Исторический анализ подходов к ресурсному обеспечению здравоохранения.

Здравоохранение, как и любая отрасль не может существовать без не- обходимых ресурсов. Однако проблема ресурсного обеспечения здравоохра- нения имеет целый ряд особенностей, связанных как со спецификой отрасли, так и движением ресурсных потоков в здравоохранении [205].

В условиях реформирования здравоохранения планированию развития деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) отводится осо- бая роль. Объемы ресурсного обеспечения деятельности ЛПУ не соответст- вуют возрастающему значению здравоохранения как формы социальной за- щиты населения в условиях рыночных отношений [21, 28, 56, 114]. Наличие комплекса ресурсов – медицинского оборудования, медикаментов, медицин- ских изделий (МИ) и др., определяет объем и структуру оказываемой ЛПУ медицинской помощи, вопросы оптимизации которой становятся наиболее существенными для здравоохранения [35, 80].

Оптимизация ресурсного обеспечения здравоохранения возможна только на основе научного анализа всех элементов, включенных в данный процесс. Решение этой проблемы непосредственно связано с повышением качества медицинской помощи и в целом определяет эффективность системы здравоохранения [98, 123, 182].

Анализ современного процесса обеспечения медицинской организации МИ невозможен вне исторического развития принципов ресурсного обеспе- чения системы здравоохранения. Сущность происходящих трансформацион- ных процессов в системе здравоохранения наиболее полно может быть рас- крыта только в контексте смены исторических подходов к ресурсному обес- печению здравоохранения [65, 197].

Советская система здравоохранения в своем функционировании опира- лась на следующие принципы: государственное управление и собственность, бесплатное медицинское обслуживание всех граждан, связь науки и практи- ки, акцент на развитие профилактической медицины [103].

В основе стратегии ресурсного обеспечения в рамках данной системы лежал принцип планирования.

В условиях жесткой централизации и планирования, финансирования здравоохранения по остаточному принципу, отсутствовала объективная не- обходимость оценки экономической эффективности затрат на ресурсное обеспечение здравоохранения в целом и на обеспечение изделиями медицин- ского назначения (ИМН) в частности. Вследствие этого не было потребности, а скорее возможности четкой дифференциации групп медицинских изделий, количественного нормирования обеспечения лечебно-диагностического про- цесса ИМН, контроля над данным потоком ресурсов. Данная ситуация поро- ждала колоссальный дефицит ИМН, а также неэффективные формы преодо- ления данного дефицита, например, многоразовое использование ИМН [57, 152].

Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в условиях ко- мандно-административной системы ее основополагающие черты [104]. Во- первых, иерархическая многоуровневая подчиненность; во-вторых, опреде- ление на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ и путей их достижения; в-третьих, текущая координация и текущий контроль деятель- ности нижестоящих звеньев; в-четвертых, доведение до ЛПУ обязательных к

исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязы- валась система оценки и стимулирования [75, 166].

Процесс обеспечения ЛПУ ИМН был включен в общий поток матери- ально-технического оснащения и характеризовался жесткой регламентацией расходов по нормативам, привязанным к показателям, косвенным образом определявших реальный объем работы учреждений здравоохранения (коли- чество жителей, количество коек), а также административными методами ре- гулирования, с помощью которых при отсутствии материальных стимулов к улучшению количественных и качественных показателей можно было под- держивать трудовую и финансовую дисциплину, уровень оказания медицин- ской помощи [67, 96, 204].

Требовались изменения, в результате которых был бы преодолен за- тратный метод планирования и финансирования, произошло бы расширение самостоятельности организаций здравоохранения в использовании бюджет- ных ресурсов и привлечении дополнительных внебюджетных средств за счет хозрасчетной деятельности. Необходимо было изменение структуры здраво- охранения в сторону ее большей гибкости и децентрализации функций, пере- ход от выделения средств по смете расходов к финансированию по долго- временным нормативам, комплексно отражающим деятельность медицин- ской организации [12, 66, 159, 171].

Нормативы должны были служить основой для определения финансо- вых потребностей учреждений здравоохранения, возмещения материальных затрат, в том числе на проведение лечебно-диагностических мероприятий, формирование средств на оплату труда, создание необходимой материально- технической базы [87, 92, 98].

