Технологии обеспечения ресурсами учреждений здравоохранения в современных условиях

Основными потребителями медицинских изделий на территории Рос- сии являются государственные и муниципальные медицинские организации. Этот факт означает, что формирование структуры спроса на ИМН во многом зависит от политики государственной системы здравоохранения в области оснащения ЛПУ.

Эффективность функционирования системы здравоохранения во мно- гом определяется эффективностью существующих моделей использования ресурсов [201]. Когда на достижение результата в области здравоохранения уходит слишком много ресурсов, возникает техническая неэффективность. Несоответствие между созданными возможностями системы здравоохране- ния и нерегулярностью получения ресурсов, необходимых для ее должного функционирования, вызывает возникновение комплекса технической неэф- фективности. Анализ отношения затраченных ресурсов и эффективности от их использования является основным средством повышения эффективности работы системы здравоохранения [120, 220].

Система управления ресурсным обеспечением включает в себя органи- зационную структуру и совокупность связывающих отдельные ее звенья по- токи финансовых, материальных и информационных ресурсов и решает сле- дующие задачи:

· определение уровня конкурентоспособности основных видов оказы- ваемых медицинских услуг, медицинской организации в целом;

· оценка структуры, динамики ресурсов медицинской организации;

· анализ эффективности использования ресурсов, в том числе потерь экономических ресурсов на предприятии;

· выбор основной стратегии и тактики ресурсного обеспечения;

· планирование развития ресурсного обеспечения медицинской органи- зации с учетом выбранных перспективных целей и доступности ресур- сов;

· осуществление запланированных мероприятий, связанных с развитием ресурсного обеспечения медицинской организации [29].

Можно выделить четыре основных уровня здравоохранения:

· медицинское учреждение;

· местное (муниципальное) территориальное образование;

· региональный уровень (субъект Федерации);

· федеральный уровень.

На этих уровнях не могут использоваться одни и те же методы как ре- сурсного обеспечения, так и повышения эффективности использования ре- сурсов, что определяет специфику рассматриваемых проблем на каждом уровне [107].

Задачей анализа обеспечения медицинской организации медицинскими изделиями является определение уровня потребности и эффективность их использования, выяснение, насколько наличие их отвечает потребности [125].

Как отмечают Леонов Б.И., Зиниченко В.Я., 2005, для обеспечения це- левого и эффективного использования средств, выделяемых государством на здравоохранение, необходимо, в частности, совершенствование конкурсной системы закупки медицинских изделий [95].

Среди материальных средств оказания медицинской помощи медицин- ские изделия занимают важное место. Кроме того, современное медицинское оборудование требует для своей эксплуатации большого количества расход- ных материалов, стоимость которых может быть сравнима со стоимостью медицинского вмешательства. Это связано с конъюнктурой рынка медицин- ского расходного имущества и с более сложными технологиями и дорогими материалами, используемыми при производстве расходных медицинских из- делий. При оказании отдельных видов специализированной медицинской помощи стоимость медицинских изделий может составлять более 30% от стоимости всего процесса лечения [35].

Проблемы обеспечения населения расходным медицинским имущест- вом, выступающим также в роли ресурса лечебного учреждения, как при ам- булаторном, так и при стационарном лечении являются одной из наиболее острых проблем здравоохранения [14], поскольку обусловлены возрастанием доли специализированной помощи в лечебно-диагностическом процессе, при одновременном росте цен на изделия медицинского назначения, появлением большого числа расходных материалов с аналогичными функциональными свойствами, но значительно различающихся по стоимости, хроническим не- дофинансированием системы здравоохранения, особенно на приобретение изделий медицинского назначения при одновременном низком уровне дохо- дов населения.

внедрения эффективных моделей организации обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями позволит оказывать населению медицинскую по- мощь необходимого объема и качества [1, 45, 81].

