет от прогрессирующей кахексии, интеркуррентной инфек­ции или от кровоизлияния в жизненно важные органы.

Острая форма болезни Гоше. В настоящее время в литературе описано свыше 30 больных острой фор­мой (Giampalnio). Заболевание наблюдается исклю­чительно в раннем грудном возрасте. Уже при рожде­нии отмечается повышенная сонливость детей. При обследовании можно обнаружить значительное увели­чение селезенки и менее выраженное увеличение пече­ни. Общие расстройства выявляются быстро. Наступает похудание и лихорадка, На первый план выступают

псрішьіе расстройства; нарушение сознания, выражен­ная заторможенность, апатия, моторные нарушения, мышечная гипертония, опистотопус и расстройство дыхания, сопровождающееся цианозом. Нередко на­ступают расстройства глотания, косоглазие и слепота. Иногда развиваются параличи с различной локализа­цией. Все эти симптомы связаны с прогрессирующей декортикацией.

Течение болезни обычно быстрое; смерть наступает через 3—6 мес, от начала болезни и нередко обуслов­лена вторичной интеркуррентной инфекцией. У некото­рых больных болезнь может протекать подостро.

Патологоанатомические изменения. При острой форме часто имеется инфильтрация легких, состоящая из клеток Гоше и занимающая альвеолы и перего­родки, а также отмечаются поражения почек, надпо­чечников, вилочковой железы и лимфоидной ткани кишечника. Пигментные аномалии отсутствуют. Пора­жение мозга встречается только при острой форме. В больших и малых пирамидальных клетках коры го­ловного мозга, в особенности в париетально-окципи­тальной области можно обнаружить много вакуолей. Клетки растянуты и мумифицированы. Клеточные ва­куоли не окрашиваются красками, окрашивающими жир. В мозгу обычно не находят клеток Гоше. Изредка их находит в периваскулярной ткани мозга.

Мы наблюдали в клинике проф. А. Ф. Тура боль­ную хронической формой болезни Гоше, краткие све­дения о которой считаем полезным привести.

Больная А. Э., 11 лет, поступила п клинику 31 октября 1964 г. Родилась в срок с весом 2600. Период ново рожден пости и грудной возраст протекали нормально. В дальнейшем пере­несла корь, краснуху, ветряную оспу и бронхопневмонию На втором году жизни родители заметили увеличение живота, но не придали этому значения. Около четырех лет общее состояние ребенка несколько ухудшилось; увеличился больше живот, пони­зился аппетит, появились носовые кровотечения π стала замет­ной отсталость физического развития. В 7 лет впервые при вра­чебном осмотре было обнаружено увеличение селезенки до уровня пупка и печени — на 5 см ниже реберной дуги. 10/lX 1957 г. в хирургическом отделении ЛПМИ больной была успеш­но произведена спленэктомия. Вес селезенки был равен 756 г. При гистологическом исследовании среза селезенки обнаружены клетки Гоше в значительном количестве. При осмотре в 1964 г. получены следующие патологические данные. Больная значи­тельно отстала в физическом развитии. По антропометрическим

никпзателям девочка соответствует C¹A годам. Бледность кож-

....... покровов и видимых слизистых оболочек. IIa лице много

пгснушек; отдельные пигментные округлые пятна на туловище. :■ тле и венозный р псу но к на груди и передней стенке живота.

1 Ia коже нижней челюсти сосудистые «звездочки». Резкое уве­личение живота. При пальпации живота прощупывается огром- IHiH плотная гладкая безболезненная печень, которая занимает ∙^,∕ι полости живота. Нижний край ее спускается в малый таз. Органы грудной клетки без особенностей. Больная жалуется на боль в верхней трети правого бедра, пальпация этой области болезненна. Походка напоминает утиную. На рентгенограммах тазобедренных суставов и бедер определяется заметное разре­жение костной структуры по разлитому типу. Остеопороз в об­ласти шейки бедер больше выражен справа. В нижних отделах бедер — утолщение метафнзов (колбообразный вид нижней тре­ти бедер). В пунктате костного мозга и печени обнаружено много одно- и двухъядерных клеток Гоше. Свертывающая си­стема крови в норме, количество тромбоцитов до операции в 1957 г. 46 970 —в 1 ΛΛ^a, в 1964 г.— 316 720. Количество холе­стерина 170 нг%, билирубина 0,25 мг%, реакция непрямая. Об­щий белок 6,7%, диенротеинемия — А/Г = 1,3. Лейкоцитов — 12 200, лейкоцитарная формула и пределах возрастной нормы, РОЭ — 30 мм в 1 ч. Лечение симптоматическое.

