Оценка интервала QT при ХМ

Руководство по предупреждению ВСС рекомендует оценку интервала QT при ХМ, как показание 1 Класса к проведению ХМ в группах риска по развитию жизнеугрожающих сердечных аритмий.

Однако ручной расчет QTс по результатам ХМ не используется. Вручную может определяться максимальный абсолютный QT интервал, измеренный на минимальной ЧСС. По данным M. Vitasalo et al. максимальные значения QT при ХМ у здоровых взрослых не превышают 530мс.

Разработанные Макаров Л.М. на основе обследования 120 здоровых детей и подростков пороговые значения продолжительности интервала QT на минимальной ЧСС не превышают 460 мс в возрасте от 4 до 7 лет и 480 мс у юношей до 18 лет.

Современные опции анализа QT проводят автоматическое измерение этого показателя и обсчет параметров интервала QT. В большинстве опций автоматической оценки интервала QT в современных коммерческих системах ХМ используется измерение среднего и максимального абсолютного интервала QT или QTo или QTe – интервал между началом Q зубца и окончание Т зубца, интервала QTр (peak) или аналогичный параметр QTа (QT

apex) - интервал от начала зубца Q до вершины волны T, QTc – корригированный интервал QT, который может вычисляться с использованием различных формул. M.Merri et al. предложил метод оценки интервала RTm (интервал между вершиной зубца R и максимальным пиком волны Т). Данный подход позволяет избежать трудностей определения начала зубца R, окончания волны Т, влияния аномалий внутрижелудочковой проводимости на величину интервала QT.

Основной трудностью при оценке интервала QT является точное измерение самого интервала QT, ввиду не всегда явной точки пересечения окончания QT и изолинии. В современных системах ХМ для автоматического анализа интервала QT используется несколько методов определения окончания Т зубца: пороговый (threshold) и его вариации, где окончание Т зубца определяется, как место перехода нисходящего колена Т зубца в изолинию, и метод наклона и его вариации (slope), где окончание Т зубца определяется в месте пересечения изолинии с касательной, проведенной из вершины Т вдоль нисходящей части Т зубца.

Проведено несколько исследований с целью выявления различий между маннуальной («ручной») оценкой продолжительности интервала QT и разными способами оценки интервала QT при автоматическом анализе. В исследованиях McLaughlin NB, было показано, что средние автоматические значения интервала QT у здоровых пациентов, определенные пороговым методом практически не отличались от значений QT, измеренных вручную, а, используя метод наклона, были получены максимальные различия в средних зна-чениях. В тоже время стандартная девиация этих параметров у здоровых лиц отличалась более выражено, чем при других способах измерения. Однако, у больных с сердечно- сосудистой патологией, приводящей к изменению морфологии Т зубца, были выявлены достоверные различия между продолжительностью интервала QT при ручном измерении и значениями, полученными при автоматическом анализе независимо от способа измерения, что, объясняется некорректной расстановкой меток при сглаженном или двугорбом Т зубце, который может встречаться при кардиальной патологии. Н. Osterhues изучал изменчивость интервала QT при ХМ у здоровых лиц 20 – 78 лет и получил следующие параметры интервала QT и QTc (табл. № 3, 4).

Таблица 3.

Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ.

Таблица № 4

Половые различия интервалов QT и QT с при ХМ- ЭКГ

В таблице № 5 представлены среднесуточные значения показателей автоматического анализа интервала QT и трансмуральной дисперсии реполяризации (ТДР), как расстояние от вершины до окончания Т зубца у молодых здоровых лиц 7-17 лет.

Таблица 5.

Средние и максимальные значения показателей автоматического анализа QT

при ХМ у здоровых лиц 7 - 17 лет (средние значения ｱ ст. отклонения (5 ‰ - 95‰).

ТДР- трансмуральная дисперсия реполяризации, расстояние от вершины до окончания волны Т

Актуальным остается вопрос сравнимости методов измерения интервала QT на стандартной ЭКГ покоя и при ХМ. В исследовании Christiansen J. и соавт. проведено сравнение продолжительности интервала QT, измеренного одновременно на стандартной ЭКГ и при ХМ.

Отмечена высокая корреляция при сравнении двух методов измерения, особенно в отведении V5 (r =0.872 - 0.988). Продолжительность интервала QT в отведении V1 при ХМ была меньше на 7 - 23 мс, чем на стандартной ЭКГ, а в отведении V5, превышала данные стандартной ЭКГ на 13 мс. Индивидуальная вариабельность между данными двух методов была достаточно значима: в отведении V1 от -99 дo +53 мс у первого эксперта и от -47 дo +33 мс у второго.

Baranowski et al. и соавторы изучали воспроизводимость автоматического измерения QT, день за днем, при проведении 48 часового ХМ у здоровых обследуемых и больных с кардиальной патологией (Табл.6).

Таблица № 6.

Продолжительность интервала QT при ХМ, в зависимости от ЧСС у здоровых женщин и мужчин (Ср. возраст 36 +/- 12 лет).

Р – Критерий Стьюдента

Показана удовлетворительная для клинических исследований степень воспроизводимости результатов автоматического анализа QT при ХМ (24 мс для QT и 12 мс для QTc.