Поскольку одним из важнейших источников средств для приобретения расходного медицинского имущества являются бюджетные ассигнования, то во всех странах мира в этой области наблюдается сочетание механизмов рынка и государственного регулирования. Неправильное планирование рас- ходов на ресурсное обеспечение приводит к перераспределению финансовых потоков. Происходит перерасход средств ЛПУ на медикаменты и расходное медицинское имущество и недоплата по другим статьям расходов [11, 143]. Однако до настоящего времени на явную значимость расходного медицин- ского имущества, его учет, контроль, адекватность назначения, планирование расхода и закупок не обращалось должного внимания. С этим связано отсут- ствие научно обоснованных подходов и необходимого методического обес- печения, позволяющих координировать задачи оказания медицинской помо- щи с ресурсным обеспечением и своевременным использованием изделий медицинского назначения [64].

Самостоятельность финансово-хозяйственной деятельности ЛПУ обес- печивает возможность выбора поставщиков необходимых ресурсов, выбора номенклатуры закупаемых расходных материалов и медицинских изделий, предназначенных для оказания медицинской помощи необходимого объема и качества. Однако это сопряжено с ответственностью медицинской организа- ции за возможно неправильные решения, необходимостью применения точ- ных методов планирования, проведения закупок и расходования ресурсов [35].

В сфере правового регулирования государственных закупок и охраны здоровья существует множество коллизий и пробелов. В результате сложно решается вопрос закупок лекарств, изделий медицинского назначения, де- зинфекционных средств, средств для лабораторной диагностики за счет средств ОМС [48].

Согласно статье 72 Бюджетного Кодекса РФ размещение заказов на по- ставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд производится в соответствии с законодательством Рос- сийской Федерации о размещении заказов для государственных и муници- пальных нужд.

Регулирует отношения, связанные с размещением заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муни- ципальных нужд, Федерального закона РФ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муници- пальных нужд» от 05.04.2013 г. № 44-ФЗ (до введения в действие регулиро- вал Федеральный закон от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"), который применяется в случаях размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд.

При организации и проведении централизованных закупок медицин- ских изделий возникают проблемы, снижающее уровень и качество обеспе- чения ИМН медицинских организаций: срывы поставок единственным про- изводителем или поставщиком; отсутствие предложений к участию в конкур- сах на закупку ИМН [48].

Принятие решения о закупке необходимого учреждению медицинского оборудования и изделий медицинского назначения требует разумного внут- реннего обоснования и заключения договора поставки. Существующая на данный момент система закупок дополнительно требует обязательного про- ведения внешних формальных процедур продолжительностью не менее 2-3 месяцев, включающих подготовку, представление, рассмотрение и сравни- тельный анализ строго формализованной конкурсной и заявочной докумен- тации объемом до нескольких сотен страниц.

что неизбежно приводит к повышению цен, т.к. эта работа может быть опла- чена только покупателем. Решения часто принимаются конкурсными комис- сиями, не знакомыми с работой учреждений здравоохранения и не заинтере- сованными в эффективном использовании закупаемой продукции [86].

Результирующая эффективность построенной таким образом системы конкурсного отбора сомнительна, в то время как недостатки очевидны [83]:

· удаленность принятия решений от пользователя приводит к неопти- мальному выбору продукции, а следовательно, к снижению эффектив- ности использования средств и неоправданному ухудшению качества работы получателей - государственных учреждений здравоохранения;

· выбор продукции по формальным основаниям приводит к многочис- ленным ошибкам с теми же последствиями, т.к. практически невоз- можно удовлетворительно формализовать все требования, предъявляе- мые к медицинской продукции (например, параметры качества);

· требуются большие затраты ограниченных ресурсов здравоохранения на выполнение формальных процедур.

Концептуальным инструментом модернизации общественных отноше- ний в современных условиях стала смена парадигмы государственного управления: от традиционного публичного управления к менеджериализа- ции, или «новому государственному менеджменту». В соответствии с основ- ными принципами «нового государственного менеджмента» в процессах ма- териально-технического оснащения здравоохранения принимают участие предприятия различных форм собственности на условиях продекларирован- ного равного доступа до участия в конкурсах [221].

