ОБЗОРНАЯ ГОНИОСКОПИЯ
Для макрогониоскопии могут быть использованы 2 способа: осмотр иридо-корнеального угла через прозрачную пластинку и с помощью гониолинз.
Принцип первого из пих был пояснен на рис.
47. B качестве контактной пластипки можно использовать предметное стекло с зашлифованными краями, очковые линзы различной диоптрийности, освобожденные из ободков и т. д. Лучше пользоваться неастигматической сильной положительной линзой ( + 10,0~+20,0D), взятой из набора пробных очковых стекол. Ee задняя вогнутая поверхность более соответствует форме роговицы, чем поверхность пластинки или двояковыпуклой линзы. Поэтому общая зона контакта получается более широкой, и нежелательная деформация роговицы (при излишнем давлении на глаз) бывает не столь выражена. Вместе с тем, обеспечивается и некоторое увеличение гониоскопической картины, как при использовании всякой собирающей линзы. Правда, такую линзу без оправы удерживать в пальцах не легко; узкий металлический ободок с рукояткой упрощает исследование.За 30 минут до гопиосконин в конъюнктивальный мешок дважды вводится 0,5% раствор пилокарпина для оттягивания корня радужки. Стекло обезжиривается эфиром или спиртом, высушивается и берется врачом в левую руку как офтальмоскопическая лупа. B правой руке необходимо держать яркий источник света, лучше — электроофтальмоскоп, но можно и зеркальный. Больной укладывается на каталку или операционный стол лицом вверх; в глаз закапывается 0,25% раствор дикаина. Веки раздвигаются векорасширителем или пальцамиассистента.Если осматривается нижний отдел передней камеры, приходится стоять в изголовье стола. При осмотре боковых и верхних отделов иридо-корнеального угла нужно занимать положение, удобное для исследования.
При осмотре нижнего отдела передней камеры взор больного отклоняется книзу на 30—40°. K периферической зоне верхнего отдела роговицы плотно, но без давления, приставляется линза.
Перед этим в глаз больного вновь закапывается несколько капель раствора дикаина, чтобы мог образоваться жидкостный мениск. Нижний край линзы должен плотно прилегать к глазу склеральнее лимба. Дальше плоскость линзы отходит от роговицы, а образующееся клиновидное пространство в силу капиллярности заполняется жидкостью. Следует избегать избыточного давления на глаз в месте контакта, так как при этом десцеметова оболочка собирается в складки, которые мешают осмотру. Врач, находясь со стороны головы исследуемого, осматривает через плоскость контакта линзы и роговицы нижний отдел передней камеры с помощью бинокулярной лупы.Для исследования верхнего и боковых отделов угла передней камеры взор больного отклоняется в нужную сторону, а линза приставляется со стороны, противоположной осматриваемому участку. Ho это сделать труднее.
Освещать угол передней камеры можно двояко: либо через роговицу в зоне наблюдения (то есть прямо), либо через склеру и лимб, расположенные в области осматриваемого участка (то есть диафаноскопически). Для последнего вида освещения подходит электроофтальмоскоп (с офтальмоскопической головкой или же со склеральным конусом). Прямое освещение лучше выделяет внутренние, покровные элементы иридо-корнеального угла. Напротив, при диафаноскопическом просвечивании более отчетливо выступают элементы глубоких структур угла (трабекулы, синус), если, конечно, они по цвету отличаются от фона (кровь в синусе, пигмент и т. д.). Оба способа дают дополняющую друг друга информацию.
Исследование угла передней камеры удобнее производить с помощью гониолинз (рис. 48). Подготовка больного и общая обстановка исследования — такие же, как и в предыдущем случае. Векорасширитель не нужен, так как гониолинза сама удерживает веки от смыкания. Перед исследованием гониолинза обмывается раствором цианистой ртути 1 : 5000 и физиологическим раствором. После капельной анестезии между веками лежащего на спине исследуемого вводится гониолинза нужной величины. Края век входят в кольцевой желобок линзы и прочно удерживают ее над глазным яблоком.
Узкая щель, образующаяся между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы, заполняется физиологическим раствором. Его осторожно вводят под линзу с височной стороны шприцем через канюлю. При этом исследуемый должен повернуть голову и глаз в противоположную сторону, чтобы вводимая жидкость могла вытеснить из-под линзы воздух, пузырьки которого мешают исследованию.