На сегодняшний день наиболее современными методом оценки интервала QT, внедренным в клиническую практику, является динамическая оценка параметров суточной адаптации интервала QT к ЧСС, получившая название «QT-динамика», который проводится с использованием выборочного уравнения линейное регрессии

Y = aX+b , где

a - выборочный коэффициент линейной регрессии QT на RR (или slope QT/RR), согласно принятой в неинвазивной электрокардиологии англоязычной терминологии.

Этот параметр отражает крутизну наклона линейной регрессии. Тангенс угла между пря-мой линией регрессии и положительным направлением оси численно равен коэффициенту линейной регрессии a. b - коэффициент сдвига (в электрокардиологии при анализе интервала QT используется термин intercept QT/RR, эмпирически подобранная величина, отражающая точку пересечения линии линейной регрессии с осью абсцисс). Математическая модель коэффициента линейной регрессии, определяет следующую динамику QT – RR взаимодействий: чем выше показатель slope QT/RR, тем больше изменчивость QT интервала на меняющейся ЧСС - большее укорочение интервала QT на та-хикардии и большее удлинение на брадикардии и наоборот.

На основании данного подхода была предложена концепция «гипер и гипоадаптации» QT к ЧСС, которая определяет «гиперадаптацию» при значениях суточного slope QT/RR более 0,24 и «гипоадаптацию» при его значениях менее 0,13.

Согласно первым результатам такой оценки «гиперадаптация QT» характерна для боль-ных с третьим вариантом СУИ QT, «гипоадаптация QT» – для больных с синдромом Бру-гада, первым вариантом СУИ QT, однако роль метода в стратификации риска ВСС у детей остается неопределенной. В то же время, один из ведущих экспертов в этой области, M.Malik отметил перспективность предложенного подхода в стратификации риска ВСС в различных группах больных ССЗ.

Показано, что использование для анализа всей записи ЭКГ значения slope QT/RR колеблются в интервале 0,17-0,24 для периода бодрствования и 0,09 в период сна. В то время как, при использовании ограниченной выборки этот показатель в период бодрствования составляет 0,13-0,14, а в период сна 0,08- 0,06.

Отмечена циркадная вариабельность QТ динамики - более высокие значения в дневное время, с максимальным пиком в ранние утренние часы и более низкие значения в период сна. У здоровых женщин в возрасте от 18 до 50 лет значения параметра slope QT/RR изменялось в течение суток от 0,07 в ночное время до 0,20 в ранние утренние часы. В среднем за все сутки 0.16+/- 0,04 (0,10 – 0,31).

Arildsen H с соавтор, изучая нормативные параметры QT динамики у здоровых молодых людей 25-40 лет, показали, что дневные значения slope QT/RR колебались от 0,136 до 0,148, а ночные от 0,118 до 0,152. При сравнении изменчивости QT у 80 молодых здоровых лиц с разным уровнем физической тренированности возраста в исследовании Genovesi S. и соавт. было показано, что само значение slope QT/RR было выше у здоровых молодых женщин (0,20±0,04) по сравнению с мужчинами (0,16±0,02).

Динамика QT также существенно отличалась в зависимости от уровня спортивной тренированности. У тренированных спортсменов, как мужчин, так и женщин значения slope QT/RR были достоверно ниже у спортсменов: 0,08 против 0,19 у мужчин не спортсменов и 0,12 против 0,24 у женщин (p < 0,001) соответственно. В клинических группах снижение или повышение значений slope QT/RR обычно отмечается как прогностически неблагоприятный фактор.

Параметры «QT динамики» у молодых здоровых лиц 7-17 лет представлены в табл.7.

Таблица 7

Среднегрупповые значения «ОТ динамики» в норме

1 - разница значений суточных и ночных параметров

2 - разница значений суточных и дневных параметров

3 - разница значений дневных и ночных параметров

Обозначения: slope QT/RR - коэффициент линейной регрессии, intercept QT/RR - «коэффициент сдвига».

Есть данные о влиянии антиаритмической терапии на показатели «QT- динамики». Небольшое число пациентов, включенных в эти исследования, делает эти данные противоречивыми. Некоторые авторы показывают что, применение β - блокаторов может уменьшать наклон линейной регрессии, в то время как другие говорят об отсутствие изменений QT динамики при приеме этих препаратов.

Bonnemeier H и соавт. указывают, что карведилол и метопролол достоверно снижают параметры slope QT/RR, верапамил укорачивает QT интервал на низких значениях ЧСС, а антиаритмические препараты III класса, такие как амиодорон и дофитилид, влияют на QT динамику.

В финальном протоколе по анализу интервала по данным ХМ могут быть отражены следующие параметры:

1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС измеренный «вручную»;

2. Максимальный интервала QT измеренный автоматически.

3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).

4. Среднесуточный коэффициент линейной регрессии (Slope) QT/RR.

Все параметры автоматического анализа необходимо оценивать только после экспертного просмотра опытным врачом и коррекции меток, определяющих начало и окончание интервала QT. Если система не предоставляет такой возможности наиболее оправдано использовать только среднесуточные значения интервала QTc, как наименее подверженные артефактным искажениям. Полученные параметры должны интерпрети-роваться в заключении на основании существующих половозрастных критериев, с учетом клинической картины больного.