КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БЕТА-РАДИОМЕТРИИ

Вопрос о том, какие показатели следует считать положительным результатом пробы, указывающим на злокачественный характер процесса, еще не нашел единого, общепринятого решения. По мнению большинства исследователей, о злокачественности свидетельствует наличие стойкого (на протяжении нескольких суток) превышения радиоактивности на поверхности патологического очага, по сравнению с данными аналогичных измерений на контрольном участке — на 30% и более.

Опираясь на собственныйопыт, мы рекомендуем при оценке результатов исходить из следующих соображений. Ha показатели клинической радиометрии бета-излучений, исходящих из тканей, к которым снаружи подносится счетчик, не может не влиять фактор, обозначаемый в литературе как «геометрия измерения». B частности, следует учитывать два обстоятельства:

Таблица 9

Величины допустимого прироста интенсивности бета-радиации на поверхности радиоактивной ткани по мере ее утолщения

(без малигнизации)

т о л щ и н у и с с л e д у e - мого фо ку с а и гл у - б и н у з а л e г а н и я e г о.

Рассмотрим сначала тот наиболее частый в глазной практике вариант, когда «фокус» располагается довольно поверхностно. Попробуем выяснить, какую роль при этом играет толщина новообразования.

Оказывается, при бета- дозиметрии на тех местах, где имеется даже незначительное утолщение тканей (например, в области прямых мышц, corona ciliaris, или на участке какой-либо доброкачественной гиперплазии стенки глазного яблока), определяется заметно более высокое содержание радиофосфора по сравнению с соседними участками. Если бы всякий раз производить перерасчет числа найденных импульсов на единицу объема ткани, активность которой замеряется — указанные различия должны были бы нивелироваться.

Поэтому для клинических целей мы предлагаем определять толщину объекта и сопоставлять ее с данными бета-радиометрии, произведенной над патологическим фокусом !. Толщину тканей, являющуюся эквивалентом объема (при постоянстве площади чувствительной части счетчика),можно измерять с помощью биомикро- или офтальмоскопии, скиаскопии, эхографии и т. п. Результаты произведенных радиометрических и клинических исследований следует сопоставлять между собой (табл. 9). B таблице показаны закономерности прироста радиоактивности 1

[1] Методика и расчетные данные В. В. Волкова.

при наружной бета-радиометрии нормальных тканей оболочек глаза и кожи век по мере их утолщения.

Как видно из табл. 9, утолщение оболочек глазного яблока сказывается значительно более ощутимым приростом радиоактивности, чем утолщение собственно кожи. Это различие обусловлено следующими причинами. Счетчиком бета-частиц всякий раз исследуется постоянный строго ограниченный объем тканей, причем в этот объем попадают как поверхностные ткани (оболочки глазного яблока, собственно кожа), более жадно захватывающие P32, так и глубокие (в глазу — водянистая влага, стекловидное тело; в коже — подкожная клетчатка), содержание радиофосфора в которых пе велико. B случае доброкачественной гиперплазии и связанного с этим утолщения поверхностных тканей в контролируемом счетчиком объеме произойдет перераспределение долей, занимаемых поверхностными и глубокими тканями (в пользу первых). Хотя процесс и не злокачественный, это будет сопровождаться усилением регистрируемой на поверхности бета-радиоактивности и тем больше, чем выраженнее гиперплазия. Прирост радиоактивности для глазного яблока возникает легче и оказывается ощутимее, чем для кожных покровов, по той простой причине, что в глазу между поверхностными и глубокими слоями существует гораздо менее равномерное распределение радиофосфора. Поэтому даже небольшое утолщение оболочек глаза должно учитываться.