В целях повышения качества медицинской помощи (КМП) и укрепле- ния материально-технической базы ЛПУ Совет Министров СССР постанов- лением от 6 августа 1987 г. №905 установил повысить с 1 января 1988 г. рас- четные нормы расходов на питание больных и на приобретение медикамен- тов, перевязочных средств и мягкого инвентаря в учреждениях здравоохра-

нения. Приказом от 3 сентября 1987 года №1001 «О первоочередных мерах по улучшению здравоохранения в стране в 1988-1990 годах» Министерство здравоохранения СССР довело до ЛПУ расчетные нормы расходов на приоб- ретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах и амбулаторно- поликлинических учреждениях (отделениях) на одного больного в день, ут- вержденные Постановлением Совета Министров СССР от 6 августа 1987 го- да №905. Нормы расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств устанавливались дифференцированно для отдельных медицинских учреждений и подразделений (например, норма расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств на одного больного в день для прочих амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), за исключени- ем стоматологических составляла 0,11 руб., для дневных стационаров – 0,65 руб., а для отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии – 5,0 руб.

Приказ Министерства здравоохранения СССР от 5 июля 1988 года

№528 «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально-технической базы здравоохранения» приводит рас- четные нормы расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно- поликлинических учреждениях (подразделениях) на одного больного в день, утвержденные Постановлением Центрального Комитета КПСС и Совета Ми- нистров СССР от 20 июня 1988 г. №764 «О мерах по дальнейшему улучше- нию охраны здоровья населения и укреплению материально-технической ба- зы здравоохранения». Нормы расходов на приобретение медикаментов и пе- ревязочных средств для отдельных медицинских учреждений и подразделе- ний были повышены (например, норма расходов на приобретение медика- ментов и перевязочных средств на одного больного в день для амбулаторно- поликлинических учреждений (подразделений) составила 0,20 руб., для дневных стационаров – 2,00 руб., а для отделений (палат) реанимации и ин- тенсивной терапии – 7,00 руб.

Вместе с тем реальные объемы финансовых ресурсов не покрывали в полном объеме затрат за счет бюджетных средств, заложенных в нормативы. В связи с этим учреждениям здравоохранения предоставлялась возможность привлечения внебюджетных ресурсов таких как: средства, поступающие по договорам с предприятиями и организациями об оказании их работникам до- полнительной медицинской помощи; средства от реализации платных меди- цинских услуг населению; добровольные взносы благотворительных органи- заций [102, 116].

В конце прошлого столетия в отечественном здравоохранении проис- ходят значимые изменения, которые вызвали пересмотр модели взаимоотно- шения государства и населения в области здравоохранения, изменили подхо- ды к управлению ЛПУ и, как следствие, их ресурсным обеспечением. Изме- нения в государственном устройстве, выразившиеся во все большем разба- лансировании экономической и социальной сфер общества привели к тому, что медицинские учреждения были вынуждены видоизменяться и корректи- ровать свои функции [60, 106, 127, 134].

После вступления в силу Закона РФ «О медицинском страховании гра- ждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 года и ряда иных нормативных актов произошел переход от государственной системы здравоохранения к системе, основанной на обязательном медицинском страховании (ОМС) [195, 198].

В условия системы, основанной на ОМС, предполагалось расширение хозяйственной самостоятельности медицинских организаций в части реше- ние многих вопросов, в том числе по ресурсному обеспечению. При этом, доля расходов, направляемых на приобретение ИМН, регламентировалась структурой тарифа на предоставление медицинской помощи в медицинской организации соответствующего типа и профиля [46]. В соответствие с «Вре- менным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан» (Утвержден Фе- деральным фондом ОМС 19.08.1993 года, согласован с Министерством здра-

воохранения и Министерством финансов Российской Федерации) и «Мето- дическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты меди- цинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граж- дан в Российской Федерации» (утверждены Федеральным фондом ОМС 18.10.1993 года) в структуре тарифа устанавливаются минимально допусти- мые доли расходов на медикаменты в общей структуре затрат учреждения [157].

Однако, несмотря на расширение источников финансирования, рост доли расходов на приобретение ИМН вследствие непрерывного повышения их стоимости не обеспечивается должное обеспечения лечебно- диагностического процесса расходными медицинскими материалами [9, 177].

Так, например, в тарифах ОМС на 1 койко-день на лекарственные сред- ства и медицинские изделия предусмотрено расходовать 50,0-90,0 рублей в зависимости от профиля отделения. В пересчете на случай госпитализации это составит 550-1000 рублей. Этот норматив не отражал фактических расхо- дов на данные цели, поэтому медицинские организации вынуждены покры- вать данные расходы из средств ОМС за счет сокращения других статей, уве- личивать долю расходов на медикаменты и расходное медицинское имуще- ство за счет средств от предпринимательской деятельности, либо просить больных приобретать медикаменты и медицинские изделия за счет собствен- ных средств [130].