Семенная амавротическая идиотия

(болезнь Тей—Сакса)

При семейной амавротической идиотии изменения со стороны глаз впервые были описаны офтальмоло­гом Tay в 1881 г. Вскоре, в 1887 г,, английский невро­патолог Sachs дал подробное описание клинической картины и патологоанатомических изменений цент­ральной нервной системы, характерных для этого за­болевания. Ои первый назвал болезнь семейной амав­ротической идиотией.

Клиническая картина. Заболевание встречается преимущественно в семьях с кровным родством. Маль­чики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Для больных детей характерно ожирение в первые месяцы жизни (С, Г. Берлянд и С. Л. Левин). К ха­рактерным симптомам болезни относится отсутствие интереса к окружающему и прогрессирующая мышеч пап слабость. Постепенно больной утрачивает приоб­ретенные до того навыки. Движения становятся более слабыми и редкими. Он не способен сидеть, удержи­вать игрушки и держать голову. Дальнейшее прогрес­сирование болезни приводит к тому, что ребенок

лишается способности менять свое положение и лежит без движений, совершенно инертный. Столь же посте­пенно слабеет зрение, больной перестает различать предметы, затем наступает полная слепота, вследствие атрофии зрительных нервов. Иногда наблюдается ги- перакузия, из-за которой больные становятся чувствя- тельными к малейшему шуму. Через несколько меся­цев гипотония мышц сменяется стойкой гипертонией, имеющей характер децеребрационной ригидности. Су­хожильные рефлексы обычно повышены, но могут быть и пониженными. Патологические рефлексы встре­чаются редко. К непостоянным симптомам амавроти­ческой идиотии относятся косоглазие, нистагм, гипер­кинезы, повышение возбудимости периферических нер­вов и глухота. Изредка наблюдаются эпилептические припадки, которые обычно протекают абортивно без клонической фазы судорог (С. С. Мнухин, Marchand с соавт.). При клиническом обследовании обнаружи­ваются в основном только неврологические расстрой­ства. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не находят. Печень и селезенка не увеличи­ваются. В период развития заболевания отмечается анорексия, склонность к запорам и прогрессирующая кахексия. У некоторых больных па коже могут появ­ляться подушкообразные утолщения и желто-кана­реечная пигментация на кистях, стопах и бедрах. Ха­рактерны симптомы со стороны глаз. В области ma­cula Iuiea появляется вишнево-красное пятно, вокруг которого имеется беловатая блестящая зона. Кроме того, постепенно выявляются изменения в окраске зри­тельных сосков, свидетельствующие об атрофии зри­тельных нервов. Сосуды сетчатки остаются нормаль­ными. Изменения в области желтого пятна обычно мало меняются в течении болезни. В некоторых слу­чаях офтальмологические поражения носят атипичный характер и характерное вишнево-красное пятно может отсутствовать.

На электроэнцефалограмме имеются замедленная дисритмия с увеличенными зубцами н атипичными волнами. В течение болезни развивается глубокое сла­боумие и полный маразм. Кормление детей становится очень затруднительным. Ребенок погибает обыкно­венно через 1 — 1 ^,∣2 года от начала болезни, однако

некоторые больные достигают 4—5-летнего возраста. При этом может изменяться картина глазного дна: ис­чезают изменения в области желтого пятна и остается только атрофия зрительных нервов. Впоследствии мо­жет присоединиться пигментный ретинит.