Как следует из табл. 9, прирост радиоактивности еще не свидетельствует о злокачественности процесса. B каждом отдельном случае наблюдаемый прирост должен соразмеряться со степенью утолщения тканей. Так, например, при утолщении оболочек глаза на 1,0 мм границей является прирост радиоактивности порядка 40%. Все, что выше этой цифры, свидетельствует о злокачественности, ниже — о доброкачественности. При утолщении патологического фокуса на 3,0 мм эта граница расширяется уже до 100%. Иными словами, лишь в случае получения над трехмиллиметровым очагом более высоких цифр, чем 100% прироста, радиометрия свидетельствует о малигпизации.

Поскольку основная масса бета-частиц в состоянии преодолеть в биологических тканях путь, измеряемый всего лишь 4— 5 мм 1, дальнейшее увеличение толщины очага — источника излучений уже не приведет к сколько-нибудь заметному приросту радиоактивности на поверхности. Следовательно, для всех очагов, толщина которых превышает 4 мм, критерий злокачественности становится постоянным. Как видно из табл. 9, в этих случаях для признания опухолей глаза злокачественными прирост [99] радиоактивности должен быть более 115%, а в отношении опухолей кожи — более 75%.

Рис. 195. Кривые падения радиоактивности на поверхности глазного яблока {A) и кожных покровов (Б) в зависимости от глубины залегания опухоли при ее постоянной толщине.

По вертикали — уровень радиоактивности (в % по сравнению с контролем); по горизонтали — глубина залегания опухоли (в мм до ее поверхности).

Теперь следует обратиться к тому варианту, когда исследуемый «фокус» не выходит на поверхность тела, а отделяется от нее слоем нормальной ткани в 2—3 и более миллиметров. Из представленного на рис. 195 графика видно, что с увеличением глубины залегания фокуса различительная способность пробы резко падает и фактически приближается к нулю в случае расположения фокуса на глубине 5 мм для глаза (кривая А) и 2 мм для кожи (кривая Б).

Рассмотрим методику проведения таких более сложных расчетов на двух примерах.

1. Ha поверхности глазного яблока над патологическим фокусом, который расположен в конъюнктиве и эписклере, прирост радиоактивности составил: в 1-е сутки — 80%, через 2 суток— 85% и через 3 суток — 77%. Толщина оболочек глазного яблока в области исследуемого патологического фокуса превышает толщину оболочек в соответствующем здоровом участке другого глаза примерно на 2 мм. Как оценивать полученные результаты? Из табл. 9 видно, что при таком утолщении тканей порогом доброкачественности изменений является прирост радиоактивности не более чем на 75%. Поскольку в рассматриваемом примере все три измерения дали более высокие цифры, результаты радиодиагностики следует оценитькак«положитель- ные», т. e. свидетельствующие о злокачественности процесса.

2. Радиометрически установлено, что при всех измерениях прирост радиоактивности над патологическим фокусом составляет около 30%- Фокус находится внутри глаза, но за экватором, и счетчик не удается подвести вплотную к исследуемому очагу. Установлено, что слой нормальной ткани между опухолью и счетчиком составляет около 3 мм, а толщина самой опухоли превышает 4 мм. 0 чем говорят результаты исследования?

Прежде всего нужно учесть следующее. Расположение опухоли в 3 мм от счетчика, как видно из графика на рис. 196, ведет к снижению радиометрических данных, регистрируемых на поверхности, примерно в 3 раза. Следовательно, если можно было бы вести измерения непосредственно на поверхности опухоли, прирост радиоактивности был бы не 30%, а втрое более высоким, т. e. около 90%. Учитывая толщину новообразования — более 4 мм, как видно из табл.

Таким образом, полученные данные (90% вместо 115%) можно расценить как отрицательный результат пробы. Однако, если принять во внимание, что при всех расчетах в рассматриваемом примере допускались приближения, а разница между цифрами 90 и 115 не столь уж велика, результат пробы правильнее признать неопределенным.

