Синдромодинамика первичного Эгостресса (стресса осознания)
Погибло все. Палящее светило По-прежнему вершит годов круговорот...
Александр Блок
По миновании драматических и ярких аффективно-шоковых (острых психоневротических) реакций, характерных для первоначальных событий в очаге катастрофы, на первый план закономерно выступает менее впечатляющая, но гораздо более грозная прогностически клиническая картина первичного травматического Эго-стресса (стресса осознания).
Сущность психопатогенетического потенциала ЧС заключается в столкновении ранее сложившейся структурной организации Эго (личности) с новой, непривычной и травмирующей психику поетшоковой ситуацией реальной угрозы для жизни и здоровья, внезапных болезненных утрат, потерь и массивного дискомфорта.
Необходимость следовать в этих условиях «принципу реальности» создает предпосылки для стресса осознания, порождает интрапсихический конфликт и подвергает тяжелым испытаниям интегративную функцию Эго.Первичный Эго-стресс (стресс осознания новой, психотравмирующей реальности) играет ключевую роль в гене- зе психопатологических последствий ЧС. Он и есть соб-ственно травматический психический стресс (ТПС), выс-тупающий как сложноорганизованный динамический клинический симптомокомплекс (синдром) и в то же время как исходное звено патогенеза психопатологических последствий ЧС.
Описание и анализ клинической картины и механизмов Эго-стресса тем более необходимы, что, в силу реалий отечественной истории и культуры, феномены, составляющие его структуру и обязанные своим возникновением действию патогенных Эго-защит, традиционно рассматривались окружающими как свойственные психическому здоровью (например, укоренившаяся тенденция к использованию ненормативной лексики). Между тем, феноменологическое единство структуры Эго-стресса в норме и патологии лишь подчерки-вает особую значимость фактора количественной выражен-ности составляющих его структуру явлений, а также опас-ность нераспознавания и недооценки их психопатогенного потенциала.
Клиническую струкгуру синдрома составляют фрустра- ционная регрессия, аффект болезненного недоумения, аффект психалгии, дисторсия и острые реакции на стресс.
Фрустрационнаярегрессия.
Клиническая картина синдрома первичного Эго-стресса отражает (нередко в символической форме) действие одного из базовых механизмов патогенной Эго-защиты в ситуации фрустрации центральных потребностей самосохранения и самоопределения — механизма регрессии.Регрессия проявляется (в целом) возвращением к ранним (преодоленным в процессе индивидуального развития) фор-мам поведения и архаическим формам эмоциональности в степени, соответствующей тяжести фрустрации и/или ранее сложившимся устойчивым особенностям психофизиоло-гической конституции.
Можно утверждать, что психопатогенетический потенциал ЧС в современной России прямо и непосредственно связан с фрустрационной регрессией психики участника ЧС.
Сам факт пребывания в очаге ЧС сопровождается автоматической регрессией психики человека на уровень подросткового пубертатного криза (13—18 лет), что находит свое поведенческое выражение в подчеркнутых дисциплине, субординации, подчиняемости и готовности к самоограничению инициативы (у детей более раннего возраста в «примерном» поведении, послушании), при од-новременной повышенной вероятности бурных вспышек внутренне неопосредованного разрушительного, либо хаотически дурашливого возбуждения, «подросткового поведения». Регрессия человеческой психики в очаге ЧС на уровень подростковости находит свое выражение в пе-реживании role confusion (ролевой спутанности) и (позднее) явлениях identity crisis (кризиса самоопределения), в частности, обнаруживается заметный аффект недоумения (об этом ниже).
Особое место занимает ситуация фрустрации потребностей самоопределения (ограничения прав и свобод личности). Здесь на фоне регрессии могут наблюдаться два варианта условно патологической динамики личности в очаге ЧС:
персонификация источника угрозы с переживанием отвратительности и чуждости «образа врага» (и, напротив, всемогущества и величия «образа магического помощника») и активным внешним проявлением переживаний в поведенческих реакциях и целенаправленной деятельности;
при наличии мощной внешней блокады проявлений ге-тероагрессии и враждебности возможны аутоагрессивные (суицидальные) действия, либо дальнейшее углубление регрессии поведения, как правило, не глубже уровня 3-лет-него ребенка, в частности, в области «сфинктериальной дисциплины».