Согласно идеологии заявленной демократизации государственной сис- темы ответственность за выбор типов, моделей и технических характеристик медицинской техники, лекарственных средств и изделий медицинского на- значения ложится на практикующих врачей, в лучшем случае — отраслевых главных специалистов, в основной массе – заведующих отделениями, руко- водства ЛПУ, порой – рядовых врачей.

В сложившейся системе принятия решений и проведения конкурсных процедур врачи встают перед необходимостью:

· определения конкретной (или нескольких) модели медицинской техни- ки (лекарственного препарата) или базовых требований к продукции, планируемой к закупке;

· обоснования данной потребности с позиций клинической необходимо- сти на соответствующем уровне системы оказания медицинской помо- щи и предполагаемой эффективности использования;

· создания технического задания на продукцию, планируемую к закупке.

Существующая профессиональная квалификация и осведомленность медицинских работников не достаточны для того, чтобы на высоком уровне подготовить технические задания и конкурсную документацию. При недос- таточной профессиональной информированности врачей в ходе предоставле- ния информации представителями медицинского бизнеса в угоду собствен- ным коммерческим целям возникает высокая вероятность намеренного вве- дения заказчика в заблуждение относительно запрашиваемых свойств про- дукции в части полноты предлагаемой спецификации, существующего уров- ня цен, соответствия продукции клинической необходимости и адекватности соответствующему уровню оказания медицинской помощи [212].

Последствия для системы оказания медицинской помощи состоят в за- купке продукции по завышенной цене или более дешевых и менее качест- венных аналогов медицинской техники и лекарственных средств; в невоз- можности удовлетворить экстренные потребности ЛПУ в дорогостоящих ле- карственных средствах, так как регламентированные процедуры приводят к затягиванию сроков поставки продукции и зачастую идут в ущерб здоровью конкретных пациентов [141].

При увеличении степени ответственности врачей за осуществляемые действия в сфере закупок с целью демократизации процедуры выбора и по- вышения ее транспарентности становится очевидна необходимость более широкого внедрения коллективных методов обсуждения и принятия обосно-

ванных решений на основе не рыночных критериев, а медико-социальных факторов: клинической востребованности медицинской продукции, эффек- тивности методов лечения и диагностики, адекватности их соответствующе- му уровню системы оказания медицинской помощи [174].

В.Л. Горбунова, Сквирская Г.П., Николаев А.П., 2010, разработали ор- ганизационно-функциональную модель системы ресурсного обеспечения ме- дицинского учреждения, основанную на сочетании принципов централиза- ции деятельности по размещению заказов и исполнению контрактов с деле- гированием части функций непосредственным получателям товаров, работ, услуг, которая позволяет упорядочить деятельность лечебно- профилактического учреждения по ресурсному обеспечению, оптимизиро- вать соотношение цены и качества закупаемых товаров, работ и услуг. Мо- дель основана на создании базовых структурных подразделений (договорный отдел, отдел закупок и торгов) и взаимодействии их с иными административ- ными подразделениями (бухгалтерией, юридическим отделом и др.), а также с получателями ресурсов, и включает также в себя четкую регламентацию взаимодействия всех участников процесса ресурсного обеспечения, их долж- ностные инструкции и персональную ответственность [44].

Децентрализация экономической деятельности в условиях рынка должна компенсироваться централизацией информационных ресурсов. Такой подход позволяет повысить эффективность не только рыночных механизмов, но и государственного контроля в любой сфере деятельности [54, 72, 94]. Для обеспечения целевого и эффективного использования средств, выделяемых государством на здравоохранение, необходимо, в частности, совершенство- вание конкурсной системы закупки, изделий медицинского назначения и ме- дицинской техники [217]. Главным направлением совершенствования орга- низации здравоохранения становится обеспечение его целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензи- рованию и сертификации [19, 58, 112].

Для обеспечения единого (базового) уровня государственных гарантий в здравоохранении на федеральном уровне должны быть утверждены меди- ко-социальные стандарты, методики расчета нормативов обеспечения учреж- дений здравоохранения материальными, трудовыми и финансовыми ресур- сами. Повышению качества медицинской помощи должно способствовать внедрение стандартов диагностики и лечения пациентов в ЛПУ [128, 191].