B данном случае пробу целесообразно повторить. Для получения более четкого ответа нужно создать такие условия, при которых счетчик можно максимально приблизить к опухоли, т. e. воспользоваться трансконъюнктивальным подходом на операционном столе. Кроме того, целесообразно несколько увеличить количество вводимого препарата и длительность замеров. Bce это делает результаты пробы более достоверными. Повторять пробу можно через 3 месяца, так как к этому сроку в организме практически не остается ранее введенного препарата.

B заключение ответьте на контрольные вопросы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (№ 73—79)

63. Какими двумя способами (не прибегая к хирургии) можно уменьшить расстояние от чувствительной части счетчика, приставляемой к роговице, до опухоли в радужке: надавливанием на область цилиарного тела, применением миотиков (ми- дриатиков), «вдавлением» роговицы самим счетчиком, приемом внутрь фонурита?

64. Какие меры предосторожности нужно соблюдать в отношении стационарных больных, получивших радиофосфор в диагностических целях: назначить постельный режим, отгородить ширмой, поместить в изолятор, не предпринимать ничего?

65. Ваш счетчик не дает стандартных результатов при повторных замерах; о чем нужно подумать в первую очередь — неисправны ионизационная камера, усилитель, счетное устройство, неправилен режим напряжения; меняется активность в тканях?

76. При каких условиях исследование протекает точнее: когда счетчик больше, чем исследуемый очаг или наоборот?

77. Какой прирост радиоактивности над патологическим фокусом, по сравнению с контрольной областью, свидетельствует о злокачественности процесса?

78.

79. Участок, подозрительный на опухоль, находится на глазном дне левого глаза в верхненаружном его квадранте в 20лш от лимба по склере. Выстояние очага по скиаскопическим данным составляет 1 мм. При трансконъюнктивальном способе радиометрии через 48 часов после дачи радиофосфора над очагом зарегистрировано 20 импульсов в минуту, а на контрольном участке — по склере, но в нижневнутреннем квадранте — 15 импульсов в минуту. Каков результат радиофосфорной диагностики в данном случае?

ОТВЕТЫ HA КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ

1 — 6), д).

2 — а), б), г), e).

3 — б), в), e).

4 — б), г).

5. Нет, так как раздельно микроскоп и осветитель по вертикали не смещаются (заводской дефект, являющийся основанием для рекламации).

6 — а), г), д).

7-6).

8 — г).

9 — б), г).

10 — а).

11 — а), г).

12 — а), б).

13-д).

14 — 6), в).

15 — в).

16-6), д).

17. «Призма» 1 останется неподвижной; «призма» 2 уйдет вправо.

18. «Призма» 1 сдвинется вправо; «призма» 2 останется на месте.

19. «Призма» 1 сдвинется влево; «призма» 2 — вправо.

20 — а).

21 — а), б).

22. Обширный поверхностный центральный дефект роговичной ткани.

23. Центральный полупрозрачный инфильтрат в роговице с ее утолщением и деформацией задней поверхности.

24. Кератоконус (в центральной зоне роговица истончена; обе ее поверхности конически выступают вперед).

25. Koco идущий от 8 до 2 часов надрыв десцеметовой оболочки с частичным сворачиванием ее в «трубочку».

26. Деформация передней сумки хрусталика.

27. Подвывих хрусталика в верхнем отделе кзади: в верхней части рисунка по краю зрачка оптический зазор между линией «среза» на радужке и на передней сумке хрусталика значительно больше, чем снизу.

28. Подвывих хрусталика в меридиане 3 часов кзади с вы- хождением стекловидного тела в щель между липзой и радужкой.

29. Рубец роговицы, спаянный с радужкой на 9 часах; уровень радужки нормален лишь в правой трети; в средней зоне радужная оболочка оттягивается рубцом от передней поверхности хрусталика.

30. Оптические свойства роговицы в том участке, сквозь который вы смотрите на хрусталик, резко нарушены (фасетки и выпуклости, создающие неправильный астигматизм).

31. а) —А; б) —Е; в) —В\ г) —Д; д) —Б\ e) —Г.

