6.2. Динамика уровня летальности пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на дорогах Вологодской области за период с 2004г. по 2012г.
Нами проведен анализ результатов лечения пострадавших в ДТП, которые получили лечение в нейрохирургическом и травматологическом отделениях ВОБ
№1 за период с 2004г. по 2012г. (таблицы 6.2., 6.3.).
По нашим данным, полученным в соавторстве с Зуевым С.Г. (2011г.) в среднем за весь период исследования, в нейрохирургическом отделении ВОБ №1 получило лечение 81,8±5,5 пациентов, которыми проведено 1504,6±91,1 койко- дня.
Таблица 6.2- Основные показатели качества лечения пострадавших в ДТП
в нейрохирургическом отделении ВОБ №1 за период с 2004г. по 2012г.(абс.ч.)
| Год | Количество больных | Летальность % | Проведено к/дн | Средний к/дн | Среднегодовое количество коек |
| 2004 | 72 (5 ум) | 6,5 | 1253 | 16,3 | 3,7 |
| 2005 | 83 (5 ум) | 5,7 | 1658 | 18,8 | 4,9 |
| 2006 | 99 (5 ум) | 4,8 | 1737 | 16,7 | 5,1 |
| 2007 | 65 (5 ум) | 3,0 | 1268 | 18,9 | 3,7 |
| 2008 | 90 (10 ум) | 0,1 | 1607 | 16,1 | 4,7 |
| 2009 | 95 (3ум) | 3,2 | 1365 | 14,3 | 3,9 |
| 2010 | 99 (4ум) | 4,0 | 1256 | 12,6 | 3,6 |
| 2011 | 84 (2ум) | 2,4 | 1200 | 14,3 | 3,4 |
| 2012 | 82 (1ум) | 1,2 | 996 | 12,1 | 2,8 |
Таблица 6.3- Основные показатели качества лечения пострадавших в ДТП в травматологическом отделении ВОБ №1 за период с 2004г. по 2012г.(абс.ч.)
| Год | Количество больных | Летальность % | Проведено к/дн | Средний к/дн | Среднегодовое количество коек |
| 2004 | 106 (3ум) | 2,8 | 2301 | 21,7 | 6,8 |
| 2005 | 96 (2 ум) | 2,0 | 2037 | 21,2 | 6,0 |
| 2006 | 118 (2ум) | 1,7 | 2784 | 23,6 | 8,2 |
| 2007 | 94 (1 ум) | 1,1 | 1832 | 19,5 | 5,4 |
| 2008 | 83 (1 ум) | 1,2 | 1766 | 21,3 | 5,2 |
| 2009 | 81(1 ум) | 1,2 | 1684 | 20,8 | 5,1 |
| 2010 | 84 | 0 | 1881 | 22,4 | 5,3 |
| 2011 | 87 | 0 | 1749 | 20,1 | 6,1 |
| 2012 | 92 (1ум) | 1,1 | 1811 | 19,6 | 5,5 |
При этом количество умерших пациентов составило по отделению 5,4±1,2 человека за пятилетний период наблюдения, а средний койко-день составил
17,36±0,6 дня.
Уровень летальности в нейрохирургическом отделении снизился довольно значительно с 6,5% в 2004г. до 1,2% в 2012г. (т.е. в 5,4 раза).Из таблицы следует, что за весь период исследования, в травматологическом отделении ВОБ №1 в среднем получило лечение 99,4±5,3 пациентов, которыми проведено 2164,0±158,9 койко-дней. При этом количество умерших пациентов составило по отделению 1,8±0,3 человека за пятилетний период наблюдения, а средний койко-день составил 21,5±0,6 дня.
По нашим данным, полученным в соавторстве с Зуевым С.Г. и Савиным Я.А. (2013г.), уровень летальности по травматологическому отделению снизился с 2,8% в 2004г. до 1,1% в 2012г. (т.е. в 2,5 раза). Следует отметить, что с момента открытия травмацентра в 2010г. и 2011г. случаев с летальным исходом зарегистрировано не было, а в 2012г. он составил 1,1%.
Значительная разница между показателями уровня летальности в нейрохирургическом и травматологическом отделениях (в травматологическом он в 3 раза ниже), объясняется тяжестью состояния пациентов и сложностью выполняемых оперативных вмешательств в отделении нейрохирургии.
В то же время, средний койко-день оказался выше в отделении травматологии, что можно объяснить необходимостью длительного лечения повреждений костей конечностей.
Нами также были проанализированы результаты лечения больных, доставленных в приёмное отделение Вологодской городской больницы № 1 за период с 2003г. по 2008 г. В больнице имеется отделение нейротравмы, два травматологических и два хирургических отделения, для оказания экстренной помощи пострадавшим в ДТП.
Общее количество зарегистрированных пострадавших при ДТП составило
2285 человек, что в среднем составило - 415 человек в год. Общее количество умерших больных - 132 (в среднем 24 человека в год). Наибольшее число летальных исходов - 29 зафиксировано в 2006 г.
Женщин среди умерших было 55 человек, мужчин - 77. Возраст погибших от 16 до 92 лет (средний возраст - 48,36, медиана - 48, а - 21,24). Возрастная структура умерших больных представлена в таблице 6.4.