Архаическая эмоциональность связана с переживанием в очаге ЧС чувства беспомощной подверженности реальной и непосредственной опасности для жизни, здоровья, благополучия и комфорта.
Это переживание (чувство угрозы) само по себе отражает регрессию психики человека на уровень пубертатного криза, поскольку полагает наличие аффективно искаженного (аутистического) мышления. По мере углубления регрессии это переживание может представать в виде аффектов недоумения и/или психалгии, которые входят в ди-намическую структуру синдрома первичного травматичес-кого Эго-стресса.Аффект болезненного недоумения.Присущ начальному периоду существования синдрома Эго-стресса. Отражает наличие упорных и безуспешных попыток осмысления («уразумения») новой, психотравмирующей реальности. Проявляется глубокой задумчивостью, погруженностью в мучительные, часто с оттенком невыносимости, переживания. Характерен элективный мутизм, могут быть выражены явления ограниченной подвижности (суб- ступорозности), безвольного подчинения. Своеобразным символом аффекта недоумения представляется метафорическая речь: «Надо что-то вспомнить, вспомнить самое главное, от чего зависит счастье. А мысли разваливаются, и самое главное, вильнув хвостиком, исчезают. И снова надо все обдумать, понять, наконец, что же случилось, почему стало все плохо, когда раньше все было хорошо» (И. Ильф, Е. Петров «Золотой теленок»). В связи с этим следует отметить, что метафоричность мышления и речи представляется в высшей степени типической характеристикой различных субкультур и, прежде всего, молодежной.
Вообще, как отмечает И. Васюченко (журнал «Знамя», октябрь 1989), анализируя роман В. Войновича «Жизнь и необычайные приключения солдата Ивана Чонкина», «слово, ...утрачивая свой первоначальный действительный смысл, получает взамен иррациональное могущество заклинания», иными словами, метафора — феномен и инструмент освоения новой реальности.
В обыденной жизни переживание умеренно выраженного аффекта недоумения носит, как правило, оттенок поиска ошибки партнера по регламентируемым интерперсональным отношениям («Как не стыдно!Ты, такой неробкий, / Ты, в стихах поющий новолунье, / И дриад, и глохнущие тропки, / Испугался маленькой колдуньи!...»—Марина Цветаева «Недоумение»), подразумевающий подспудное чувство собственной смутной, неясной вины, самоупрека.
Однако болезненный аффект недоумения (peiplexity) в психиатрической литературе описывается в клинической картине злокачественного течения травматического невроза (психорексиса) уже как объек-тивная характеристика тяжести состояния.Мучительность переживаний как основное качество бо-лезненого аффекта недоумения находит свое выражение в психиатрической терминологии. В частности, в английском языке «perplexity» близко по содержанию к «anguish» (сильное страдание, жестокая боль, мучение) и франкоязыч-ному «angoisse» (тоска, ужас, тревога, стеснение в груди), что соответствует представлению об иррациональной тревоге.
Поэтому аффект болезненного недоумения следует рассматривать как клиническое проявление дальнейшей регрессии патогенной тревоги (чувства угрозы), а его выраженность служит показателем индивидуальной травматичности психического стресса (фрустрации потребностей самосохранения и самоопределения).
Мощный аффект болезненного недоумения нередко оп-ределяется у людей, спасенных после длительного пребы-вания под завалами, когда «разум сознает свою медленную, движущуюся вспять смерть, сознает, что в конце концов тоже исчезнет и... прощается с жизнью и скорбит на собственных нескончаемых похоронах» (А. Бестер «Человек без лица»).
Аффект психалгии. Невыразимое словами переживание душевной боли, страдания (синдром алекситимической пси- халгии) может рассматриваться как показатель дальнейшего течения фрустрационной регрессии в структуре синдрома Эго-стресса. Если для аффекта недоумения характерны краткость существования, яркость клинических проявлений и преобладание оттенка мучительности попыток осмысления результатов психоагрессии, то для психалгии характерны, напротив, длительность, скрытность и оттенок признания безнадежности, безвозвратности утрат и потерь («Слава тебе, безысходная боль! / Умер вчера сероглазый король. ../... А за окном шелестят тополя: / Нет на земле твоего короля...»—А. Ахматова «Сероглазый король»), победы психоагрессивного вмешательства и психотравмирующей реальности над внутренним миром человека.