32. При малом увеличении — сильнее. Большое увеличение характеризуется незначительной глубиной резкости. Поэтому при настройке на угол камеры «сетка» складок десцеметовой оболочки окажется вне фокуса микроскопа, будет мало мешать наблюдению.

33. Опухоль выполняет угол передней камеры в широком секторе от 10 до 5 часов (по часовой стрелке), поскольку отражение в зеркале идет по вертикалям и горизонталям, а не по линиям «меридианов», пересекающих центр.

34. Против часовой стрелки, так как невидимая часть отрыва примыкает к нижнеправому углу гониоскопа.

35. A — инородное тело в углу передней камеры[100] (изгиб световой полоски углом, в сторону наблюдателя).

Б — отслойка цилиарного тела от склеры — циклодиализ («клюв» световой полоски глубже угла передней камеры).

B — опухоль корня радужки (волнистый изгиб световой полоски в сторону передней камеры; «разрыв» полоски сверху).

Г — отрыв радужки у корня — иридодиализ (световая полоска, идущая по радужке, обрывается, не доходя до угла камеры; видны полоски света на периферии хрусталика и цилиарных отростках).

Д — широкая корневая иридэктомия (полоска с радужки заменена срезом с хрусталика; верхняя полоска света уходит вглубь глаза по цилиарному телу).

E—инородное тело в глубоких слоях роговицы вблизи камерного угла (излом «роговичной» полоски света соответствует месту выпячивания десцеметовой оболочки ОСКОЛКОМ B полость передней камеры).

36. A— а), б), а при свежих проникающих ранениях — г).

Б — а), в).

37. A — б), в). Ответ требует разъяснения. Поместив клюв диафаноскопа в конъюнктивальный свод напротив рентгенологически найденного места залегания осколка, просвечивают толщу века, постепенно уменьшая интенсивность света. Тень осколка, невидимая при ярком свете, появится при более слабом свете. Если осколок расположен не на поверхности, а в толще века, полезно надавить клювом диафаноскопа на ткани века в месте предполагаемого залегания осколка. Кожа при этом приподнимается и, натянутая в виде шатра, истончается. Осколок, искусственно приближенный к поверхности, становится лучше различимым.

Б — б).

38. в), д), e).

39. б).

40. Для роговицы — вниз, для хрусталика и глазного дна — вверх.

41. Да — для зеркального офтальмоскопа и ЩЛ; нет — для электроофтальмоскопа и БО.

42. Об углублении (экскавации) диска.

43. Кольцевой рефлекс на вогнутой, парафовеолярный — на выпуклой конической, фовеолярный — на вогнутой шероховатой поверхности. Общий рельеф — конусовидное возвышение с кратерообразным углублением на вершине (рис. 196, Л).

44. Сетчатка соответственно области разрыва выстоит, область желтого пятна — слегка выстоит (рис. 196, Б).

45. Измерителем с окулярной линзой для калиброметрии сосудов и тест-объектами для измерения площади очага.

46. Увеличение при фотографировании — 2,8Х.Дополнитель- ное проекционное увеличение по условиям задачи, очевидно, равно 15X. Общее увеличение, таким образом, составляет 2,8x15 = 42. Истинные размеры измеряемого сосуда равны 9:42 = 0,214 мм.

47. B 12 мм от лимба; ошибка равна 5 мм (промежуточные данные: оптическая проекция разрыва на склеру—17 мм от лимба по дуге, то есть 15 мм от плоскости лимба; отстояние разрыва от этой точки — 7 мм\ центральная проекция разрыва — 10 мм от плоскости лимба, то есть 12 мм от лимба по дуге; 17 мм минус 12 мм составит 5 мм).

48. B носовой половине верхнего века, которая проецируется на аксиальный снимок, но остается выше пленки или за пленкой при боковом снимке.

Рис. 196. Две схемы разреза оболочек глаза через папилломакулярную область (к ответам на задачи № 43—44).