Патогенез. Предполагается, что основная роль при­надлежит нарушению внутриклеточного обмена; по- видимому, нарушается катаболизм ганглиозидов. Кро­ме ранней детской формы амавротической идиотии, различают еще позднюю детскую форму. Для нее характерно появление заболевания в возрасте 2—4 го­да. Основными симптомами поздней формы являются понижение зрения, постепенно приводящее к слепоте ΓΙ прогрессирующее слабоумие; кроме того, иногда при­соединяется мозжечковая атаксия. Течение заболева­ния такое же, как при ранней форме, В течение не­скольких лет развивается кахексия и маразм, приво­дящие больного к смерти. Поражение глаз отличается от изменении при ранней детской форме. Значительно реже наблюдается вишнево-красное пятно. Чаще отме­чается пигментный ретинит или изолированная атро­фия зрительных нервов. C помощью электроретиногра- фии удается выявить дегенерацию невроэпителия, ко­торая офтальмоскопически не распознается.

Врожденная форма. Norman и Alood в 1941 г. опи­сали особую форму амавротической идиотии у девоч­ки, умершей па 17-день жизни. В 1954 г. Brown с сотр. наблюдал у младшей сестры этой умершей де­вочки амавротическую идиотию, приведшую ее к смерти в возрасте 7 недель. При офтальмоскопии была обнаружена двусторонняя атрофия зрительных нервов и почти полное отсутствие сосудов сетчатки. При врожденной форме больные отличаются не только врожденным характером заболевания, но и иной при­родой гистохимических изменении. При этой форме амавротической идиотии обнаружены значительные скопления холестерола в белом веществе мозга. В клет­ках печени, селезенки, надпочечников и лимфатических узлов найдено увеличенное количество липидов.

Юношеская форма амавротической идиотии была описана в 1903 г. Batten. Sjogren в 1931 г. уточнил симптоматологию и наследственный способ передачи юношеской формы амавротической идиотии потомству.

Ребенок рождается внешне здоровым и первые годы жизни хорошо развивается. Заболевание возни­кает между пятью и восемью годами. Первым сипмто- мом болезни является понижение зрения. Оно посте­пенно прогрессирует и заканчивается полной слепо­той. Одновременно выявляется умственная отсталость, которая впоследствии доходит до глубокою слабо­умия. Довольно рано могут появляться судороги. Поз­же развиваются другие неврологические расстрой­ства. Вначале они носят характер экстрапнрамидных симптомов с ригидностью и скованностью движении, препятствующих в дальнейшем ходьбе. Позже появ­ляются мозжечковые cHM∏τo₁Mbi и особенно часто на­блюдается нарушение равновесия, В конце концов развивается атаксия и гипертония мышц, которые пре­пятствуют движениям больного. Постепенно общее со­стояние значительно ухудшается и смерть обычно на­ступает к 19 годам. Поражение глаз при юношеской форме отличается от изменений, которые обнаружи­ваются при детской форме амавротической идиотии. Вишнево-красное пятно отсутствует; явления дегене­рации выражаются в пигментном ретините и хореоре- тините, которые иногда сопровождаются атрофией зри­тельных нервов. Изменения со стороны глаз неук­лонно прогрессируют. Sjogren различает 5 этапов в течении юношеской формы заболевания: 1) глазные поражения, 2) судороги, 3) экстрапнрамидные при­знаки, 4) умственная отсталость с расстройствами речи и мозжечковыми нарушениями и 5) терминаль­ный период с глубоким слабоумием, спастической тет- раплегией и полным маразмом.

Для клинической картины имеет значение, в каком возрасте возникает амавротическая идиотия. Чем раньше начинается заболевание, тем скорее оно про­грессирует и заканчивается летально.

Для амавротической идиотии наиболее характер­ными являются иатологоанатомивеские изменения нейтральной нервной системы. Ганглиозные клетки на­бухают и принимают овальную или грушевидную фор­му. Ядра клеток всегда располагаются эксцентрично и часто имеют пи цноти ческий вид. Цитоплазма содер­жит нежные липоидные включения и вакуоли. Тельца Ннссля разрушаются. Дендриты тоже деформируются

и набухают. Указанные изменения можно обнаружить и различных частях нервной системы. Клетки содер­жат в большом количестве вещество, которое окраши­вается гематоксилином и липоидными красками в чер­ный цвет. Кроме клеточных изменений, наблюдается демиелинизация нервных стволов и пролиферация невроглии со значительным увеличением числа звезд­чатых клеток. При ранних формах поражения цент­ральной нервной системы имеют наибольшее распро­странение. При поздних формах они косят более огра­ниченный характер.