Таблица 6.4-Возрастная структура больных, умерших в ВГБ №1 в результате ДТП ( абс.ч.)
| Возраст (лет) | до 20 | от 20 до 30 | от 30 до 40 | от 40 до 55 | старше 55 |
| К-во умерших больных (в абс.ч.) | 6 | 25 | 18 | 33 | 50 |
| Доля (в %) | 5 | 19 | 14 | 25 | 38 |
Из таблицы видно, что доля погибших трудоспособного возраста составляет
- 62,1% (82 человека).
Каждый случай летального исхода статистически значился за определённым профильным отделением. Наибольший уровень летальных исходов, зарегистрирован в нейрохирургическом отделении - (56%), в то время как в
травматологическом отделении он оказался равным - (25,7%), в хирургическом - (18,2%).
Повреждения при ДТП часто носят характер сочетанной травмы, и определить превалирующую патологию, приведшею к летальному исходу не всегда возможно, особенно если больной погибает в течение первых суток после травмы - (29%).
Средний койко-день всех умерших в клинике после ДТП составил - 7,48±
2,2 дня. Необходимо отметить, что только в 30% случаях пациенты, находились в стационаре свыше 30 суток. В данной группе больных 50% пациентов были в возрасте от 40 до 50 лет и 50% старше 70 лет.
Количество пациентов, смерть которых наступила в течение первых 7 суток, составило 96 человек, что соответствует 23,8% от общего числа поступивших в клинику, и 72,7% от общего числа умерших пациентов.
Пациенты, смерть которых наступила в период от 7 до 30 суток, были представлены группой из 30 человек, что составляет 1,3% от общего числа поступивших больных после ДТП, и 22,7 % от общего числа умерших. Согласно Европейским стандартам, погибшими при ДТП, в настоящем исследовании являются 126 человек, что составляет 5,51% от общего числа поступивших.
Следует отметить, что статистический учёт, погибших в ДТП, как на месте аварии, так и скончавшихся после неё в течение определённого времени, в большей степени имеет социальное значение.
Данный показатель отображает общую летальность при ДТП. Между тем, для оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП необходим анализ госпитальной летальности (т.е. с момента поступления больного в приёмное отделение клиники). Следовательно, временные показатели должны учитывать такие критерии как характер и тяжесть травмы, возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, а также лечебно-диагностические возможности клиники. Нами проанализированы медицинские карты умерших больных, у которых на момент поступления в стационар, превалирующейопределялась скелетная травма. Данная группа представлена 34 пациентами в возрасте от 16 до 92 лет (средний возраст 55,2 ±5,5 лет).
Из них у 55% пациентов смерть в стационаре наступила в течение первых суток; 45% пациентов находились в стационаре более суток, пребывание их в стационаре - от 1 до 21 дней (средний к/день - 8,4±1,8).
Временной промежуток от доставки больного в приёмный покой до начала оказания оперативного пособия составил от 10 до 90 мин (среднее - 36±8,4).
По нашим данным, полученным в соавторстве с Игнатюком В.И.. и Кочневым А.В. (2011г.) при определении причин смерти пациентов, обращало на себя внимание наличие у них кроме скелетной травмы, закрытой травмы органов брюшной полости (23,5%), грудной клетки (32,3%), черепно-мозговой травмы (67,6%). Причём у 12 больных имелись внутричерепные гематомы, у 5 больных - гемоперитонеум, у 9 больных - травма грудной клетки с гемотораксом, гемопневмотораксом. Кроме того, имело место сочетание представленных травм.
После выполнения неотложных хирургических вмешательств, дальнейшее лечение в полном объеме проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Поскольку больной медикаментозно загружен, находится на ИВЛ, эффективность динамической оценки клинической картины снижается, тем более, что обнаружить хирургическую патологию органов брюшной полости, грудной клетки, определить тяжесть черепно-мозговой травмы предстоит лечащему врачу, в данном случае врачу-травматологу.
Результатом сложившейся ситуации является:- несвоевременная, запоздалая диагностика угрожающих жизни больного состояний;
- неэффективные, безрезультатные лечебные мероприятия;
-нарушение преемственности и последовательности лечебно- диагностических мероприятий. С целью предотвращения подобных ошибок, считаем обязательным:
-коллегиальный осмотр пострадавшего с сочетанной травмой травматологом, хирургом, нейрохирургом, анестезиологом с момента поступления больного в приёмный покой;
- совместное определение тактики лечебно-диагностических мероприятий;
- коллегиальный осмотр пациента в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений, коррекции лечебно-диагностического алгоритма.
Одним из информативных показателей качества лечения пациентов с сочетанной травмой является летальность. Однако этот показатель варьирует в крайне широких пределах, что объясняется различной структурой пострадавших как по виду повреждений, так и по их тяжести. Анализ клинических данных, полученных нами в соавторстве с Зуевым С.Г., Игнатюком В.И. (2010) с учётом выявленныx причин смерти позволяет определить пути по снижению летальности.
Анализ летальных случаев пострадавших с множественной и сочетанной травмой подтверждает необходимость оказания специализированной медицинской помощи больным с данной патологией отдельной бригадой врачей (хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог) с привлечением специалистов различного профиля.