В рамках существующей системы государственных закупок ИМН ме- дицинские учреждения определяют потребность в ЛС и ИМН в соответствии с порядком распределения стоимости пролеченных больных по статье «ме- дикаменты», заключают договоры на лекарственное обеспечение ЛС и ИМН, обеспечивают рациональное использование ЛС и ИМН на основе предметно- количественного или персонифицированного учета, отчитываются о получе- нии и использовании ЛС и ИНМ, закупленных за счет средств ОМС [175, 181].

В современных условиях в финансово-хозяйственной деятельности ме- дицинских организаций произошли существенные изменения, используются методы и технологии управления ресурсами, базирующиеся на логистиче- ских подходах. Использование элементов логистического менеджмента в адаптации медицинских учреждений к новым рыночным условиям представ- ляется достаточно эффективным средством. Логистика – есть процесс плани- рования, выполнения и контроля потоков сырья, материалов, готовой про- дукции, связанной с ними информацией, финансами в определенной эконо- мической системе для достижения поставленных перед ней целей с опти- мальными затратами ресурсов [142].

Логистический подход в здравоохранении может быть использован на макро- и микроуровне. Он знаменует переход от управления объектами к управлению процессами. На микроуровне в здравоохранении каждое лечеб- но-профилактическое учреждение может рассматривать как объект матери- ально-технического обеспечения с широкой номенклатурой материальных ресурсов (медикаментов, медицинского оборудования и т. д.) [41].

Логистическая модель организации системы управления учреждением здравоохранения может быть внедрена в медицинских учреждениях различ- ного типа и формы собственности, позволит повысить уровень их адаптации к работе в рыночных условиях и увеличить эффективность производственной деятельности по медицинскому обслуживанию населения [151].

Преимуществом логистических подходов в здравоохранении является возможность влиять на стратегию и тактику работы лечебного учреждения на создание новых конкурентных преимуществ для учреждений на рынке медицинских услуг. Применение логистики ускоряет процесс получения и передачи информации о необходимых ресурсах результате, повышая качест- во оказания медицинской помощи. Логистика координирует деятельность по ресурсообеспечению всего учреждения здравоохранения в целом [41].

Применение наиболее распространенной в мировой практике логисти-

ческой концепции «точно в срок» (just‐intime) для подходов к снабжению из- делий медицинского назначения каждого структурного подразделения ЛПУ

позволяет непрерывно снабжать учреждение здравоохранения расходным медицинским имуществом, способствует быстрой перестройке к потребно- стям учреждения здравоохранения и дает возможность уменьшить страховые запасы расходного медицинского имущества. Сущность системы заключает- ся в том, что все структурные подразделения ЛПУ снабжаются материаль- ными ресурсами только в том количестве и к такому сроку, которые необхо- димы для выполнения медицинских услуг, данного подразделения учрежде- ния. Таким образом, в отличие от традиционного подхода к снабжению структурных подразделений, не имеется общего жесткого графика ресурсно- го обеспечения, а оптимизируется работа в пределах заказа структурного подразделения ЛПУ [119].

Внедрение логистического управления позволит снизить уровень запа- сов изделий медицинского назначения, которые имеют ограниченные сроки хранения и высокую специфичность, в снабжении, распределении и списа- нии, ускорить оборачиваемость вложенного капитала, снизить себестоимость

медицинской услуги, обеспечить улучшение качества оказания медицинских услуг и как следствие удовлетворение потребностей пациентов [51].

С целью оптимизации процесса ресурсообеспечения учреждений здра- воохранения и повышения качества медицинской помощи Правительство РФ создает общероссийскую система мониторинга медицинских изделий. Дан- ная автоматизированная система (АИС ММИ), разработанная ГУН ВНИИИМТ МЗ РФ будет способствовать утверждению принципа стандарти- зации в процессе ресурсообеспечения, что положительно повлияет на меди- цинскую и экономическую эффективность системы охраны здоровья, осо- бенно на уровне региона. Кроме того, данная система учета и контроля фи- нансовых, материально-технических, информационных потоков в системе здравоохранения позволит оптимально сочетать механизмы рынка и государ- ственного регулирования, координировать задачи оказания медицинской по- мощи с ресурсным обеспечением и своевременным обновлением медицин- ских изделий [52, 53].