Следует различать два типа поражения сетчатки глаз: при первом имеется дегенерация ганглиозных клеток, при втором дегенерация зрительного эпителия с разрушением клеток. Этот процесс часто сопровож­дается пролиферацией глии и реакцией пигментного эпителия. При ранней детской форме болезни дегене­рация сетчатки является изолированной и сопровож­дается уменьшением числа ганглиозных клеток и ат­рофией зрительных нервов. В более старшем возрасте, при юношеских формах, а иногда и при ранних детских — опа может отсутствовать.

Патологоанатомические изменения сводятся к ва­куолизации клеток печени, селезенки, почек, легких и лимфоцитов. Следует отметить, что по окраске эти клетки отличаются от клеток нервной системы. Вакуо­лизацию клеток иногда можно обнаружить и в ретику­лоэндотелиальной системе. Содержание ганглиозидоа в сером веществе мозга при амавротической идиотин значительно превышает их количество у здоровых де­тей (Cumings, Svenerholm). По Klenk, содержание ганглиозидов у больных в 5—10 раз выше, чем в норме; причем, структура ганглиозидов качественно ничем не отличается от нормальной. Увеличение ганг- лиозндов идет за счет содержащих гексозамнны. При ювенильных и поздних детских формах ганглнозиды не увеличиваются в сером веществе мозга, а в белом веществе они совсем отсутствуют. По нарушению ли погідного обмена и прогрессирующему течению в ран­нем детском возрасте амавротическая идиотия имеет сходство с болезнью Нимана — Пика. При дифферен­циальной диагностике следует иметь в виду, что при

последнем заболевании имеется увеличение печени и селезенки и гистохимически определяется увеличение сфингомиелина, а при амавротической идиотии их ко­личество нормально.

Генетические данные. В литературе имеется описа­ние заболевания амавротической идиотией у однояй­цевых близнецов. Большинство исследователей отме­чает аутосомный рецессивный характер наследственной передачи. Действительно, больные чаще всего рож­даются от здоровых родителей. Кровное родство роди­телей при амавротической идиотии встречается не­редко и в различных комбинациях: брат и сестра (у нашего больного), двоюродные братья и сестры (С. Т. Берлянд н C. Л. Левин, Богаерт и др.), дядя а племянница (А. Фельдман). Заболевание часто на­блюдается у нескольких членов семьи. По данным Falkenlieim, в 13 семьях, изученных разными врачами, амавротическая идиотия была обнаружена у 37 детей (от 2 до 5 больных в каждой семье). Sjogren обнару­жил в Швеции 115 заболеваний юношеской формой в 59 семьях. Кровное родство родителей отмечалось в 25,4% этих семей. По данным Klein и Klenides, крон­ное родство родителей встречается при детской форме в среднем в 24,5—27,6%. В одной и той же семье не бывает чередования детской и юношеской формы бо­лезни. Однако нередко в семьях наблюдается заболе­вание детской и поздней детской формой; кроме того, описаны семьи, в которых наряду с юношеской формой имелись больные поздней детской формой амавроти­ческой идиотии.

Современное лечение не в состоянии изменить тра­гического течения болезни Тей — Сакса. В качестве иллюстрации приводим собственное наблюдение.

Больная Н. И,, I¹A лет, привезена из Нарьян-Мара Архан­гельской области Родители — родные брат и сестра. Отцу 20 лет, матери 14 лет. Девочка с З’Д мес. воспитывается в Доме ребен­ка. Родилась доношенной с весом 3 кг и ростом 48 си Период новорожденностн протекал нормально. Развивалась а Доме ре­бенка замедленно. Состояние девочки ухудшилось с 9 мес. после перенесенной ветряной оспы. Стала отставать в росте и весе; появились срыгивааия и анорексия. Значительно снизился тонус мышц. В 1 год 2 мес. появилось сходящееся косотлазче. Первые зубы прорезались в G мес. Самостоятельно сидела с 1 год 2 мес.