Рис. 48, Гониолинза Поляка.
Гоииолинза по сравнению с упрощенной гониоскопией дает более широкое поле обзора, большее увеличение гониоскопической картины, большее удобство осмотра всей окружности иридо-корнеалыюго угла. Она освобождает одну руку исследователя. C нашей точки зрения, осмотр угла передней камеры с помощью гониолинз удобен и для педагогических целей (особенно, если вместо бинокулярной лупы использовать операционный микроскоп). После того, как гонио- скопическая картина угла передней камеры будет освоена с помощью гониолинз, удается проще переходить к следующему этапу исследования — биомикрогониоскопии (при условии, если методика биомикроскопии уже изучена).
B ходе обзорной гониоскопии наблюдаемая картина сопоставляется с картиной нормального иридо-корнеального угла, которая приведена на рис. 49. Исследование обычно начинают с осмотра радужной оболочки (от зрачка по направлению к ее периферии). Далее изучают область угла передней камеры и, наконец, заднюю поверхность роговицы, которая нависает в виде свода над радужкой.
K корню радужной оболочки принято относить крайние складки радужки. Последняя складка, известная под названием «борозды Фукса», является периферической частью корня радужной оболочки.
Вслед за корнем радужной оболочки расположена узкая полоска цилиарного тела. Она имеет серовато-коричневый цвет, а у пожилых лиц цвет ее становится матово-серым. Иногда из-за неровной поверхности периферической складки радужки полоска цилиарного тела может казаться неравномерной по
ширине.
У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волокна гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужной оболочки, которые тянутся от корня к лимбосклеральной части камерного угла. Ee не следует путать с корнео-склеральными трабекулами и гониосине- хиями.Выше цилиарного тела располагаются ткани, относящиеся уже не к сосудистому тракту, а к фиброзной капсуле глаза. Го-
Рис. 49. Схематическая картина иридо-корнеального угла, видимая гониоскопически при диффузном освещении.
/ — гониолинза; 2—зрачок; З—радужка; 4 — корень радужки; 5-цилиар- ное тело; 6 — склеральная шпора; 7 — волокна гребеичатой связки; S — кор- нео-склеральные трабекулы; 9—область проекции веиозного склерального синуса; 10 — переднее пограничное кольцо Швальбе; 11 — внутренний свод роговицы; 12 — контур роговицы.
ниоскопически здесь выделяются следующие анатомические образования.
Склеральная шпора — это выступ, к которому прикрепляется цилиарное тело. Она нередко бывает заметна как светлая, неширокая полоска, граничащая с цилиарным телом. Однако в тех случаях (чаще в пожилом возрасте), когда покрывающие ее трабекулы теряют прозрачность, она неразличима.
Над шпорой расположена зона корнео-склеральных трабекул, которая сверху ограничена пограничным кольцом Швальбе. Трабекулы отделяют венозный склеральный синус от передней камеры. При гониоскопии зона трабекул видна в виде светлосерой широкой полосы. B пожилом возрасте цвет ее меняется, она становится тускло-серой. B большинстве случаев на поверхности и в глуОине трабекулярной сети имеется пигмент, количество которого в старости (а также при некоторых заболеваниях глаз) может возрастать.
Венозный склеральный синус (шлеммов канал) гониоскопи- чески не виден, так как со стороны камеры он расположен под трабекулами в склеральной борозде. Внутренней стенкой синуса являются сами трабекулы, а наружной — склеральная ткань. Тем не менее, довольно часто шлеммов канал можно обнаружить благодаря тому, что его проекция обычно наиболее интенсивно пигментирована.
При отсутствии пигмента склеральный синус бывает виден в том случае, когда он наполнен кровью. Это возможно при гипотонии. Наблюдаемое иногда кровенаполнение синуса в нормальных условиях объясняют давлением, которое оказывает гониоскоп на глаз.
Переднее пограничное кольцо Швальбе представлено белой, слегка выступающей полоской. Оно является границей десце- метовой оболочки, с одной стороны, и корнео-склеральных трабекул — с другой. Иногда кольцо Швальбе видно плохо. Чаще по его окружности в желобке также оседает черный пигмент, благодаря которому эта зона контурируется лучше.