Феномен пси-халгии описан еще Р. фон Краффт-Эбингом как состояние бо-лезненно подавленного настроения с характерным оттенком «невыносимости страдания». Для клиники реактивной алек- ситимической психалгии характерны явления субдепрессии, обязательно маскированной, включая соматические «маски», «охранительный режим» по отношению к комплексу причи-няющих болезненные переживания тем, вспышки гнева при неосторожном прикосновении к «больному месту» или, на-против, «примерное», тихое поведение с легко выявляемыми переживаниями ангедонии, обреченности, подавленности и пассивности.По-видимому, именно психалгию (чувство душевной боли) имеют в виду авторы, описывающие феномен тревоги-гнева («anger») и его проявления (экстернализации) как конъюнктивные, а не дизъюнктивные переживания.
В структуру феномена душевной боли, очевидно, следует включить явления внутреннего напряжения и гипересте-зические реакции в силу их алекситимической формы. Вообще, из-за алекситимии (и обязательной маскированности субдепрессивного аффекта) выраженность и прогностическое значение феномена душевной боли, как правило, недооценивается клиницистами. Между тем, именно алексити- мическая психалгия реализуется в острых соматоформных, поведенческих, аффективных и конституциональных реак-циях, в частности, неожиданных вспышках разрушительного хаотического возбуждения, алкогольных (и иных токсикома- нических) эксцессах и внезапных «безмотивных» суицидаль-ных попытках.
Хронический характер реактивной алекситимической психалгии, ее скрытность и потенциальная деструктивность дают основания рассматривать этот феномен фрустрацион- ной регрессии аффекта как центральное звено синдромоди- намики Эго-стресса.
Дисторсия (буквально — искажение, искривление, извращение, «вывих» мышления). Это понятие, малознакомое современным отечественным специалистам, примерно соответствует концепции «первичной бредовой идеи» М. И. Вайсфельда, «не обусловленной никакими психологическими основаниями — ни мышлением, ни галлюцинациями, ни характером больного:..
.у нее нет психогенеза». С другой стороны, в обыденной практике она близка к понятию «предвзятой» идеи — путеводителя в «Искаженном мире» Роберта Шекли («Обмен разумов»). Поэтому можно условно определить дисторсию как элементарную единицу аутистического мышления. Представляется, что феномен дисторсии играет, к сожалению, чрезмерно важную роль в формировании менталитета современного жителя России.В блестящей литературной форме эта идея дается
В. М. Гаршиным в знаменитом «Красном цветке»: «Он сорвал этот цветок, потому что видел в таком поступке подвиг, который он был обязан сделать... В этот яркий красный цветок собралось все зло мира... Цветок в его глазах осуществлял собою все зло: он впитал в себя всю невинно пролитую кровь (оттого он и был так красен), все слезы, всю желчь человечества. Это было таинственное, страшное существо, противоположное богу, Ариман, принявший скромный и не-винный вид.. Нужно было сорвать его и убить».
В данном контексте чаще всего имеется в виду реактивная дисторсия — паралогическое формирование (комплекс «аффект-идея»), призванное определить источник чрезвы-чайной угрозы. Подобная дисторсия, как правило, имеет форму изолированной концептуальной идеи катастрофы как результата происков враждебных сил глобального масшта-ба, иррационального зла. Так, после землетрясения в Спи-таке высказывалась идея, что катастрофа произошла вслед-ствие «отдаленного ядерного взрыва, проведенного Москвой в ответ на требование Арменией самоопределения». В ряде случаев могут иметь место изолированные идеи виновности и греховности, а также наказания за грехи и искупления грехов (реактивная Эго-дисторсия).
Можно отметить, что реакция окружающих на высказывание подобных дисторсий также сопровождается выраженным аффектом метафорического недоумения.