Стояла с 1 года J мес., но после 1 года 3 мес. постепенно утра­тила эти навыки Тургор тканей стал дряблым, развилась гипо­трофия I! степени, прогрессирующая гипотония мышц. При осмотре получены следующие

данные: общее физическое раз­витие соответствует развитию 7-месячного ребенка. Лежит в кровати преимущественно не­подвижно (рнс. 1). Легкий тремор рук. На прикосновение н легкий массаж реагирует пла­чем. Голову не держит. При вдохе — втяжекие межрсберий.

Со стороны внутренних орга­нов — без особенностей. Пе­чень мягкая, прощупывается на 3 см ниже реберной дуги, селезенка не прощупывается.

Коленные рефлексы ослаблены, ахилловы — отсутствуют. От­сталость психомоторного и психического развития. Офталь- мо-скопически — атрофия зри­тельных нервов обоих глаз.

Область желтого пятка не из­менена. Сходящее косоглазие.

Рис. 1. Вольная Н. И. Болєзріь Тей—Сакса.

Лабораторные исследова­ния крови, мочи, кала в преде­лах нормы. RW — отрицатель­на. Мнелограмма— нормаль­ная. Рентгенограмма костей — без особенностей. Состояние больной прогрессивно ухудша­лось. За 2 мес. потеряла в весе 800 г. Гипотония нижних ко­нечностей через C недель сме­нилась гипертонией. Симптома­тическое лечение без эффекта. Выписана в Нарьян-Марский Дом ребепка по просьбе родных.

Прогрессирующая липодистрофия

(болезнь Варракера — Симонса,

Lipodistrophia CephaIothoracica progressiva)

Прогрессирующая липодистрофия относится к са­мым древним заболеваниям. Известно, что живший в XlV веке до нашей эры египетский фараон Эхнатон страдал с детства прогрессирующей липодистрофией. Впервые заболевание описано в начале ΧλΠΙΙ века Morgagni. Подробно болезнь описал Barraquer в

2 А. М. ⅛6β3raya

S3

1906 г. Прогрессирующая лнподпстрофия— редкое заболевание; Jeun с соавт. в мировой литературе нашли описание 224 больных. В отечественной ли­тературе описание таких больных не превышает 20. Женщины болеют в 3—4 раза чаще, чем муж­чины.

По данным Oppermann и соавт., прогрессирующая липодистрофия начинается в 84% между 5 и 15 го­дами жизни больных.

Н. Б. Беленькая и другие авторы считают, что пу­бертатный период благоприятствует развитию болез­ни. Сущность заболевания заключается в постепенном безболезненном исчезновении подкожно-жирового слоя на голове, лице, шее, туловище и руках. В противо­положность этому нижняя часть тела имеет нормаль­ную или гипертрофированную жировую клетчатку. Различают три клинические формы прогрессирующей лнподистрофии: 1) сочетание липодистрофии верхней половины тела с липогипертрофией нижней; 2) липо­дистрофия верхней половины туловища при нормаль­ной нижней и 3) нижняя липогипотрофия. У детей чаще имеется вторая форма — изолированной верх­ней липодистрофии.

Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Высказывались предположения о возможной роли на­следственного предрасположения и влияния некото­рых внешних факторов. Имеют значение в возникно­вении болезни психические травмы, энцефалит, ин­фекционные болезни и местные инфекционные очаги. «Эндокринный» патогенез заболевания не подтвер­дился.

Наиболее вероятной гипотезой является пораже­ние гипофизарно-диэнцефальной области. В пользу такого предположения говорит важная роль, которую играет гипоталамус в жировом обмене и обнаруже­ние анатомических изменений в этой области у неко­торых больных прогрессирующей липодистрофией (Sandmann и др.). Описаны при этом заболевании опухоли межуточного мозга, кальцинаты выше турец­кого седла и другие поражения.

