1.5. Лечение глюкокортикостероидными препаратами
В настоящее время общепризнано, что системные и ингаляционные глюкокортикос1сропдныс (ГКС) гормоны являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии бронхиальной астмы (БА).
Однако по сравнению с пероральными стероидами ингаляционные глюкокортикостсроиды (ИГКС) имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности, они обладают значительно меньшим потенциалом вызывать побочные эффекты. По мнению ведущих экспертов в области БА, внедрение в клиническую практику ИГКС препаратов является революционным событием в терапии БА, и ввиду того, что в настоящее время доказана центральная роль воспалительного процесса слизистой дыхательных путей при БА, ИГКС могут рассматриваться как препараты первой линии при БА. Кроме того, в последнее время получены данные об эффективности длительной ингаляционной терапии стероидами при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), что позволяет рекомендовать их более широкое использование при данном заболевании, однако их значение при ХОБЛ пока изучено недостаточно (Barnes P.J., Pedersen S., Busse W., 1998; Barnes P.J., Godfrey S., 1998; British Thoracic and Tuberculosis Association, 1975; Суточникова O.A., Самсонова M.B., Чер-няк А.В.,ЧерняевА.Л., 1996; Edsbacker S., 1999; Цой А.Н., Шор О.А., Гафу-ровМ.С, 1997).Несмотря на то, что в происхождении ХОБЛ и БА основное место отводится хроническому воспалению, конкретные клеточные и молекулярные механизмы воспаления при этих заболеваниях оказываются различными. Так, при БА цитограмма воспаления слизистой бронхов представлена преимущественно эозинофильными лейкоцитами и СЕ)4+-лимфоцитами, а в случаях ХОБЛ доминирующими клетками воспаления являются нейтрофилы, макрофаги и С08+-лимфоциты (Barnes Р., 2000). Отсюда и значительные различия в ответе на лечение при БА и ХОБЛ. Эозинофильноклсточнос воспаление эффективно контролируется глюкокортикостероидными гормонами.
Наиротив, эти лекарственные средства практически не влияют на выраженность иейтрофильноклеточного воспаления if на продукцию нейтрофилами медиаторов воспаления и протеаз. Более того, в отношении эозинофильных и ней-трофильных лейкоцитов глюкокортнкостсроидные гормоны демонстрируют прямо противоположные эффекты - апоптоз эозинофилов и удлинение жизни нейтрофилов. Все это объясняет противоречивость результатов, полученных в ходе кратковременного применения ИГК у больных ХОБЛ (в т.ч. и динамики 0Bj). Отсюда и разночтения в трактовке роли и места ИГКС препаратов. Так, согласно результатам исследований, проведенных во Франции, практические врачи назначают ИГКС препараты больным ХОБЛ в 76% случаев (Roche N., Lepage Т., Bourcereau J., Terriox P., 2001), что сопоставимо с частотой их назначения в Великобритании (American Thoracic Society, 1995; Siafakas N.M., Vcrmeire P., Pride N.B., et al,, 1995). При этом показания, аргументировавшие этот "терапевтический максимализм", удалось подтвердить только в 10-30% случаев (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease., 2001; The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS., 1997; Roche N., Lepage Т., Bourcereau J., Terriox P., 2001).Оценка эффективности терапевтических вмешательств при ХОБЛ в отличие от таковой при БА включает в себя еще два важнейших параметра: выживаемость больных и прогрессировать заболевания. Доказанными благоприятными эффектами на выживаемость больных ХОБЛ обладают лишь два терапевтических вмешательства - отказ от курения и длительная кисло-родотсраиия. Прогрессировать обструктивиых заболеваний обычно оценивается по скорости снижения показателя ОФВь у здоровых оно около 25-30 мл/год, а у больных ХОБЛ - 40-80 мл/год. Для оценки скорости прогресси-рования заболевания необходимо исследование большого числа больных в течение довольно продолжительного срока (несколько лет). В течение 2 последних лет были опубликованы данные 4 больших, двойных слепых, плаце-бо-контролпруемых, рандомизированных, многоцентровых исследований, посвященных эффективности длительного приема ИКС (около 3 лет) у больпых ХОБЛ, 3 исследования были проведены в Европе (EUROSCOP, Copenhagen City Lung Study и ISOLDE) и 1 - в США (LungHcathStudyll).
Таким образом, данные исследования показали, что у больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения ИГКС гормоны могут улучшить клинические симптомы заболевания и качество жизни, что является очень важной задачей терапии ХОБЛ. Кроме того, ИГКС препараты позволяют уменьшить число обострений ХОБЛ и темп снижения скоростных показателей. Другим потенциально благоприятным эффектом ИГКС терапии при ХОБЛ, показанным в исследовании LHS II, является улучшение бронхиальной гиперреактивности, которое, не связано ни с улучшением ОФВ|, ни с замедлением прогрессиро-вания заболевания. С учетом данных J. J. Hospcrs и соавт. (2000) о значении гнперреактивности дыхательных путей как предиктора летальности больных ХОБЛ влияние ИКС на этот показатель также может оцениваться как значимая клиническая задача.
На основании результатов 4 крупных долгосрочных исследований ИГКС терапия может быть рекомендована для лечения больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения, имеющих выраженные клинические симптомы и частые обострения заболевания, но не для больных ХОБЛ легкого течения. Эффективность и безопасность ИГКС гормонов (флютиказона, будесонида и три-амцинолона), используемых в этих исследованиях, были сходными, за исключением более значимого влияния триамцинолона на плотность костной ткани.
В то же время по данным GOLD, пересмотренного в 2004 году признано целесообразным использовать ИГКС препараты для лечения стабильного течения ХОБЛ только у больных с клинически значимыми симптомами ХОБЛ при ОФВ1