49. B наружной половине нижнего века, которое остается под пленкой при аксиальном снимке, но проецируется на снимок в боковой проекции.

50. Вблизи лимба на 6 или 12 часах (эти зоны не захватываются «прямым» боковым снимком).

51. Вблизи лимба на 3 или 9 часах.

52. № 3.

53. Да, может.

54. 10 мм от плоскости лимба, 11 мм от оси, меридиан 4 часа 30 минут.

55. 21 мм от плоскости лимба, 11 мм от оси, меридиан 9 часов 20 минут.

56. 13 мм от плоскости лимба, 5 мм от оси, меридиан 6 часов.

57. B пределах площади схем-измерителей лежат осколки:

58. B оболочках у экватора.

59. Явно вне глазного яблока.

60. B стекловидном теле.

61. Осколок № 2 — в глазу, на оболочках. Осколок № 3 — в задней «пограничной зоне». Осколки № 4 и 5 — вне глаза.

67. «А» (сравните расстояния от контрольной плоскости).

68. Осколок № 1 расположен на 1°°, в цилиарной зоне. Осколок № 2 — вне глаза. Ha переднем снимке его тень ниже

Рис. 197. Две схемы сечения глазного яОлока в меридиане расположения внутриглазного осколка (к ответам на задачи № 71—72).

Стрелкой обозначена амплитуда смещеиня осколка.

горизонтальной плоскости, а на боковом — выше из-за того, что не была соблюдена идентичность положения глаза в глазнице при обеих укладках: на боковом снимке глаз отклонился кверху, а осколок № 2 при этом не сместился.

69. Осколок свободно подвижен; при укладке лицом вниз (передний снимок) он опустился сзади на циннову связку; при укладке на бок (боковой снимок) —он ушел к экватору и занял «низшую» точку в полости стекловидного тела.

70. B верхневисочном направлении. (Сдвиг глаза незначителен по амплитуде. Он не исказил заметным образом форму и положение тени протеза, но вызвал изменение координат глубоко расположенного осколка).

71. 15 мм (см. также схему A на рис. 197).

72. Осколок подвижный и магнитный. Амплитуда дугообразных смещений его в глазу — 9 мм. Он расположен в стекловидном теле, но в нижнюю половину глазного яблока не переходит даже под действием магнитной тракции. Рассчитанное положение шварты и место оптималыюго разреза (обозначено стрелкой) изображены на схеме B рис. 197.

73. Применив медикаментозный мидриаз или легкое надавливание счетчиком на роговицу в проекции опухоли.

74. Никаких, это вполне допустимо.

75. O том, что счетчик работает в неправильном режиме напряжений, вне интервала, в котором сохраняется свойственная данному счетчику зона Гейгера.

76. Когда исследуемый очаг больше, чем счетчик.

77. Ответить однозначно на этот вопрос нельзя. Нужно учесть: где производятся измерения (на глазном яблоке или на кожных покровах), как глубоко расположено новообразование и какова его толщина. Только после этого можно дать оценку полученным данным.

78. Да, имеются. B первые сутки радиоактивность в области опѵхоли поевысила таковѵю в контоольном ѵчастке на 166%

составило соответственно 164 и 150%. Если учесть, что измерения велись над глазным яблоком и что толщина опухоли составляет 5 мм, данные дозиметрии следует расценить как «положительные». Из табл. 9 следует, что для опухолей глазного яблока, толщина которых составляет 4 мм и более, превышение импульсов в больном глазу по сравнению со здоровым более чем на 115% свидетельствует о злокачественности процесса. При столь высоких уровнях избирательного захвата радиофосфора опухолью можно уже и без учета геометрии измерения говорить о ее злокачественности.

79. Измерения, произведенные через 48 часов, показали только 33% превышения в захвате радиофосфора на участке новообразования. Как видно из табл. 9, этого недостаточно, чтобы признать исследуемую опухоль злокачественной.