Клиническая картина. Начало болезни незамет­ное, постепенное. Заболевание начинается с атрофии

подкожного жира на лице, которое становится маско­образным. Поражение обычно бывает симметричным, причем характерно исчезновение и комочков Биша, которые сохраняются у детей при других видах ди­строфии. Иногда атрофии подкожно-жирового слоя предшествует отечность лица и груди. Далее посте­пенно исчезает подкожно-жировой слой на голове, шее, грудной клетке и руках. В нижней части тела атрофического процесса не наблюдается, так что соз­дается впечатление, что жир из верхних частей тела опустился в нижележащие отделы. Исчезновение жи­ровой клетчатки происходит в течение Р/г—5 лет и в любой момент может остановиться. Пораженные ча­сти тела остаются и а всю жизнь атрофичными и от­ложения в них жира пе происходит. Мышечная си­стема на местах липодистрофии остается нормаль­ной. Электровозбудимость мышц не претерпевает из­менений. Иногда отмечаются хореатетозные движе­ния. Наблюдаются также трофические расстройства кожи, волос, ногтей, гипертрихоз и гирсутизм. Иногда отмечается повышенная потливость при сухости кожи в подмышечных областях и усиленная секреция саль­ных желез. Могут отмечаться и психические наруше­ния со склонностью больных к депрессии. Больные жалуются на повышенную возбудимость, вялость, сла­бость, раздражительность и зябкость. Со стороны же­лудочно-кишечного тракта отмечается нередко анорек­сия, запоры, иногда поносы, а со стороны сердца бы­вают функциональные нарушения. У ^tA больных обна­руживаются изменения со стороны почек в виде пие­лонефрита, гломерулонефрита или аномалий разви­тия мочевыделительной системы. Описано сочетание прогрессирующей липодистрофии с сахарным диабе­том и с тиреотоксикозом. Встречается и несахарны и диабет, однако эндокринные нарушения носят вторич­ный характер.

При лабораторных исследованиях иногда можно обнаружить лимфоцитов и эозинофилию, а также по­вышение холестерина в крови, гиперлипемию и повы­шение активности липазы. Часто наблюдается тран- зиторная альбуминурия и диспротеииемия. Диффе­ренциальный диагноз может потребоваться при дис­трофии вследствие anorexia nervosa. Различие заклю-

Рис. 2. Больной С. А. Прогрессн рующая липодистрофия. ·

чается в том, что при прогрессивной лигюдистрофии истощение распространяется только на верхнюю по­ловину туловища, а при anorexia nervosa дистрофия распространяется рав­номерно. Кроме того, при последнем заболе­вании сохраняются ко­мочки Биша на ли­не.

Лечение прогрессив­ной липодистрофии представляет собою весьма неблагодарную задачу. В последнее время рекомендуется комплексное лечение анаболическими и ка­таболическими гормо­нами, инсулином, пре­паратами гипофиза и щитовидной железы. Применяется также рентгенотерапия гипо­таламической области. Больные принуждены также прибегать к хи­рургической помощи для производства пла­стической операции (трансплантация жи­ровой ткани, перлоно- вая пломба). К сожалению, через некоторое время на­ступает рассасывание трансплантата.

Прогноз для жизни благоприятный, но восста­новления подкожно-жирового слоя в верхних отделах тела не происходит в течение всей жизни боль­ного.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С. А., 7^l∕s лет поступил в клинику 5/IIl 1968 г. с жалобами на резкое похудание липа, головокружения и прехо­дящие боли в животе. Родился от первой беременности с весом 2800 а и длиной тела 50 сл. Развивался и раннем детстве вполне удовлетворительно. C 5'∕j лет отмечено понижение аппетита, стад худеть.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Резкое истощение лица и шен. Кожа здесь морщинистая, комочки Бнша отсутствуют. Ma туловище подкожно-жпровой слой слегка истон­чен, а на нижипх конечностях — нормален (рис. 2). Рост 125 с.н, вес 21 кг, Над областью сердца систолический шум функцио­нального характера, в остальном внутренние органы в пределах возрастной нормы.

При биохимическом исследовании крови К. Ca. Cl, NaCl, бел­ковые фракции, билирубин крови, сахар оказались нормальными. Содержание холестерика понижено — 90 жг%. Результаты морфо­логического исследования крови также в норме. Функция почек нормальна. Рентгенологическое исследование грудной клетки и костей без патологических изменений. При внутривенной урогра- фни обнаружена умеренная пнелоэктазня и расширение чашечек левой почки.

В клинике установлен диагноз прогрессирующей лнподнстро-

фии.

Лечение анаболическими и катаболическими гормонами ока­залось безуспешным, дистрофические явления на лице и шее остались без перемен *.

Аналогичный случай мы наблюдали в областной клинической больнице.