ВРОЖДЕННАЯ МРАМОРНАЯ БОЛЕЗНЬ (болезнь Альберс — Шенберга, остеопетроз, генерализованный остеопетроз. врожденный системный остеопетроз пли остеосклероз)
Впервые болезнь описана в 1904 г. рентгенологом Альберс — Шенбергом. Заболевание редкое. В мировой литературе описано всего около 300 больных.
Сущность заболевания заключается в нарушении окостенения, выражающегося в увеличении количества компактного костного вещества.
Первичное губчатое вещество кости становится плотным, увеличивается его минерализация и обедняется структура. Повышенное производство кости идет в основном за счет эндостального и отчасти энхондрального роста. Количество остеобластов нормально или увеличено, в то время как остеокласты, способствующие рассасыванию кости, резко снижены в количестве вплоть до полного их отсутствия. Корковое вещество у больных в несколько раз толще, чем у здорового человека. Утолщение коркового вещества направлено в сторону костномозгового пространства, которое резко суживается. Вследствие гнперсклеротического процесса понижается кровоснабжение и иннервация костной ткани. Гистологически видно бессистемное, неправильное строение костного вещества.Заболевание наследственное, носит доминантный характер. У половины больных выявляется кровное родство родителей. Формы болезни, развивающиеся в раннем детстве, могут передаваться и рецессивно.
Имеются описания мраморной болезни у плода, новорожденных и у детей раннего и старшего возраста. Болеют в равной степени мальчики в девочки. В часта случаев болезнь может наступать и спонтанно. Этиология врожденной мраморной болезни неизвестна. В патогенезе имеет значение преобладание работы остеобластов при резком снижении активности остеокластов. Большинство исследователей считают, что немаловажная роль принадлежит врожденной недостаточности мезенхимы, которая связывает избыточно качественно измененные минеральные вещества костей. Болезнь получила свое название в связи с бледно-серой окраской кости, напоминающей однородный мрамор.
На местах энхондрального роста хрящ избыточно пропитывается известью, и зона предварительного обызвествления расширяется.Клиническая картина очень разнообразна. Имеются формы, при которых наблюдаются только поражения скелета. Эти формы часто клинически не дают никаких симптомов и распознаются только рентгенологически при случайном обследовании. В противоположность этому имеются формы болезни с многочисленными патологическими симптомами, которые патогенетически тесно связаны с наследственными аномалиями костной ткани. При выраженных формах бальные обычно отстают в росте, они — пониженной упитанности, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Иногда наблюдается гидроцефалия. Вследствие прогрессирующего гиперостоза и фиброзно-склеротических изменений костномозгового канала развивается тяжелая анемия с образованием миелоидной метаплазии в печени, селезенке н лимфатических узлах. Размеры печени н селезенки значительно увеличиваются. Разрастание остеоидной ткани в области отверстий черепа может сдавливать глазные нервы и вызывать слепоту, а также нистагм и паралич глазных мышц. При сдавлении нерва в области фалопиева канала возникают парезы лицевого нерва. Наблюдается также поражение внутреннего уха. Иногда удается пальпаторно определить колбообразное утолщение дистальных окончаний трубчатых костей. Хотя кость утолщена, более плотна и с трудом может быть распилена, она вслед-
етвии уменьшения эластичности склонна к переломам. Обычно при переломах в дальнейшем образуется костная мозоль и заживление, исключение составляют переломы шейки бедра, которые плохо поддаются лечению. Больные мраморной болезнью склонны к кариесу зубов и остеомиелитам нижней челюсти.
Рентгеновская картина мраморной болезни очень своеобразна. Больше всего поражается основание черепа, позвонки, ребра, проксимальные концы бедренных костей и дистальные берцовых костей. Menee изменены плечевые кости и фаланги. Эпифизы несколько утолщены. Метафизы более всего изменены и имеют булавовидную форму.
Кости — плотны и непрозрачны. Костномозговой канал виден резко суженным. Иногда на фоне плотной мраморной кости имеются широкие поперечные светлые полосы нормального строения кости (С. А. Рейнберт}. Полости и пазухи черепа полностью заращены. Турецкое седло уплощено; задняя его стенка булавовидно вздута. В телах позвонков темные полосы идут вдоль площадок, что особенно хорошо видно на боковых снимках позвоночника. Надкостница обычно не изменена.Лабораторные исследования. Уровень кальция и фосфора в крови, как правило, в пределах нормы. Исследование крови обнаруживает прогрессирующую анемию, которая часто сопровождается лейкоэритробластозом. Нормобласты и миелоидные клетки появляются в периферической крови. У некоторых больных в картине крови появляется сходство с миелоидной лейкемией. Тромбоцитопения может быть выраженной и вызывать массивные кровотечения. Анемия вызывается ограничеппой продукцией костного мозга и может быть отнесена к гипопластическим анемиям, однако имеется ряд сообщений (Gamsu с соавт., Zet- Ierstrom и др.) о том, что гемолитический процесс также имеет место. Отсутствие гаптоглобина, укорочение полужизни эритроцитов и ретикулоцитоз подтверждают усиленную деструкцию красных кровяных шариков,
Производимая у таких больных спленэктомии уменьшает анемию, увеличивает продолжительность жизни эритроцитов и нормализует количество тромбоцитов в крови.