Фактический расход медикаментов и медицинских изделий значитель- но превышает нормативы расхода указанных ресурсов. Так, фактический расход медикаментов в Городской клинической больнице №21 г. Тольятти на 1 койко-день в пять раз превысил норматив, предусмотренный утвержден- ными тарифами ОМС, и составил: в 1999 г. - 63,8 рублей; в 2000 г. - 81,5 руб- лей; в 2001 г. - 89,9 рублей; в 2002 г. - 163,4 рубля; в 2003 г. - 218 рублей; в 2004 г. - 243 рубля. Таким образом, с 1999 г. по сравнению с 2004 г. в 3,8 раза увеличились расходы на медикаменты и медицинские изделия в стационаре [35].

При анализе структуры себестоимости в разрезе статей расходов выяв- лено, что наибольшая доля приходится на медикаменты. Самым затратным этапом лечения в хирургическом отделении стационара является послеопе- рационный период, сумма расходов которого в общем объеме превышает 35% [164].

Бюджеты здравоохранения почти во всех развивающихся странах включают статью расхода на лекарственные средства, но очень редко в них есть статья расходов на ИМН, которые часто остаются незапланированными, не предусмотренными бюджетными расходами [162]. При этом бесспорными остаются факты того, что, например, дополнительные экономические затра- ты стационара, связанные с лечением 4-5 случаев внутрибольничных инфек- ций средней тяжести, сравнимы со всем годовым бюджетом, выделяемым на средства для гигиены рук (в том числе, перчатки), используемые во всем ЛПУ [133].

Модель реструктуризации отрасли здравоохранения России на основе структурных реформ (сокращение числа коек, числа врачей), реализуемая в 90-х годах не принесла реального улучшения дел, в связи с чем необходим переход на управление, основанное на активном использовании современных медицинских и организационных технологий, которые должны стать основой формирования оптимальной структурно-функциональной модели системы здравоохранения [39, 55, 129, 194].

Одним из оптимальных инструментов повышения эффективности системы здравоохранения является сочетание применения современных ме- дицинских технологий (методов диагностики и лечения, новейших лекарственных средств, специализированных медицинских расходных материалов), качественное улучшение информационной обеспеченности отрасли и использование компьютерных технологий в организации управления здравоохранением [47, 61, 185].

Фармако-экономический анализ в ряде регионов России, а также в не- которых госпиталях США, показал, что расходы ЛПУ на медицинские изде- лия составляют от 23 до 40% совокупных расходов [20, 132, 178, 218].

Зарубежные исследования показывают, что затраты на медицинскую помощь низкого качества всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь, потому что первая дает до 30-50% брака, на устранение которого требуются значительные дополнительные расходы. Но доступные ресурсы для здравоохранения всегда будут оставаться ограниченными. Это примени- мо ко всем уровням системы здравоохранения: федеральному, регионально- му и муниципальному, а также и ко всем странам [3, 79, 210, 222].

Несмотря на то, что такие страны как США и Канада тратят огромные суммы на медицинскую помощь, быстрые темпы прогресса в медицине, не- обходимость внедрения новых технологий оказания медицинской помощи и старение населения, приводят к тому, что стоимость оказания возможных ус- луг превышает уровень доступных ресурсов. В этих условиях процесс ресур- сосбережения становится неизбежным, а важнейшей задачей экономистов и управленцев в системе здравоохранения становится рациональное использо- вание доступных ресурсов [34, 85, 224].

С другой стороны, опыт стран с преимущественно государственной системой здравоохранения, например, Великобритании, выявляет негативные стороны процесса ресурсного обеспечения, когда средства передаются фи- нансирующим органам (государственным страховщикам), которым принад- лежат медицинские учреждения. Отсюда следует жесткое государственное планирование, которое полностью вытесняет рыночные отношения из госу- дарственной системы медицинского страхования. Финансирующая сторона выплачивает заработную плату врачам, а остальные расходы финансирует по статьям заранее запланированной сметы доходов и расходов медицинских организаций. Для пациента лечение полностью бесплатное, что создает сти- мулы для гиперпотребления медицинской помощи. В то же время врачи не

имеют стимула ни к повышению качества медицинской помощи, ни к эффек- тивному использованию ресурсов [78, 118, 122].

В условиях рыночной экономики существенное значение приобретают индикаторы, отражающие экономическую эффективность оказываемой ме- дицинской помощи [90, 192]. Для ее оценки предложен анализ эффективно- сти затрат [211]. Как отмечают Ж.Е. Быкова, Е.Л. Потемкин, 2000, показате- лями экономической эффективности лечебно-диагностического процесса и адекватности использования ресурсов являются стоимость лечения 1 пациен- та, количество исследований на 1 больного, среднее количество лекарствен- ных препаратов и изделий медицинского назначения на 1 больного и т.п. в сопоставлении с достигнутыми результатами [24]. Поэтому необходимо об- ратиться к вопросу количественного обеспечения ЛПУ ИМН.