Задача проведения мониторинга медицинских изделий, используемых в медицинских учреждениях, ставится органами управления здравоохранения и другими заинтересованными организациями в течение нескольких лет. От- сутствие централизованной системы учета спроса и предложения не позволя- ет:

· составить точный прогноз развития медицинской промышленности на краткосрочную и долгосрочную перспективу,

· сбалансировать экспорт и импорт данной продукции,

· оценивать риск от применения медицинских изделий,

· принимать меры к снятию медицинских изделий с производства и изъ- ятию из эксплуатации,

· вести продуманную политику в области закупки расходных материалов и запасных частей,

· осуществлять метрологическое обеспечение системы здравоохранения, организовывать службы сервиса, ремонта и поверки.

В настоящее время 17 регионов России проводят работу по внедрению автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий, среди них наиболее активно г.С-Петербург, Красноярский край, Пермская, Липецкая и Рязанская области, Республика Татарстан, Республика Коми и ряд других [59]. Накопленный за время ее внедрения опыт, позволяет утверждать, что информация, собранная в АИС ММИ, может стать основой для точного и всестороннего анализа состояния материально-технической ба- зы здравоохранения. Мониторинг ИМН в результате повсеместного внедре- ния данной системы будет проводится на федеральном уровне, уровне субъ- ектов РФ и уровне ЛПУ. Данная система позволяет оптимизировать проце- дуры учета, контроля, анализа состояния, использования и уровня оснащения ЛПУ ИМН, эти данные позволят провести расчет необходимых для его функционирования ИМН и заранее планировать данную статью расходов. При этом с целью предотвращения перерасхода ресурсов целесообразной представляется разработка единых норм оснащения ЛПУ изделиями меди- цинского назначения [83].

Внедрение системы дало возможность региональным органам управле- ния здравоохранением:

· проследить тенденцию изменения состояния парка медицинских изде- лий,

· оценить стоимость переоснащения учреждений здравоохранения ре- гионов,

· решить задачи территориальных базовых организаций метрологиче- ской службы здравоохранения, а также задачи метрологических служб учреждений здравоохранения [156].

Дальнейшее развитие технологии обработки и анализа информации ав- томатизированной системы позволит иметь объективную картину состояния материально-технической базы здравоохранения и определить объемы пла-

нового бюджетного финансирования, выделяемого на закупку медицинских изделий [76].

***

В ходе реформирования здравоохранения с 90-х годов ХХ столетия существенно изменяется система управления в отрасли и формируется рынок ресурсов, необходимых для медицинского производства – лекарственных средств, медицинской техники и расходного медицинского имущества. Про- цесс децентрализации в здравоохранении привел к исчезновению комплекс- ного подхода к управлению процессом ресурсного обеспечения медицинских организаций и повысил их самостоятельность и ответственность. Отсутствие на сегодняшний день единых подходов к планированию и нормированию ис- пользования медицинских изделий, эффективно действующего механизма ресурсного обеспечения медицинской организации приводит к увеличению затрат на оказание медицинской помощи и часто не позволяет адекватно ре- шать задачи организации медицинского обслуживания населения.

На сегодняшний день создана система регулирования закупок товара для государственных и муниципальных нужд, позволяющая медицинским организациям обеспечить эффективность и прозрачность использования фи- нансовых средств. Однако отсутствуют инструменты, позволяющие на уров- не медицинской организации решать вопросы формирования реальной по- требности в медицинских изделиях, учета и контроля за использованием от- дельных ресурсов, что делает проблемы оптимизации ресурсного обеспече- ния медицинскими изделиями деятельности медицинской организации край- не актуальными.