Реактивная дисторсия нередко (в ситуации хронического жестокого стресса, например, в местах лишения свободы) может проявляться реакциями враждебного недоверия (поведение «загнанного зверя») — парадоксальным сочетании сензитивности и ранимости с настороженностью и подозрительностью при случайном или намеренном прикосновении к комплексу болезненных переживаний. Расширение поля подобных реакций отражает нарастание аутистической трансформации личности. Интересно отметить, что психодиагностика подострых реакций враждебного недоверия показывает их структурное сходство с описанием С. Г. Жислиным «параноидов внешней обстановки» и/ или реактивными психозами мест лишения свободы. С точки зрения МКБ-10, все это — острые психотические реакции на стресс (п. F 23.ООО).
Нередко отмечаются явления паратаксической дистор- сии в виде спонтанных упреков в несостоятельности «магических помощников», призванных «совершить невозможное», а также в виде завуалированных метафорами и другими средствами языка и речи оттенков скрытой враждебности (корысти, ревности, зависти, неприязни) в речевой продукции.
Наконец, при участии дисторсии фантазирования (fantasised distortion) реализуются характерные для крупномасштабных катастроф тенденции к формированию субкультуры, эпоса и мифологии событий ЧС.
При клинической оценке характера концептуальных суждений людей, переживающих травматический Эгостресс, следует всегда обращать особое внимание на реалии национального менталитета, в силу которых самые экстравагантные идеи могут оказаться вполне реалистическими.
Острые реакции на стресс. В структуре синдрома первичного травматического Эго-стресса из-за исходной скры- тости напряженного регрессированного аффекта острые реакции на стресс предстают особенно неожиданными. Клинически могут быть разграничены конституциональный, аффективный, поведенческий и острый соматоформный типы реакций на стресс. Однако для клинической картины в очаге ЧС характерна типологическая смешанность и взаимная сменяемость в рамках однократного приступа острых реакций.
Три вида таких реакций можно считать присущими обстановке (прежде всего, профессиональной деятельности, но также и другой целенаправленной деятельности) в очагах ЧС:
конфликтные реакции, связанные со стрессовой актуализацией конституциональных черт демонстративности, аффективной ригидности, стремления к доминированию (возникают обычно на почве профессиональных конфликтов, на фоне утомления и дискомфорта);
хаотическое агрессивное разрушительное возбуждение, мощное, непредсказуемое и кратковременное, на фоне алкогольных (и иных токсикоманических) эксцессов, обычно также с наблюдаемыми конституциональными стигмами органической недостаточности ЦНС;
сердечно-сосудистые кризы, как правило, в ситуации «психологического раскачивания», на фоне хронической алкогольной интоксикации, утомления и дискомфорта, при обнаруживаемой конституциональной недостаточности вегетативно-сосудистого регулирования.
Таким образом, клиническая картина Эго-стресса (стресса осознания новой, психотравмирующей реальности) скла-дывается из явлений фрустрационной регрессии психики, прежде всего аффектов метафорического недоумения и алек- ситимической психалгии, эпизодической Эго-дисторсии и острых смешанных реакций на стресс.
Синдромообразующие характеристики Эго-стресса таковы:
структурные элементы неравноценны, в силу чего образуется динамическая иерархия феноменов;
центральное звено синдрома — поэтапная регрессия аффекта (чувство угрозы — аффект недоумения — аффект душевной боли);
сопутствующая ему поэтапная регрессия речи, мышления и самосознания (метафорическая речь — алекси- тимия — дисторсия);
эпизодические срывы социальной и психофизиологической адаптации в виде острых смешанных стрессовых реакций.
Поэтому синдром первичного Эго-стресса можно рассматривать как непосредственный результат психоагрессии (чрезвычайной угрозы), формирующий адаптационно-психодинамическую основу аффективных, поведенческих, конституциональных и соматоформных реакций. Как будет показано далее, первичный Эго-стресс обладает аутохтонной способностью переходить в перманентный (вторичный) Эгостресс identity crisis, кризис самоопределения и способствовать развитию дальнейших психопатологических последствий ЧС. В этом смысле синдром Эго-стресса является центральным звеном патогенеза психопатологических последствий ЧС.