При дифференциальном диагностике приходится иметь и виду миелофиброз, при котором черепные кости бывают нормальными или незначительно вовлечены в процесс; в детском возрасте сходные явления с мраморной болезнью могут наблюдаться при гипер- внтамнпозе D и Л. Для правильной диагностики имеет значение анамнез (передозировка витамина) и ранний возраст больного. Дифференциации требует также врожденный сифилис, при котором, кроме костных изменений, имеются и другие признаки сифилиса.
II рофилактика и лечение, Браки между родственниками особенно не желательны. При мраморной болезни спортивные игры, гимнастика на снарядах, езда на велосипеде, езда верхом и др.
должны быть строго запрещены. Санации зубов должно быть уделено особое внимание, так как больные склонны к одонтогенной инфекции. Не следует больным назначать лекарства, способствующие отложению извести в костях (витамин D1 рыбий жир, кальции и др.). При наличии у больных гемолитической анемии или тромбоцитопении с массивными кровотечениями показана спленэктомия. Специфическая терапия мраморной болезни отсутствует. Обычно применяется симптоматическое лечение. При тяжелых формах анемии показаны трансфузии крови или эритроцитарной массы.Прогноз зависит от формы болезни; при доброкачественной — прогноз сравнительно удовлетворительный; при злокачественных формах дети погибают от сепсиса, остеомиелита нижней челюсти или от прогрессирующей анемии. Прогноз тем лучше, чем в более позднем возрасте возникает заболевание.
Для иллюстрации приводим собственное наблюдение.
Больной В. К·, 3 мес., поступил в клинику 2Ι/ΙΙ 1967 г. с диагнозом острого эритромиеиоза, рахита 1 степени, гипотрофии и врожденного стридора.
Ребенок от вторых родов. Из-за предлежания плаценты — кесарево сечение. Вес при рождении 3600 г. Родители здоровы. C 1 ¾ мес. стал бледным, плохо сосал грудь, В 2 мес, гос пита лизирован в ипфекционпую больницу по поводу «гриппа и гриппозной пневмонии». В больнице были выявлены изменения крови, и болезнь была расценена, как эритромиелоз. Больной был переведен в госпитальную педиатрическую клинику. При осмотре здесь общее состояние тяжелое, ребенок вял, резко истощен. Тургор тканей понижен. Тонус мышц нижних конечностей повышен.
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Большой родничок: 2,5 X 3 см. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотная, увеличена на 3,5 см ниже реберной дуги, селезенка — па I см ниже ребер. Вес 4390 г, рост 55 сл. Индекс упитанности Чулицкой 7 (норма—25). Исследование крови от 22/11 1967 г.: эр. 2 380 000, Ilb 44 ед., цветовой показатель 0,88 л, 17 700, б.
3,5, м 2, микромиелоблаеты 3, парамиелобласты 2, ю. 0,5, п. 3, с. 15, лимф. 56,5, мои. — 9, пл. ил. — 1, лимф.-рет. 4,5, эритробласты 6,5, нормобласты 6,5. Анизоцитоз, полихромазия. РОЭ 3 лі.ч а 1 ч. Ретикулоцитов 52‰. Количество тромбоцитов 27 700 в I дни3. Время свертывания крови нормально. Длительность кровотечения 15 мин. Общий белок сын. кр. 6,0 г%, альбуминов 62,4%, глобулинов: CC1-5,8, (X2- 9,4, р — 1310, γ — 9,4, RW — отрицательная. Ca 9,2 мг%, P— 3,8 лг%. Стернальный пунктат получить не удалось. В моче время от времени появлялось небольшое количество белка, до 10 лейкоцитов н эритроцитов. Глазное дно нормально.На серин рентгенограмм костного скелета обнаружено: значительное уплотнение костей основания черепа, повышенная плотность костей таза, нижних конечностей, ключиц и ребер. Избыточное разрастание остеоидной ткани в области ростковых зон и нарушение костеобразования в этих отделах. Заключение рентгенолога — мраморная болезнь.
Течение болезни злокачественное. Температура гсктпческая; рецидивирующий отит, бронхопневмония, резкая гипотрофия, пиурия. Ребенок скончался 17/1V— 1967 г.
Патологоапатомнческнй диагноз: мраморная болезнь. Осложнения: малокровие. Очаги экстрамедуллярного кроветворения в твердой мозговой оболочке, под периостом трубчатых костей π во внутренних органах. Двусторонняя очаговая пневмония. Суб- макеялит, истощение.